Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 106 из 137

Биохимическая диагностика поражения поджелудочной железы

Исследование уровня α-амилазы в сыворотке крови и мочи, как тест поражения поджелудочной железы, сохраняет свое диагностическое значение и свидетельствует о феномене выхода ферментов поджелудочной железы в кровь, который развивается при по­вреждении ее клеток. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков поджелудочной железы. Кроме того, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. Повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче чаше связано с деструкцией паренхимы органа, а также с по­вышением внутрипротокового давления, и характерно для гипферментемических панкреатитов.

Наиболее распространенным диагностическим тестом является изуче­ние уровня амилазы в крови (моче). Это исследование является историче­ски первым биохимическим способом диагностики панкреатитов. В 1908 г. Вольгемут впервые разработал метод определения активности амилазы в биологи­ческих жидкостях. С тех пор предложено более 200 методических приемов.

Существуют противоречивые сведения о стабильности α-амилазы. Наря­ду с утверждением о том, что активность фермента стабильна при комнат­ной температуре в течение недели, имеются данные о снижение этой ак­тивности уже через несколько часов. Перечисленное объясняет низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность определения ами­лазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови на­чинает повышаться через 2-12 часов от начала заболевания и достигает максимума через 20-30 часов, нормализуясь через 2-4 суток, при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться. По данным других авторов, активность амилазы в моче возрастает через 6-10 часов после подъема активности в крови и возвращается к норме через 3 суток после подъема.

Кроме того, длительность гиперамилаземии зависит от вида поражения поджелудочной железы, так при кистозном панкреатите отмечается высокая длительная, почти постоянная гиперамилаземия.

Следует помнить, что в период обострения хронического панкреатита ак­тивность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормаль­ных величин, так как у таких больных подъем активности фермента проис­ходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы поджелудочной железы. При тяжелом, прогрессирующем течении острого панкреатита, или обострения хронического панкреатита активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин.

Считается, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому дает возможность выявлять даже небольшой подъем показателя. Кроме того, вследствие различий в экс­креции почками доля панкреатической изоамилазы в моче значительно больше чем в крови. Обострение хронического панкреатита сопровождается специфическим по­вреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т.е. гиперами-лазурия является результатом и гиперамилаземии, подавления канальцевой реабсорбции. При почечной недостаточности может наблюдаться повышение уровня амилазы в крови при нормальном ее содержании в моче. На этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина, определение амилазокреатининового коэффициента. Для проведения данного теста собирают суточную мочу. Рассчет коэффициента проводят по формуле: Мочевая амилаза/сывороточная амилаза Х сывороточный креатинин/Мочевой креатинин Х 100. При обострении процесса в поджелудочной железе наблюдается увеличение активности амилазы мочи, а выделение креатинина не меняется. Патогномоничным для обострения считается увеличение коэффициента более 5,5%.

Более чувствительным, чем амилазуричсский тест, является вычисление дебитов уроамилазы. когда исследуется моча, за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чув­ствительность этих дебитов при хроническом панкреатите составляет 49-73%.

Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в кро­ви и моче предпочтительнее проводить их изучение в первые сутки пре­бывания больных хроническим панкреатитом в стационаре, затем не менее двух раз после инстру­ментальных исследовании, а также в момент усиления болей в животе. При этом чувствительность теста повышаемся от 40 до 75-85%.

Оценка результатов исследования амилазы в крови и моче затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкос­тях от внепанкреатических причин: при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, заворо­те кишок, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, внематочной беременнос­ти, остром аппендиците, раке легких, диабетическом ацидозе, феохромоцитоме, после операций по поводу пороков сердца, после резекции пече­ни, употребления препаратов опия, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов, причем других признаков панкреа­тита в последних случаях не выявлено.

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз.

Иногда при нормальных величинах амилаземии и амилазурии и наличии характерного болевого синдрома и прочих признаков поражения поджелудочной железы проводят нагрузочную пробу – исследование активности амилазы сыворотки крови и мочи в течение 2 дней после раздражения железы (эндоскопическое исследование).

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу (Р-амилазу). У здоровых людей она составляет 40% от общей сывороточной амила­зы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой (S-амилаза), в моче, соответственно 34 и 66%. При хроническом панкреатите это соот­ношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% об­шей амилазы крови. Однако при снижении экзокринной функции поджелудочной железы активность Р-амилазы в сыворотке может оказаться пониженной.

Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным со­держанием обшей амилазы. Таким образом, повышение показателя указывает на обостре­ние хронического панкреатита, а снижение - на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд обострений процесса в поджелудочной железе.

Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками поджелудочной железы, то есть является панкреатоспецифичным. Однако на практике достоверность исследований оказывается ниже из-за связыва­ния активного трипсина ингибиторами.

Наиболее достоверным методом определения уровня трипсинемии считают радиоиммунологический. При обострении хронического панкреатита уровень иммунореактивного трипсина в крови увеличивается в 20-70 раз.

Прямым методом количественной оценки панкреатических ферментов является измерение уровня трипсина и химотрипсина в кале. Данный метод используется как скрининг-тест при поражении поджелудочной железы. Нижний уровень нормальных показателей концентрации химотрипсина и трипсина в кале у здоровых лиц, соответственно - 74 мкг/г и 20 мкг/г.

В последние годы определенное значение в диагностике панкреатитов придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы. Это связано с тем, что фосфолипаза А2 играет большую роль в патоге­незе панкреатитов. Фермент имеет тропность к липидам клеточных мембран, вызывает их повреждение. Поэтому, повышение содержания в крови фосфоли­пазы считают идеальным маркером деструктивных, некротических процессов (острый панкреатит).

Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радиоиммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни про­фермента и активного энзима. При обострении хронического панкреатита соотношение между ними резко изменяется в сторону активной фосфолипазы. Определение содержания фосфолипаза А2 типа 1 крови является чувствительным тес­том и в отношении гипоферментных панкреатитов. Причем степень сни­жения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста.

Высокой диагностической цен­ностью отличается изучение активности в крови и другого липолитического фермента - холестеролэстеразы, которая является панкреатоспецифичной.

Важное значение в аутолизе ткани поджелудочной железы придают эластазе 1. Активность этого фермента в крови повышает­ся при хроническом панкреатите раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым "поздним" чувстви­тельным тестом диагностики обострений хронического панкреатита - через 8-10 дней после ата­ки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% боль­ных, уровень липазы - у 85%, иммунореактивного трипсина - у 58%, пан­креатической изоамилазы у 43%, а обшей α-амилазы - у 23% больных.