Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Определение функционального состояния печениФизиологическая роль печени очень многообразна и сложна. Печень участвует во всех важнейших биохимических процессах, связанных с межуточным обменом в организме. Роль печени в обмене желчных пигментов и желчных кислот состоит в выработке и выделении их через желчные пути в кишечник. Участие печени в белковом обмене состоит в синтезе белков плазмы и расщеплении белков - дезаминировании и синтезе мочевины. Углеводный обмен в печени осуществляется путем образования глюкозы из моносахаридов, синтеза, накопления и расщепления гликогена. Печень участвует в регуляции уровня сахара крови. Печень является главным органом, регулирующим синтез, эстерификацию, разложение и выделение холестерина; осуществляет синтез фосфолипидов и нейтрального жира. Желчь, выделяемая печенью, способствует всасыванию жира в кишечнике. Печень участвует в свертывании крови, в ней синтезируются многие необходимые для этого факторы (протромбин, фибриноген и др.). Велика барьерная функция печени - способность задерживать некоторые токсические вещества и переводить их в безвредные для организма соединения. Печень активно участвует в минеральном и водном обмене. Многообразием функций печени объясняется существование большого количества функциональных проб. В связи с тем, что каждая из этих проб дает представление только об одной какой-нибудь стороне функциональной деятельности печени, для более полного изучения функции печени необходимо использовать несколько функциональных проб. В табл. 5. 9 приведены нормативы основных биохимических показателей крови, отражающих функции печени. Таблица 5.9. Некоторые нормативные величины биохимических показателей крови
Оценка пигментной функции печениОбразование билирубина: превращение гемоглобина в билирубин происходит в ретикулоэндотелиальной системе (в том числе в купферовских клетках печени, в селезенке, костном мозге). За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Выделение клетками РЭС в кровь непрямого свободного билирубина связано с альбуминами крови. В норме в сыворотке крови содержится 3,5 - 18,8 мкмоль/л общего билирубина, прямого билирубина - 0,86 - 4,3 мкмоль /л. Повышенное образование билирубина, превышающее способность печени к его выведению, лежит в основе надпеченочной желтухи. Причинами ее являются:
В крови повышается непрямой билирубин. Реакция на уробилиноген в моче и на стеркобилин в кале резко положительная. В общем анализе крови: ретикулоцитоз и анемия. Возможно образование пигментных конкрементов в желчевыводящих путях. В обмене билирубина печень выполняет три важные функции:
Печеночная (паренхиматозная) желтуха может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина. Перенос билирубина в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Осуществление этого процесса обеспечивают ферментные системы. На фоне применения некоторых медикаментов (в том числе антигельминтных средств) повреждается ферментная система захвата билирубина. Доказательством этиологической роли медикаментов в происхождении данного вида желтухи является ее исчезновение после прекращения лечения. В гепатоцитах билирубин связывается с глюкуроновой кислотой (по принципу конъюгации). Эта реакция катализируется УДФ — глюкоронилтрансферазой. Нарушение связывания обусловлено недостаточностью этого фермента, которая может быть:
Врожденная недостаточность глюкоронилтрансферазы генетически обусловлена и проявляется при инфекционных заболеваниях, физических и умственных перегрузках и пр. В крови нарастает непрямой билирубин. Экскреция прямого билирубина в желчь происходит на фоне гормональной стимуляции, а также по градиенту концентрации. Вещества, конкурирующие с билирубином за путь выделения в желчь, могут вызвать желтуху: анаболические гормоны с С17-замещенным радикалом; рентгеноконтрастные препараты для холецистографии, бромсульфалеин и др. Ингибирование процесса выведения билирубина может носить врожденный характер: синдром Дабина-Джонсона, Ротора. В крови повышается прямой билирубин. При паренхиматозной желтухе в моче появляется прямой билирубин. Реакция на стеркобилин и уробилиноген остается положительной. Причинами механической желтухи являются препятствия для оттока желчи по внепеченочным желчным путям: опухолевые образования желчных протоков, конкременты; опухоли фатерова соска; увеличение головки поджелудочной железы (псевдотуморозный панкреатит, рак, отек) и пр. В крови - билирубинемия с возрастанием прямой фракции (в норме - не более 30% от общего билирубина), реакция на уробилиноген отрицательная. В кале - стеркобилин отсутствует. В плазме крови - высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот, холестерина. Под влиянием ферментов бактериальной флоры кишечника билирубин превращается в уробилиноген, а в толстой кишке - в стеркобилиноген. Часть уробилиногена всасывается в тонкой кишке, попадает в портальный кровоток и поступает в печень. Печень переводит уробилиноген в уробилин и секретирует его в желчь. Небольшие количества стеркобилиногена всасываются в толстой кишке и через вены геммороидального сплетения, обходя печень, попадают в общую систему циркуляции, а оттуда — в мочу (уробилин). При печеночной недостаточности печень не может принять все количество уробилиногена, поэтому он попадает в общий кровоток и в мочу. Таким образом, в моче оказываются и уробилиноген, и стеркобилиноген. Оба соединения на воздухе быстро окисляются и переходят в продукты, обозначаемые общим термином “уробилин”. Появление в моче прямого билирубина при подпеченочной желтухе связано с низким молекулярным весом последнего и с хорошей растворимостью его в воде. Отрицательные реакции на уробилин в моче и на стеркобилин в кале (ахоличный кал) обусловлены отсутствием желчи в кишечнике при механической желтухе. Билирубиновый тест. Применяется для дифференцирования нарушения транспорта билирубина через гепатоцит и для выявления легких паренхиматозных поражений, компенсированных хроническим заболеванием. Внутривенно вводится билирубин в дозе 1 мг/кг. Он обнаруживается в крови в течение не более чем 4 часов. В течение этого времени весь введенный билирубин конъюгируется здоровой печенью. Преднизолоновый тест: в течение 5 дней дают преднизолон по схеме. Сывороточный билирубин определяют до и после назначения преднизолона. Проба используется для дифференцирования внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. При внутрипеченочном холестазе (вирусный гепатит, холангит, цирроз печени, активная фаза) уровень билирубина снижается до 50% от исходного уровня (за счет уменьшения отека гепатоцитов). При внепеченочном холестазе уровень билирубина снижается незначительно или не изменяется. Оценка белковообразовательной функции печениПечень участвует в расщеплении и синтезе белков: в ней вырабатываются альбумины, являющиеся составной частью сыворотки крови, в клетках РЭС печени синтезируются альфа-1-, альфа-2-, бета- и гамма-глобулины; вырабатываются белки, участвующие в процессах свертывания крови - протромбин, фибриноген, гепарин. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины). Нормальное количество общего белка крови (взрослые) 66-87 г/л. Нарушение белковообразовательной функции печени сказывается не столько на общем количестве белка, сколько на соотношении их фракций, изменение которого - диспротеинемия - наблюдается при большинстве поражений печени. Снижение уровня альбумина можно наблюдать у больных с тяжелой формой гепатита, при длительной механической желтухе, у больных циррозом печени. Повышение уровня альфа-2-глобулинов наблюдается при остром вирусном гепатите в начальной фазе, при обострении хронического гепатита, первичном билиарном циррозе, механической желтухе. Повышение бета-глобулинов отмечается при остром вирусном гепатите в поздний период заболевания, первичном билиарном циррозе, механической желтухе. Повышение гамма-фракции глобулинов характерно для активного цирроза, хронического активного гепатита. Осадочные пробы.
В печени происходит синтез белков, принимающих участие в свертывании крови (протромбина и фибриногена). Снижение протромбинового индекса можно наблюдать у больных острым гепатитом, холангитом, острой дистрофией печени, циррозом, механической желтухой, что свидетельствует о поражении гепатоцитов. Снижение фибриногена наблюдается при острой дистрофии печени, прогрессирующем циррозе, метастазировании опухоли в печени. Повышение фибриногена имеет место при остром гепатите на высоте заболевания. Оценка значения печени в жировом обменеПечень играет важную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов, холестерина, в эстерификации и выделении холестерина, в поддержании постоянства его уровня в крови. В сыворотке здорового человека содержится 3,0—6,2 ммоль/л холестерина (желательные пределы). Содержание холестерина, фосфолипидов сыворотки крови изменяется при различных поражениях печени. Повышение уровня холестерина в крови наблюдается при затруднении оттока желчи: механической желтухе. Низкие показатели холестерина характерны для поражения паренхимы печени: тяжелая форма острых и хронических гепатитов и циррозов вследствие печеночной недостаточности. Уровень фосфолипидов в крови повышается при механической желтухе, билиарном циррозе печени, снижение — при остром гепатите, портальном циррозе печени, жировой дистрофии печени. Участие печени в углеводном обменеВ клетках печени происходит синтез гликогена, его депонирование, гликогенолиз. Помимо печени уровень сахара в крови поддерживается деятельностью поджелудочной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы. Поэтому содержание сахара в крови меняется натощак только при крайне тяжелом поражении печени. Функциональные пробы, применяемые для выявления недостаточности углеводной функции печени: Проба с нагрузкой галактозой по Бауэру. Ценность данной пробы связана с тем, что галактоза не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени, и на содержание ее в крови не влияет инсулин. Натощак больной принимает внутрь 40 г галактозы в 250 мл воды, затем каждый час в течение 6 часов собирает мочу, седьмую порцию — на оставшуюся часть суток. У человека с нормально функционирующей печенью мочой при проведении пробы выделяется не более 3 г галактозы. Выделение более 3 г наблюдается в тех случаях, когда печень не способна ее утилизировать, что наблюдается у больных гепатитами (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный) и циррозом, септицемией, желтухой при брюшном тифе, при отравлении хлороформом, мышьяком, фосфором, при туберкулезном поражении печени, при тиреотоксикозе. Адреналиновая проба определяет функцию гликогенолиза. Проба основана на том, что адреналин вызывает переход гликогена печени в глюкозу и увеличение поступления в кровь. Натощак определяется сахар крови. Затем п/к вводится 1 мл 0,1% адреналина. Через 15, 30, 60, 90 мин после этого определяется сахар крови. У здорового человека максимальное повышение сахара крови наблюдается через 15 мин после введения адреналина, причем сахар повышается не менее чем в 1,5 раза в сравнении с исходным уровнем. При поражении печени увеличение сахара в первые 15 мин не столь значительно, а у больных циррозом вообще может отсутствовать. Проба с глюкагоном аналогична пробе с адреналином. Методика идентична. Глюкагон вводится в/в в дозе 1 мл. Глюкагоновая проба является более физиологичной, лишена побочного действия, свойственного адреналину. Исследование ферментов сыворотки крови в диагностике различных заболеваний печениПеченочные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и к уменьшению выработки других. Изменение активности ферментов в сыворотке крови используется с диагностической целью. Исследование аспарагиновой и аланиновой трансаминаз крови: AсАТ, АлАТ. В сыворотке здорового человека AсАТ - до 40 усл. ед, АлАТ - до 40 усл.ед. Повышение трансаминаз наблюдается у больных острым гепатитом, при обострении хронического вирусного гепатита и цирроза, особенно АлАТ. При алкогольном поражении печени (острый алкогольный гепатит, алкогольная болезнь печени) может наблюдаться преобладание аспарагиновой трансаминазы. Повышение трансаминаз наблюдается в безжелтушный период острого гепатита, что имеет значение в ранней диагностике болезни Боткина. Повышение активности трансаминаз является неспецифическим признаком, т. к. оно наблюдается при повреждениях миокарда, почек, поджелудочной железы, что необходимо учитывать при анализе биохимических показателей крови. При поражении печени преимущественно повышается АлАТ, тогда как при поражении миокарда - AсАТ. Для выявления острого гепатита в дополнение к абсолютным значениям активности аминотрансфераз предложен коэффициент де Ритиса (отношение AсАТ к АлАТ). При заболеваниях печени коэффициент ниже 1. Снижение коэффициента также может наблюдаться у больных с острым холестазом. ЛДГ (лактатдегидрогеназа). Анализируя биохимический анализ крови, следует помнить, что с помощью электрофореза выделяется 5 фракций ЛДГ. В печени содержится пятая фракция фермента, в связи с этим при заболеваниях печени (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроза) повышается именно 5 фракция ЛДГ (в норме 8 - 18 % от других фракций), 0,8-4,0 мкмоль/(ч*л). Альдолаза сыворотки крови. В норме активность ее 1,47- 7,82 МЕ/л. или 0,09 - 0,57 ммоль/ч.л. Повышение ее отмечается при остром гепатите (в преджелтушный период) и при обострении хронического гепатита. По изменению альдолазы сыворотки крови возможна дифференцировка паренхиматозной и механической желтухи (при паренхиматозной желтухе активность альдолазы повышается, при механической - альдолаза в норме). Щелочная фосфатаза (ЩФ). Фермент образуется преимущественно вне печени, но выделяется этим органом. Повышение ЩФ характерно у больных с механической желтухой (особенно на почве злокачественной опухоли), внутрипеченочным холестазом, первичным билиарным циррозом (64 - 306 ед ). Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ) относится к индикаторным ферментам. Она локализована в митохондриях клеток, и ее наибольшая активность определяется в ткани печени. У здоровых людей активность фермента в сыворотке отсутствует или определяется в следовых количествах (0-0,9 мкмоль/(ч*л). Так как ГлДГ локализована в митохондриях печеночных клеток, повышение ее наблюдается чаще при некрозах. Повышение ГлДГ характерно для больных острым вирусным гепатитом, в период обострения хронического гепатита и при активном циррозе, особенно при тяжелом повреждении печеночных клеток, а также при метастатическом поражении печени и у больных с механической желтухой. Холинэстераза относится к секреторным ферментам. Активность холинэстеразы падает в начальных стадиях острого гепатита, а у больных с тяжелой формой — на протяжении всего желтушного периода, поэтому исследование активности данного фермента имеет значение для прогноза заболевания. При хронических заболеваниях печени снижение активности холинэстеразы указывает на печеночно-клеточную недостаточность, т. е. на тяжесть процесса. Активность фермента снижается при первичном раке, эхинококкозе, когда поражаются большие участки печеночной ткани. Поэтому судить о процессе, происходящем в печени, только по одному ферменту сложно, необходимо учитывать весь ферментативный спектр. Лейцинаминопептидаза — ЛАП — это протеолитический фермент, гидролизирует аминокислоты, быстрее всего реагируя с лейцином, имеется во всех тканях, но наиболее высокая активность отмечается в печени, где он локализуется в желчном эпителии. Является ферментом холестаза. Основным его преимуществом является специфичность. Повышение активности ЛАП более 450 ед. свойственно внепеченочной обструкции, но иногда встречается и при желтухе внутрипеченочного происхождения. Гамма-глютамилтранспептидаза (γГТП) катализирует приход глютамилгруппы от гаммаглютамилпептидов к альфа-аминокислотам и др. пептидам. У здоровых людей активность фермента составляет: у мужчин - 15-106 усл. ед. или 250-1770 нмоль/(с*л) у женщин - 10-66 усл. ед. или 167-1100 нмоль/(с*л). Активность γГТП повышается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с явлениями холестаза наряду с ЩФ, ЛАП, но γГТП более чувствительна, чем ЩФ, ЛАП при определении повреждения печени. Основное значение данного фермента — для диагностики холестаза. По последним данным повышение уровня данного фермента свидетельствует также и об активности фиброзных процессов в печени (активный гепатит, цирроз). Оценка дезинтоксикационной функции печениКровь воротной вены, поступающая из желудочно-кишечного тракта, содержит различные токсические вещества, для которых печень служит барьером, где они не только задерживаются, но и обезвреживаются. В печени происходит обезвреживание токсических веществ путем превращения их в нетоксические соединения и выведения из организма с помощью ферментов, осуществляющих окисление, восстановление, дезаминирование, гидролиз, метилирование и т. д. Для оценки обезвреживающей функции печени используется проба Квика-Пытеля с нагрузкой бензойнокислым натрием. Препарат, принятый внутрь, соединяется в печени с глицином под влиянием гиппуразы, образуя гиппуровую кислоту, которая выводится с мочой. Натощак больной принимает 6 г бензойнокислого натрия в 50 мл воды, после чего каждые 4 часа собирает мочу, в которой определяется количество гиппуровой кислоты. В норме выделяется не менее 3 г кислоты, что соответствует 70—85% от введенного бензойнокислого натрия. При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты нарушается и выделение ее замедляется. Снижение синтеза гиппуровой кислоты можно выявить у больных острым гепатитом в разгар болезни, хроническим гепатитом и циррозом печени. При механической желтухе проба не изменяется. Функциональная проба с бромсульфалеином. Бромсульфалеин вводится внутривенно 5 мг/кг, задержка в крови бромсульфалеина более 5% за 45 мин (норма) характерна для нарушенной секреторной функции печени: острый и хронический гепатит, цирроз, токсическое и медикаментозное поражение печени, тиреотоксикоз, алкоголизм, тяжелые анемии, пневмония, малярия, инфекционные заболевания с поражением печени, холестаз, иногда наблюдается и при беременности. Биохимические синдромы, клинико-биохимическая оценка тяжести поражения печениСиндром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов, нарушение проницаемости) развивается при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хроническом активном гепатите и циррозе печени, при быстро развивающейся и длительной подпеченочной желтухе. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов: ACT, АЛТ, ЛДГ4,5, специфических печеночных ферментов: альдолазы; органеллоспецифических ферментов—ферментов гепатоцитов, локализованных в митохондриях глутаматдегидрогеназы, билирубина, главным образом конъюгированного, повышено содержание в сыворотке крови железа и витамина В12. Синдром холестаза (экскреторно-билиарный) обусловлен нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов при внутрипеченочном холестазе. Повышение активности экскреторных ферментов - ЩФ, лейцинаминопептидазы, гаммаглютамилтранспептидазы; гиперхолестеринемия, повышение фосфолипидов сыворотки крови, ß-липопротеидов, гипербилирубинемия. Воспалительный синдром (раздражения печеночного ретикулоэндотелия) обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. При этом повышается уровень γ-глобулинов сыворотки крови, часто с гиперпротеинемией, изменяется и белково-осадочные пробы (тимоловая, Вельтмана). Синдром печеночной (гепатоцеллюлярной) недостаточности: обусловлен нарушением синтетической функции печени. Понижается активность холинэстеразы, уменьшается в сыворотке крови протромбин, общий белок, особенно альбумины, холестерин. Наблюдается также и гипербилирубинемия. На основании комплексной оценки клинико-биохимических показателей возможно определение тяжести течения поражения печени. Таблица 5.10. Определение степени тяжести цирроза печени по клинико-функциональным критериям (шкала Child-Pugh)
Примечание: один критерий класса А оценивается в 1 балл, класса В – в 2 балла, класса С – в 3 балла. Баллы суммируются и позволяют отнести больного к одному из классов. Так для оценки тяжести цирроза печени принята прогностическая система разработанная Child-Pugh (табл. 5. 10). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||