Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 101 из 137

Осмотр живота у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

Осмотр больного проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного:

• 
  равномерное увеличение живота: при осмотре живота в вертикальном положении больного выпяченный пупок при уве­личенном животе указывает на наличие асцита (синдром пор­тальной гипертензии при циррозе печени) (см. рис. 5. 39), наличие при увели­чении живота запавшего пупка (в вертикальном положении больного) характерно для увеличения живота при ожирении;
  
• 
  выбухание в правом подреберье: характерно для значительного увеличения печени при застойной печени, циррозах, опухолях (длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации правой половины грудной клетки в ее нижних отделах, сглаживанию межреберных промежутков);
  
• 
  выбухание в левом подреберье: характерно для значительного увеличения селезенки при циррозах печени, тромбофлебитической селезенке;
  
• 
  нали­чие (или отсутствие) пульсации брюшной стенки в области правого подреберья – истинная или передаточная (от сердечного толчка) пульсация печени. Истинная пульсация печени связана с меняющимся кровенаполнением в систолу и диастолу правого желудочка сердца при недостаточности трехстворчатого клапана и особенно заметна в положении больного лежа. Определение см. ниже в разделе пальпация.
  
• 
  расширение подкожной венозной сети на передней брюш­ной стенке, “голова медузы” (порто-кавальные анастомозы) (см. рис. 5.39) характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз пе­чени).
  
• 
  расширение сети подкожных вен в боковых отделах живота характерно для раскрытия кава-кавальных анастомозов, это может быть при циррозе печени, и связано обычно с выраженным асцитом и нарушении оттока венозной крови и по ветвям нижней полой вены;
  
• 
  равномерное увеличение живота характерно для метеоризма сопровождающего портальную гипертензию при циррозе печени (см. рис. 5.40);
  
• 
  следы пигментации в правом подреберье характерны для постановки грелок, свидетельствует о частых приступах желчных колик у больного желчнокаменной болезнью.
  

Осмотр живота у больных с заболеваниями поджелудочной железы

Втянутый живот характерен для острой и хронической диареи (хронический панкреатит);

Наличие на брюшной стенке в различных отделах живота сине-фиолетовых пятен – характерно для острого панкреатита.

Симптом Гротта – атрофия подкожной жировой клетчатки в проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку - характерно для хронического панкреатита.

Симптом Бартельхаймера – сероватая пигментация кожи в эпигастрии - Симптом Балсера – появление в подкожной клетчатке на брюшной стенке снежно-белых или желтоватых очагов некроза, содержащих жирные кислоты и соли кальция - характерно для хронического панкреатита.

Опухолевидное образование выявляемое между желудком и ободочной кишкой характерно для большой кисты поджелудочной железы.

Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости

Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), выявлен­ное данными методами, характерно для синдрома портальной гипертензии при циррозе печени. (см. раздел 5.1.3)

Поверхностная пальпация живота при заболеваниях печени

Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живо­та (см. раздел 5.1.3.3.) позволяет выявить локальные боли в зоне проекции желчного пузыря характерные для острого холецистита, обострения хрони­ческого холецистита.

Кроме того, поверхностная пальпация в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку может также обнаружить при остром панкреатите болезненность при одновременном отсутствии напряжения мышц брюшного пресса в начале заболевания. В дальнейшем, при прогрессировании процесса, защитное напряжение мышц живота может наблюдаться.

Определение границ абсолютной печеночной тупости

Врач сидит справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) и тихой перкуссией проводит определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dextra. Для перкуссии палец-плессиметр размещается во II межреберье справа от грудины в положение, перпендикулярное вышеназванной ли­нии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр перемещается вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается и делается отметка границы по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка) (рис. 5. 119).

По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки – так находится 2-я точка.

Нижнюю границу печени врач начинает определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр кладется на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещается вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, а граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка) (рис. 5.120). Нижняя граница определяется по средней линии иден­тично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяется последняя точка нижней границы печени. Для ее определения перкуссия ведется, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра, непосредственно по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка) (рис. 5.121). .

Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро.

Проекция печени на переднюю поверхность грудной стенки в норме представлена на рис. 5.122.

При обнаружении смещения верхней границы печени вверх можно думать о внепеченочных изменениях (высокое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, асцит).

При обнаружении смещения верхней границы печени вниз можно думать о наличии низкого внутрибрюшного давления, сме­щения диафрагмы вниз.

Повышение нижней границы печени характерно для высокого стояния диафрагмы, уменьшения печени в размерах.

Смещение нижней границы печени вниз наблюдается при низ­ком стоянии диафрагмы, увеличении печени при гепатите, цирро­зе, раке печени, при сердечной недостаточности.