Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИУмение правильно расспросить больного, провести его полноценный осмотр, пальпацию, перкуссию позволяет быстро и достоверно сделать вывод об имеющейся у пациента патологии, связанной с поражением паренхимы печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Клиническое обследование пациента с патологией печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы строится по традиционному плану и начинается с расспроса больного. Расспрос больного с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железыСубъективная симптоматика патологии печени и системы желчеотделения складывается главным образом из болевого синдрома и диспепсических явлений. Кроме того, больные могут жаловаться на лихорадку, слабость, разбитость, снижение аппетита, работоспособности, раздражительность и нарушение сна. Иногда возможно появление стенокардо-подобного синдрома (абдоминально-кардиальный рефлекс). Болевой синдром. Как правило, при патологии печени и билиарного тракта различают несколько видов болевого синдрома:
Кроме того, данный характер боль может иметь при перерастяжении (дистензии), желчного пузыря при нарушении его опорожнения (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, атония желчного пузыря, при желчно-каменной болезни, бескаменном холецистите вне обострения);
Часто в возникновении болевого синдрома участвуют провоцирующие факторы: а) стресс, сильные отрицательные эмоции, перенапряжение нервной системы (более характерно для дискинезий); б) употребление жирной, жареной пищи, пряностей, алкоголя, тряской езды, работы в наклонном положении (желчнокаменная болезнь, калькулезный или бескаменный холецистит). При дискинезии желчевыводящих путей боли могут проходить самостоятельно, после седативных препаратов, транквилизаторов, после отдыха, сна. Боли при гипертонической дискинезии (спазм сфинктера Одди) и иногда при желчнокаменной болезни, проходят после применения спазмолитических препаратов. У больных с калькулезным холециститом в ряде случаев боли (желчная колика) могут проходить только после введения наркотических анальгетиков. При остром калькулезном, бескаменном холецистите, обострении хронического холецистита боли могут уменьшаться и исчезать после противовоспалительной, антибактериальной терапии (антибиотикотерапия). Болевому синдрому часто сопутствуют: лихорадка, желтуха, рвота, метеоризм, зуд кожных покровов. Диспепсические явления при патологии печени и желчевыводящих путей складываются из: понижения или отсутствия аппетита, ощущения чувства горечи во рту, отрыжки горьким, воздухом, пищей, изжоги, рвоты желчью, вздутия живота (метеоризм), урчания в животе, запоров, поносов и их чередования. Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз). Возникновение диспепсических расстройств наблюдается также при острых гепатитах, циррозе печени и желчнокаменной болезни. Его появление может быть связано:
Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: характерно для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм) (см. рис. 5. 39 и рис. 5. 40). Метеоризм обусловлен нарушением рассасывания газов за счет застойных явлений в системе воротной вены, а также за счет интенсивных гнилостных процессов в толстой кишке при избыточном бактериальном росте. Рвота неизмененной венозной кровью характерна для серьезного осложнения синдрома портальной гипертензии - разрыва расширеных вен пищевода при хронических заболеваниях печени (цирроз). Кожный зуд является частым симптомом поражения печени и желчевыводящих путей и связан с холестазом (внепеченочный и внутрипеченочный). Наибольшей интенсивностью характеризуется кожный зуд у больных с закупоркой общего желчного протока (опухоли и неопухолевые причины). Из внутрипеченочных процессов сопровождающихся кожным зудом, чаще всего к появлению данного симптома приводит первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз печени. Нередко кожный зуд может беспокоить больных задолго до появления других симптомов заболевания. Лихорадка свидетельствует об остроте и развитии воспалительного процесса при остром холецистите, обострении хронического холецистита, в период приступа желчной колики. Субфебрильная температура часто появляется в период приступа желчной колики. Фебрильная (до 40˚С) температура характерна для больных с острым холециститом, в период обострения хронического холецистита. Для дискинезии желчевыводящих путей повышение температуры нехарактерно. Наличие ремиттирующей или гектической лихорадок с явлениями озноба и потоотделения характерно для абсцесса печени, острого гнойного холангита, гнойного холецистита. Субфебрильная лихорадка может наблюдаться также у больных острым гепатитом вирусной этиологии, остром алкогольном поражении печени, при высокой активности воспалительного процесса у больных с обострением хронического активного гепатита, при активной стадии цирроза печени, при опухолях печени или ее метастатическим поражении. Общие симптомы. Большинство заболеваний печени в стадии обострения сопровождается появлением астено-вегетативного синдрома – слабость, разбитость, снижение работоспособности, бессонница или сонливость, раздражительность, подавленность, депрессия. Данные симптомы связаны с эндогенной интоксикацией при печеночно-клеточной недостаточности и развитием печеночной энцефалопатии, а также снижением энергетической функции, нарушением углеводного обмена. Понижение аппетита и похудание: характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы), могут быть обусловлены нарушением пищеварительной, белковосинтетической и дезинтоксикационной функций печени. Особенности анамнеза заболевания. Начало заболевания при остром гепатите, холецистите, обострении хронического холецистита, желчнокаменной болезни острое. Клиника хронических гепатитов, особенно хронического гепатита С, цирроза и рака печени разворачивается постепенно. Постоянством симптоматики без явного прогрессирования отличается течение дискинезии желчевыводящих путей. Причинами острого заболевания или обострения хронического процесса являются:
Знакомясь с историей жизни больного, необходимо обратить внимание на: а) питание (избыток в пище жиров, недостаток белков, витаминов, нерегулярность питания); б) злоупотребление алкоголем, курение, особенно в сочетании с нерегулярным и неполноценным питанием; в) длительный прием лекарств (холинолитики, спазмолитики, прокинетики, антибиотики, анаболики, транквилизаторы, седативные, снотворные и др.); г) перенесенные заболевания: вирусный гепатит и другие вирусные и протозойные инфекции, кишечные инфекции, глистные инвазии (лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз, клонорхоз); д) наследственность. Особое внимание следует обратить на перенесение больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), контакт с ядовитыми веществами. Жалобы больных с патологией поджелудочной железыБолевой синдром при заболеваниях поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит – обострение), не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине Боли как правило иррадиируют в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пиши, обычно через 30 минут (особенно при стенозировании панкреатических протоков). У части пациентов появление боли не связано с едой. С учетом отсутствия четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при обострении хронического панкреатита предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов:
Локализация болевых ощущений при хроническом панкреатите характерна: в правой верхней половине живота – для поражения головки поджелудочной железы; в эпигастральной области - для преимущественного поражения тела поджелудочной железы, в левом подреберье - для поражения хвоста поджелудочной железы. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное значение придают внутрипротоковой гипертонии. Повышение внутрипротокового давления вызывает параллельное повышение интрапанкреатического давления, которое становится выше давления перфузии капилляров микроциркуляторной системы поджелудочной железы, что вызывает ишемию и болевой синдром. Кроме того, имеют место и другие факторы - вторичное воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела холедоха. Боли высокой интенсивности «жестокие» - характерны для кист поджелудочной железы (давление кисты на солнечное и верхнебрыжеечное нервные сплетения). Тупые, постоянные боли, иногда очень интенсивные (при вовлечении в процесс солнечного сплетения), не связанные с приемом пищи, сопровождающиеся выраженным слюнотечением, более выраженные в положении больного лежа на спине (в положении больного стоя – меньшей интенсивности), - характерны для рака поджелудочной железы. Диспепсический синдром (тошнота, рефлекторная рвота, не приносящая облегчения, отрыжка, изжога (редко), диарея, метеоризм). В механизмах формирования данной клинической симптоматики участвует рефлекторное нарушение моторной активности желудка (гипотония, атония, реже – гипермоторная активность), явления дуоденостаза, а также избыточное закисление в полости ДПК (недостаточность ощелачивания бикарбонатами поджелудочной железы и желчи), нарушение полостного пищеварения (гиперосмотическая диарея), избыточный бактериальный рост в кишечнике, особенно заметный при алкогольном и билиарном вариантах заболевания. Кроме того на фоне синдрома мальдигестии (нарушение пищеварения), появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Выраженная потеря аппетита с появлением отвращения к мясу и жирам – харарактерна для рака поджелудочной железы. Снижение массы тела. Причинами снижения массы тела считаются вторичные расстройства аппетита, ситофобия (прием пищи усиливает болевой абдоминальный синдром), прогрессирующий синдром панкреатической мальдигестии (нарушение полостного пищеварения), синдром мальабсорбции (нарушение всасывания) и декомпеснсированный сахарный диабет. Симптомы гипогликемии возникают при раздражении островкового аппарата поджелудочной железы, сопровождающегося высоким выбросом инсулина – характерно для тяжелой формы хронического панкреатита с длительным анамнезом болезни. Лихорадка субфебрильного типа характерна для рака поджелудочной железы. Общий осмотр у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железыПри хронических гепатитах, холецистите (вне обострения), дискинезиях желчевыводящих путей, желчно-каменной болезни в межприступный период, при циррозе печени в неактивный период общее состояние больного чаще всего сохраняется удовлетворительным. При остром гепатите, холецистите, обострении хронического холецистита, длительном приступе печеночной колики при желчнокаменной болезни, высокой активности цирроза печени, особенно при выраженной печеночной энцефалопатии, состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым. Внешний вид больного при дискинезии желчевыводящих путей в большинстве случаев не изменен, часто наблюдается астеническая конституция. При обострении хронического гепатита, цирроза печени внешний вид соответствует степени тяжести и нарушению основных функций печени. Особенно характерен внешний вид мужчин больных циррозом печени (изменение характера отложения жира, типа оволосения – половых признаков, истощение). Положение больного: Положение больного при дискинезиях желчевыводящих путей и холецистите вне обострения, как правило, активное. Пассивное положение характерно для печеночной комы. Вынужденное “причудливое” положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики; Состояние сознания больного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома). Состояние кожных покровов: желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе (рис. 5. 112 А ). Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе (рис. 5. 112 В). Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи (рис. 5. 112 Б). Внезапное развитие данного симптома характерно для приступа печеночной колики, причем после купирования колики желтуха исчезает. Сохранение и нарастание желтушности наблюдается при обтурации общего желчного протока камнем (механическая, подпеченочная желтуха).
Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы). У больных циррозом печени с явлениями спленомегалии часто может наблюдаться синдром гиперспленизма (увеличение селезенки, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический синдром). Панцитопения при гиперспленизме возникает при секвестрации форменных элементов крови в синусах селезенки при одновременном активном клеточном костном мозге. Общий осмотр у больных с заболеваниями поджелудочной железыПри хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, особенно в терминальном состоянии нередко обнаруживается похудание, вплоть до развития трофологической недостаточности (кахексия) (рис. 5.118). При остром панкреатите у больного может наблюдаться наличие избыточной массы. При поражении поджелудочной железы (острый панкреатит) больные могут лежать на животе или принимать коленно-локтевое положение. Землистый оттенок кожи характерен больных с опухолевым процессом в поджелудочной железы. Симптом «брусничных пятен» - красные точки, появляющиеся на коже туловища – характерны для хронического панкреатита. Синдром Эдельмана (кахексия, диффузная гиперпигментация кожных покровов, фолликулярный гиперкератоз, петехиальные кровоизлияния) - характерно для хронического панкреатита. Желтушное окрашивание кожных покровов характерное для механической желтухи (зеленоватый оттенок), возникающее при билиарнозависимом хроническом панкреатите, особенно при псевдотуморозном панкреатите (воспалительное поражение головки поджелудочной железы, ее отек) – характерен преходящий характер желтухи. Стойкая, или прогрессирующая механическая желтуха «черная желтуха» – характерна для рака головки поджелудочной железы Отечность и цианоз нижних конечностей – характерно для опухоли поджелудочной железы, сдавливающей нижнюю полую вену. |