Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Определение размеров печени по КурловуПосле определения границ печени определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) - размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й— 7см. Данные размеры могут быть увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, застойном увеличении печени при сердечной недостаточности, опухолевом поражении печени, в том числе метастатическом, холестазе различной этиологии. При острой печеночной недостаточности (острый гепатит, обострение хронического гепатита, цирроз печени) может наблюдаться быстрое уменьшение размеров печени (развитие массивных некрозов) и является плохим прогностическим признаком. У больных дискинезией ЖВП, желчнокаменной болезнью, холециститом вне обострения размеры печени чаще всего не изменены. Пальпация печениПоложите больного при пальпации печени - на спине со сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний - сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец — под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед. Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Рука кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пупку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда: "Сделайте выдох". Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальцами левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед (рис. 5. 123). После погружения руки под правое подреберье, больному дается команда: "Сделайте глубокий вдох". При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверхности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, образуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, становясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз, проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края печени по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма края печени (острый, закругленный), 3) контур края печени (ровный, неровный), 4) консистенция печени (мягкая, плотная, твердая), 5) болезненность органа при пальпации. В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая). Обнаружение болезненности печени при пальпации характерно для воспалительного поражения печени, острого гепатита, обострений процесса, а также для застойной печени, особенно при недавнем развитии застоя крови (острая правожелудочковая недостаточность). Увеличение размеров печени может быть после печеночной колики у больного желчнокаменной болезнью, в период обострения холецистита. Наличие плотного, острого края печени, ровной или бугристой ее поверхности характерно для цирроза, опухоли печени. У больных с застойной печенью край закругленный, эластичный. При большом скоплении жидкости в брюшной полости пальпировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчкообразная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми пальцами пальпирующей руки производят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем печени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь возвращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки). Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятельную (истинную) пульсацию от передаточной пульсации печени. Самостоятельная пульсация печени обусловлена синхронной с систолой правого желудочка кровенаполнением ее венозного русла, что ведет к одновременному увеличению продольного и поперечных размеров печени (наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца). Передаточная пульсация характеризуется смещением печени только в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить самостоятельную пульсацию печени от передаточной, врач кладет обе руки плашмя ладонными поверхностями на симметричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны (не расходятся). При небольшом увеличении печени характер пульсации может определяется и путем расположения ладони одной руки на поверхность печени с сомкнутыми пальцами. При истинной пульсации увеличивающаяся во время систолы печень будет раздвигать пальцы. При передаточной пульсации с увеличенного правого желудочка сердца расхождения пальцев отмечаться не будет. |