Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 110 из 137

Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография (ЭРХПГ) (рис. 5.136). является основным методом исследования при патологии зоны большого дуоденального сосочка и в диагностике хронического панкреатита.

Во время данного исследования под рентгенотелевизионным (видео) контролем и с помощью выполнения серийных снимков изучается функционирование сфинктерного аппарата системы желчевыделения (главным образом сфинктера Одди). По холангиограммам оценивают наличие или отсутствие таких признаков как дефект наполнения протоков, неровность их контуров, сужение, стеноз, блокада и расширение протоков на разных уровнях желчевыводящей системы, особенно в области ампулярной части (рис.5.137).

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки.

Панкреатограммы оцениваются по характеру заполнения протоков поджелудочной железы контрастом, дается оценка длине и диаметру главного панкреатического протока (дилатация, сужение, обструкция, в том числе камнем или опухолью), характеру поверхности протока (ровный, зазубренный и пр.).

Достоинства данного метода исследования:

1. Возможность применения при гипербилирубинемии у больных с механической желтухой, явлениями печеночной недостаточности при обструкции просвета общего желчного протока камнем, опухолью. Определение уровня блокады желчных протоков опухолью, камнем, в результате перегиба, стеноза протоков.

2. Возможность выявления патологии протока поджелудочной железы.

К недостаткам данного метода относится возможность грозных осложнений (панкреатит, холангит, сепсис, повреждение стенки кишки). Частота осложнений колеблется от 0,8 до 36%, а летальность составляет около 1% случаев.

Эндоскопическая сфинктероманометрия

Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди. Данный метод успешно дополняет традиционную эндоскопию и включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного тефлонового катетера, (возможны и однопросветные катетеры) вводимого через дуоденоскоп в общий желчный проток или панкреатический проток. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством. Кроме того, возможно использование и водяного манометра. В последнем случае катетер заполняют стерильным физиологическим раствором и соединяют с прибором, расположенном на уровне двенадцатиперстной кишки. Манометрические показатели функционального состояния сфинктера Одди отражают его тонус (базальное давление) и двигательную активность (амплитуду, частоту, продолжительность сокращения сфинктера и направление распространения перистальтических волн).

Данный метод исследования позволяет оценивать функциональное состояние непосредственно сфинктера Одди, а также точно определять длину зоны сфинктера, исследовать раздельно с шагом в 4 мм давление на дистальном, среднем и проксимальном участке сфинктера Одди, дифференцировать стеноз и дискинезию. Следует учитывать, что проведение указанной манипуляции возможно только при отсутствии камней в общем желчном протоке.

У здоровых людей базальное давление сфинктера Одди колеблется на уровне 100-150 мм водного столба. У больных с дисфункцией сфинктера Одди базальное давление колеблется от 180 до 300 мм водного столба и выше. Для дифференциации функционального спазма сфинктера Одди от его органического поражения целесообразно проведение во время исследования нитроглицериновой пробы (две таблетки нитроглицерина под язык). У пациентов с функциональной патологией после приема нитроглицерина спазм Одди купируется и давление нормализуется.

Данный метод прост в выполнении, не сопровождается такими грозными осложнениями как при проведении ЭРХПГ, и потому считается основным в диагностике характера дисфункции сфинктера Одди, дифференцировке функциональной патологии от органических нарушений.

Лапароскопическая диагностика

С помощью лапароскопии можно оценить состояние печени. Так при острых гепатитах лапароскопическая картина очень характерна, отражает стадии поражения паренхимы печени, восстановления ее, позволяет обнаружить признаки хронизации заболевания, а также признаки перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний. Печень при остром гепатите вирусной природы проходит в разгаре заболевания стадию «большой красной печени» (печень увеличена в размерах и имеет гладкую поверхность ярко-красного цвета), сопровождающейся увеличенной селезенкой и спавшимся желчным пузырем. Затем следует стадия выздоровления с обратным восстановлением картины нормальной печени, либо процесс переходит в стадию «большой белой печени» (серозная оболочка диффузно или очагово уплотнена, цвет печени серо-белый с матовым оттенком). В дальнейшем размеры печени могут уменьшиться, а ткань печени уплотниться. Желчный пузырь, как правило, наполнен желчью, а его капсула постепенно утолщается. Гистологически в капсуле печени и желчного пузыря идет лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и явления фиброза. Стадия «большой белой печени», в целом, обратима.

Холестатические процессы сопровождаются появлением на поверхности печени зеленоватых пятен.

При хронизации процесса в печени к визуальной картине «белой печени», уменьшившейся в размерах и уплотнившейся, добавляется появление красных пятен, несколько возвышающихся над ее поверхностью. «Пестрая печень» характерна как для хронического гепатита, так и для формирующегося цирроза. Визуальная картина имеет четкое морфологическое подтверждение. В данной стадии процесс может быть остановлен, но визуальные признаки фиброза сохраняются. Если процесс прогрессирует, то на поверхности печени появляются красные, а затем коричневые, зелено-коричневые, бурые и т.п. бугорки, создающие при пальпации печени бугристый характер, достигая в диаметре нескольких сантиметров. Гистологически данные бугорки являются узлами-регенератами печеночной ткани. Далее, как правило, следует фаза сморщенной печени, ее край становится острым и плотным. Следует отметить, что при явлениях перигепатита на поверхности печени может откладываться фибрин, уменьшающий ее бугристость. При преобладании явлений внутрипеченочного холестаза печень покрывается сетью сосудов, пятен и кист зеленого цвета. При механической желтухе желто-зеленый цвет печени наиболее интенсивен.

Желчный пузырь в данный период увеличен, капсула его уплотнена, могут появиться признаки перихолецистита. Селезенка, как правило, увеличена и обнаруживается расширение венозной сети, вплоть до образования варикозных узлов значительных размеров. Гистологически в данный период подтверждается диагноз цирроза печени и определяется его активность.

Лапароскопически можно верифицировать гемангиомы, аденомы, (доброкачественные опухоли) и злокачественные опухоли печени (первичные и метастатические). Лапароскопически опухоль верифицируется в случае достижения ею поверхности печени. При массивном раке печени поверхность над опухолью неровная, капсула утолщена. При узловатой форме появляются на поверхности печени желтовато-розовые узлы различной формы. Метастатический процесс в ткань печени характеризуется появлением над ее поверхностью беловато-желтых или желтовато-красных узлов и узелков различной величины округлой формы, как правило на фоне неизмененной печени. Метастазирование в печень часто сопровождается и карциноматозом брюшины с явлениями геморрагического асцита, что также легко выявляется лапароскопически.

Лапароскопически можно выявить симптомы острого холецистита, панкреатита, кисты поджелудочной железы и ее злокачественного новообразования. Киста поджелудочной железы выявляется при ее значительных размерах по признакам выбухания в супра- и инфрагастральных областях, оттеснению желудка кпереди. Дифференциальная диагностика между раком поджелудочной железы и кистозными образованиями проводится лапароскопически по наличию при раковом поражении, признаков метастатического поражения печени и механической желтухи, а также гистологически и цитологически.