Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 118 из 137

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови. Хронические заболевания крови (цирроз печени с явлениями гиперспленизма, портальной гипертензии, печеночно-клеточная недостаточность, выраженная желтуха) могут сопровождаться изменениями со стороны картины крови.

Анемия, нормохромного или гипохромного характера характерна для цирроза печени с явлениями портальной гипертензии, сопровождающимися кровопотерей (расширенные вены пищевода, гепатогенные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК). При хронической печеночной недостаточности, сопровождающейся нарушением белково-синтетической функции печени также часто наблюдается геморрагический синдром, сопровождающийся анемией. Анемия наблюдается также пригиперспленизме, наряду с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Тонкие макроциты, мишеневидные клетки в сочетании с макронормобластным характером костно-мозгового кроветворения часто наблюдаются при хронических заболеваниях печени (гепатиты, циррозы), особенно при печеночной и холестатической желтухе.

Шпоровидные клетки (акантоциты) – характерны для тяжелой алкогольной болезни печени, на фоне выраженной анемии.

Толстые макроциты – характерны для алкогольной болезни печени (токсическое влияние алкоголя на костный мозг, дефицит фолиевой кислоты, витамина В12).

Относительный эритроцитоз (перераспределительный) – характерен для алкогольной болезни печени.

Абсолютный эритроцитоз характерен для гепатоцеллюлярной карциномы (выработка опухолью эритропоэтинов).

Лейкопения (часто сочетается с тромбоцитопенией) – характерны для синдрома гиперспленизма.

Лейкоцитоз – характерен для холангита, фульминантного (острого) гепатита, острого акогольного гепатита, абсцесса печени, опухолевого процесса

Верификация вирусного поражения печени.

Специфическими маркерами хронического вирусного гепатита В без дельта-агента являются: HBsAg, anti-HBс IgM, HBV ДНК.

При HBеAg-позитивном («дикий» тип вируса) в фазу репликации вируса обнаруживаются – HbsAg, HBеAg, anti-HBс IgM, anti-HBс (суммарные), HBV ДНК. В фазу интеграции – HbsAg, anti-HBе, anti-HBс (суммарные), HBV ДНК (определяется или нет). Маркеры репликации – HbеAg, anti-HBс IgM отсутствуют.

При HBеAg-негативном (мутантном типе вируса), независимо от фазы процесса в крови обнаруживаются: HbsAg, anti-HBе, anti-HBс IgM, anti-HBс (суммарные), HBV ДНК.

Специфическими маркерами хронического вирусного гепатита В с дельта-агентом являются признаки подтверждающие дельта-инфекцию: anti-HD (суммарные), anti-HD IgM и РНК HDV. В фазе репликации HDV в крови обнаруживаются маркеры гепатита В в зависимости от фазы (репликация, интеграция), anti-HD (суммарные), anti-HD IgM и РНК HDV. Вне фазы репликации дельта-агента только anti-HD (суммарные) и другие маркеры гепатита В в зависимости от фазы его вируса.

Вирусную природу гепатита C подтверждают наличие в сыворотке крови anti-HCV и HCV РНК, обнаруживаемые в том числе в фазу репликации. Вне фазы репликации в крови имеются только anti-HCV.

Функциональные пробы печени.

Пигментный обмен. Определение нарушений пигментного обмена дает пред­ставление о функциональном состоянии гепатоцитов. В резуль­тате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов) спо­собность их улавливать из крови билирубин, связывать его с глюкуроновой кислотой и выделять в желчные пути в виде билирубиноглюкоронида (связанного билирубина) снижается. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз. Содержание билирубина в сыворотке при хроническом гепатите чаще не повышено, а при желтухе увеличено примерно до 50 мкмоль/л. Умеренная гипербилирубинемия может наблюдаться при вирусном и алкогольном гепатите, протекающем по типу ХАГ, при ХПГ - реже (при HCV и алкогольном гепатите может преобладать неконъюгированная фракция).

При циррозе печени уро­вень билирубина сыворотки крови достигает значительной степе­ни лишь в конечной стадии. При билиарном циррозе печени уровень билирубина сыворотки колеблется в широких преде­лах - от 26 до 340 мкмоль/л, преимущественно за счет связан­ного. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин и билирубин, что является показателем недостаточности печени.

Белковый обмен. В печени происходит синтез и депонирование белков, в нее поступают с кровью аминокислоты, полипептиды пищи и про­дукты распада тканевых белков. Из аминокислот, как синтези­рованных печенью, так и поступивших с кровью, вновь происхо­дит образование белков собственной ткани, также и белков кро­ви: альбумины, глобулины (альфа, бета и гамма), фибриноген, протромбин, гепарин, ферменты. В печени образуются соедине­ния белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). Нарушение белковообразовательной функции сказы­вается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций - так называемая диспротеинемия.

При хроническом гепатите В без дельта-агента незначительно повышается уровень общего белка, отмечается умеренная гипергаммаглобулинемия, уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента менее 1,2 за счет уменьшения содержания альбуминов. Незначительно повышены белково-осадочные пробы (тимоловая проба, проба Вельтмана). При тяжелом течении болезни может быть снижен протромбиновый индекс (70—80 %).

При хроническом гепатите В с дельта-агентом выраженность диспротеинемии отмечается в большей степени за счет снижения альбумина и повышения гамма фракции глобулинов.

При хроническом вирусном гепатите С показатели белкового обмена могут длительно находиться на нормальном уровне.

Значительное (более чем в два раза) повышение гамма фракции глобулина и выраженное изменение печеночных осадочных проб характерно и для аутоиммунного гепатита.

Повышение фракции α2- и γ-глобулинов часто наблюдается также при алкогольной болезни печени.

При циррозе печени общее количество белка значительно па­дает преимущественно за счет альбуминов, заметно нарастает содержание гамма-глобулинов, снижается протромбиновый ин­декс.

Синтез фибриногена происходит в печени. При хроническом гепатите и циррозе уровень фибриногена в плазме ниже нормы.

Углеводный обмен. При пробе с нагрузкой галактозой (ко­торая усваивается только клетками печени и на содержание ее не влияют гормоны) при циррозе печени, когда имеется выражен­ное поражение гепатоцитов, проба изменяется, происходит подъем саха­ра в крови значительно выше нормы и сни­жение уровня галактозы в крови наступает медленно.

Нарушение углеводного обмена по типу сахарного диабета II типа характерно для неалкогольного стеатогепатита.

Липидный обмен. Вследствие печеночной недостаточности (гепатит, цирроз) содержание в крови холестерина снижается (при отсутствии холестаза). Параллельно снижению холестерина идет снижение фракций липопротеидов, -липопротеидов ниже 25-30%, -липопротеидов – 65-70%. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов и холестерина крови.

Гиперлипидемияхарактерна для большинства больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.

Минеральный обмен. Гипокалиемия характерна для алкогольной болезни печени, тяжелого течения цирроза печени (алиментарная недостаточность, диарея, вторичный гиперальдостеронизм).

Уменьшение сывороточного уровня цинка – характерно для алкогольной болезни печени.

Повышенный уровень натрия крови – характерен для асцитической стадии цирроза печени.

Повышенный уровень мочевины и креатинина – характерны для декомпенсированной алкогольной болезни печени, угрозы развития гепато-ренального синдрома.

Гепато-ренальный синдром – олигурия, протеинурия, повышение сывороточного уровня мочевины и креатинина, снижение клиренса креатинина менее 4 мл/мин., гипонатриемия (менее 13 ммоль/л) – характерно для печеночно-почечной недостаточности у больных циррозом печени, чаще алкогольного характера, выраженным рефрактерным к приему диуретиков асцитом. Может быть спровоцирован несбалансированным применением диуретиков, неадекватным по объему парацентезом, диареей.

Ферментемия. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшение других.

Наибольшее диагностическое значение имеет определение трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ -5).

Трансаминазы - ферменты, катализирующие перенос амино­группы от аминокислот к кетокислотам. В клинической диагно­стике наибольшее применение имеет определение аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), хотя повышение их активности является неспецифическим признаком. Активность обеих трансаминаз заметно нарастает в период безжелтушных форм острого гепатита.

Обычно при хроническом вирусном гепатите В без дельта-агента активность трансаминаз (главным образом АлАТ) стойко повышена в 2-5 раз, однако могут наблюдаться формы и с нормальным уровнем трансаминаз на протяжении довольно длительного времени – низкая или нулевая активность.

При хроническом гепатите В с дельта-агентом и при гепатите С ферментемия более выражена, имеет волнообразное течение. Следует помнить, что первым признаком хронического вирусного гепатита С может быть именно повышение уровня АлАТ в сыворотке крови, однако при гепатите С могут наблюдаться и длительные периоды нормализации уровня трансаминаз. Кроме того, данная форма гепатита может сопровождаться и ферментными пиками, протекающими даже без ухудшения общего самочувствия больного. Возможно прогрессирование болезни и при нормальных показателях трансаминаз (РНК HCV присутствует).

Трансаминазы при аутоиммунном гепатите как правило стабильно повышены (в 5-10 раз).

При хроническом алкогольном стеатогепатите наблюдается значительное (в 2 раза и более) превышение активности АсАТ над АлАТ, что очень характерно для алкогольной болезни печени, в отличие от вирусного поражения.

При неалкогольном стеатогепатите, особенно при его прогрессировании обнаруживается повышенная активность трансаминаз (в основном за счет АсАТ), щелочной фосфатазы, γГТП, холестерина. Функции печени обычно в начале процесса не нарушены и страдают только при высокой активности гепатита, что бывает значительно реже, чем при алкогольном стеатогепатите.

Повышается содержание альдолазы. При хроническом гепатите это настолько закономерно, что определе­ние ее включается в число обязательных проб.

Щелочная фосфатаза - фермент, образующийся вне печени, но выделяется печенью, наиболее значительное повыше­ние его отмечается при билиарных циррозах печени, холестазе, в меньшей степени при хроническом гепатите. При холестазе в крови также значительно повышается уровень холестерина.

γ-глутамилтранспептидаза – повышение характерно для синдрома цитолиза (активность процесса), холестаза, фиброза, интоксикации алкоголем, опухолевого роста в печени (малигнизация), особенно при значительном повышении ее уровня на фоне цирроза.

Обезвреживающая функция. При гепатитах и циррозах нарушается обезвреживающая функция печени. Токсические вещества, поступающие в печень от желудочно-кишечного тракта по воротной вене, обезвреживаются в печени с помощью ферментов. В результате дезаминирования, гидролиза, соединения с серной и глюкуроновой кислотой, гли­цином получаются менее токсичные либо растворимые вещества, которые выводятся с желчью и мочой. Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием у больных хроническим гепатитом и цирро­зом резко снижается.

Выделительная функция. При поражении паренхимы при гепатитах и циррозах нару­шается выделительная функция печени, которая определяется по пробе с бромсульфалеином.

Антинуклеарные антитела и антитела к актину (больше 1:40) – характерно для аутоиммунного гепатита.

Определение эмбрионального белка - альфа-фетопротеина (АФП) – эмбриональный фетоглобулин - опухолевый маркер, специфичный для гепатоцеллюлярного рака в группах риска (пациенты с циррозом печени, с хроническим HBs-позитивным гепатитом и с дефицитом альфа-1-трипсина. Показанием для проведения анализа у больных с циррозом служат высокие цифры трансаминаз и увеличение гаммаглобулина.

Повышение уровня сывороточного альфа-фетопротеина, в два раза от верхней границы нормы, характерно для аутоиммунного гепатита.

Для опухолевого процесса характерен уровень более 200 нг/мл.

Данные радиоизотопных методов исследования

Радиоизотопные методы основаны на возможности оценить одновременно: кровообращение в печени, поглотительно-выдели­тельную функцию печени, проходимость желчных путей и струк­туру органа. При этом используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, избирательно поглощаемых различными клетками печеночной ткани, при этом используются U¹³¹, Аu¹⁹⁸ и др.

Радиоизотопная гепатография. При исследовании поглотительной и выделительной функции печени используется краска бенгальского розового меченого I¹³¹. Функциональная активность печени характеризуется на графике выведения радиофармпрепарата в виде кривой, восходящее колено которой в основном отражает кровоток и поглотительную способность печени, а нисходящее - выделительную функцию. У здоровых лиц период половинного поглощения препарата, а также полупериод клиренса крови (освобождения от радиофармпрепарата) составляет 8-16 мин. Максимум поглощения наступает через 20-30 мин, период полу­выведения из печени составляет 75 мин. При патологических состояниях поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляется. Кривые при поражении паренхимы печени отличаются пологим подъемом и значитель­но более поздним наступлением плато после достижения времени мак­симального накопления.

При циррозах печени в большей степени снижается выдели­тельная функция печени. Период полувыведения может длиться до 6-8,5 часов.

Сканирование, сцинтиграфия. При сканировании, сцинтиграфии (графической регистрации распределения меченых соединений в печени) отчетливо определяются границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ней (см. рис. 5.143). При хроническом гепатите и циррозе печени контуры ее не­ровны и размыты, тень печени имеет выраженный неравномерный пятнистый характер. При наличии участков нормального накопления изотопа имеются большие участки с пониженным содержанием ра­диоактивности, свидетельствующие о понижении функциональной активности клеток печени.

Сканирование, сцинтиграфия позволяют определить общую активность всей ретикулогистиоцитарной системы и функцию механизма печени и селезенки. При циррозе печени поглощение радиофармпрепарата в увеличенной селезенке возрастает.

Сцинтиграфия помогает в выявлении очаговых процессов в печеночной ткани – опухолевого процесса (первичный рак, цирроз-рак, метастатическое поражение).

Ультразвуковое исследование брюшной полости. С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, размеры органов, выявить наличие очаговых процессов.

Ультразвуковая картина неизмененной печени однородна, умеренной плотности. Длина правой доли, измеренная по срединно-ключичной линии, составляет 13-15,5 см, толщина 12 см, нижний край клиновидный, вектральная поверхность ее вогнута.

Для суждения о плотности печеночной паренхимы измеряется компенсационная мощность эхо-сигналов, в норме она равна 10-18 Лб.

Для хронического гепатита характерны следующие признаки:

Ультразвуковой критерий — увеличение уровня компенса­ционной мощности свыше 30 ЛБ;

Выраженная гепатомегалия. Длина правой доли более 17,6 см, толщина 15,5 см, длина печени в поперечном размере — 20,4 см;

Изменение или исчезновение контура диафрагмы (непо­стоянный признак);

Диаметр селезеночной вены и размеры селезенки имеют тенденцию к увеличению.

Для цирроза печени характерно:

Резкое возрастание компенсационной мощности, больше 40 ЛБ, свидетельствующее о высоком акустическом сопротивле­нии (всегда цирроз печени);

Значительное увеличение диаметра селезеночной вены и размеров селезенки;

Расширение нижней полой вены;

Более выраженное увеличение толщины правой доли пече­ни по сравнению с другими размерами;

Изменение контура диафрагмы вплоть до его исчезновения за счет разрастания соединительной ткани в паренхиме печени.

Анализ асцитической жидкости.Проведение диагностического парацентеза (забор около 50 мл асцитической жидкости) является обязательной диагностической процедурой при наличии асцита любой этиологии (цирроз, застойная сердечная недостаточность, карциноматоз брюшины).

Количество – колеблется в широких пределах (до нескольких десятков литров).

Цвет – бесцветная, прозрачная. Возможно окрашивание в разные оттенки желтого, желто-зеленого и желто-коричневого тона.

Геморрагический характер – характерен зля злокачественного поражения брюшной полости (карциноматоз брюшины, мезотелиома брюшины), туберкулезного поражения.

Хилезный характер – содержание большого количества жира в асцитической жидкости характерно для далеко зашедшего цирротического процесса, для сдавления грудного лимфатического протока опухолью или увеличенными лимфатическими узлами.

Белок – уровень 1-2 г% характерен для асцита на фоне цирроза печени. Повышение содержания белка может наблюдаться на фоне интенсивной терапии диуретиками, а также свидетельствовать: о инфицировании асцитической жидкости; тромбозе печеночной вены (синдром Бадда-Киари); асците на фоне острого панкреатита.

Количество лейкоцитов – показатель воспалительной реакции.

Цитологическое исследование мазка из осадка – нередко при циррозе печени нормальные эпителиальные клетки могут напоминать клетки злокачественной опухоли.

Пункционная биопсия печени. До недавнего времени о наличии у больного хронического гепатита, цирроза, активности их течения, судили, главным образом, по наличию клинических проявлений, течению болезни, биохимическим проявлениям, данным ультразвуковой диагностики, сопоставляя клинические проявления и морфологические признаки. Как указывалось выше, различали – хронический персистирующий гепатит, лобулярный и агрессивный..

В настоящее время о характере поражения печени, активности воспаления, степени фиброза, наличию трансформации в цирроз судят по данным морфологического исследования биоптата и расчета индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell (см. табл. 5.11), что придает объективности и доказательности клиническим данным. Для удобства обычно ИГА соотносят с диагнозом в соответствии со старой номенклатурой (см. табл. 5.12), что облегчает ориентировку.

Для хронического вирусного гепатита при умеренной активности (хронический персистирующий гепатит по старой номенклатуре) дистрофические изме­нения гепатоцитов слабо выражены, характерна лишь диффузная клеточ­ная инфильтрация портальных полей, реже - внутридольковой стромы. Микроскопически определяется инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Реже встречаются интралобулярные гистиолимфоцитарные скопления, где отмечаются гиперплазия звёздчатых ретикулоэндотелиальных клеток и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка и структура печёночных долек сохранена, Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально.

Помимо активного и персистирующего видов хронического гепатита при вирусных поражениях печени по старой номенклатуре выделяли хронический лобулярный гепатит, который характеризовался внутридольковыми некрозами групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточной ин­фильтрацией. Термин "лобулярный гепатит" - сугубо описательный (гистотопографический), подчёркивающий лишь локализацию изменений внутри долек печени.

Для активного характера течения вирусного гепатита В (хронический агрессивный гепатит по старой номенклатуре) характерна клеточная ин­фильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени (рис. 5.150). Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печёночную дольку, что ведёт к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и мультилобулярными. Деструкция гепато­цитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация па­ренхимы печени оказывается несовершенной, развиваются склероз и пе­рестройка ткани печени. В гепатоцитах при электоронно - микроскопиче­ском, иммуногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследовании выявляются маркёры вируса гепатита В-НВsАg и НВс Аg. Гепатоциты, содержащие НВsАg, напоминают матовое стекло (матовостекловидные гепатоциты) (см. рис. 5.138), ядра гепатоцитов, содержащих НВс Аg, выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки становятся этиологическими маркёрами гепатита В. При хроническом активном гепатите находят очаговую экспрессию НВс Аg. Хрони­ческий активный гепатит, как правило, прогрессирует в макронодулярный цирроз печени.

Хронический аутоиммунный гепатит морфологически характеризуется картиной тяжелого агрессивного гепатита, при выраженной неравномерности поражения паренхимы (встречаются участки практически нормальной печеночной ткани). Гистологически определяется преимущественно лимфоплазмацитарная инфильтрация, проникающая между гепатоцитами, сгруппированными в группы в виде розеток, разделенных соединительной тканными перегородками. Жировая дистрофия не характерна, могут обнаруживаться зоны коллапса. Процесс быстро трансформируется в цирроз.

Хронический алкогольный гепатит. Цитотоксическое действие этанола вы­ражено сильнее и легче совершается в ранее изменённой печёночной тка­ни (жировая дистрофия, хронический вирусный гепатит, цирроз.) Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к развитию хронического пер­систирующего гепатита, который при прекращении злупотребелния ал­коголя имеет доброкачественное течение. При алкогольной болезни печени часто находят ожирение гепатоцитов, склероз и гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для хронического активного алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, балонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых нарушается, а так же появление алкогольного гиалина (телец Маллори) (см. рис. 5.139) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведёт к гибели печёночных клеток. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причём клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенча­тые некрозы). Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно развитие и острой печёночной недостаточности.

Частота злоупотребления алкоголем в странах Центральной Европы и Азии нередко приводит к сочетанию обоих заболеваний (алкогольного и вирусного гепатита) у одного и того же больного. При дифференциальной диагностике алкогольного поражения паренхимы печени и хронического гепатита С следует учитывать, что оба указанных заболевания сопровождаются явлениями выраженной жировой дистрофии.

Однако при алкогольном гепатите жировая дистрофия всегда сопровождается воспалительной гранулоцитарной инфильтрацией, склерозированием центральной вены и перицеллюлярным фиброзом. Кроме того, в ткани печени выявляется алкогольный гиалин. При хроническом гепатите С образование коллагена про­исходит, главным образом, в портальных полях и септах. Гигантские митохондрии и алкогольный гиалин отсутствуют, а воспалительный ин­фильтрат состоит почти исключительно из лимфоцитов.

Хронический неалкогольный стеатогепатит характеризуется жировой дистрофией гепатоцитов (крупнокапельная, реже мелкокапельная), внутридольковой воспалительной инфильтрацией (нейтрофилы, лимфоциты и гистиоциты) и перицеллюлярным и перивенулярным фиброзом. Иногда, чаще при мелкокапельном стеатозе, могут наблюдаться фокальные центролобулярные некрозы, нередко можно обнаружить и тельца Маллори.

Лекарственный гепатит протекает с морфологической картиной напоминающей картину вирусного гепатита В с рядом отличий, особенно чётко выступающих при электронномикроскопическом изучении пунктатов. Так при лекарственных гепатитах в отличие от гепатитов вирусной этиологии инфильтра­ция паренхимы менее диффузна и менее выражена, а дистрофические изме­нения печёночных клеток более монотонны и обусловлены, главным обра­зом, нарушениями энергетической системы печёночной клетки, а не сни­жением её белковосинтетической функции.

Дифферен­циальный диагноз хронического гепатита С и аутоиммунного гепати­та также выявляет важные отличительные признаки: выраженные некрозы, яркая картина интралобулярного (приимущественного литического) некроза и перипортальный коллапс парен­химы относят к числу гистологических признаков аутоиммунного гепатита. Напротив, при хроническом гепатите С обнаруживается преимущест­венно жировая дистрофия, портальные лимфоидные фолликулы и фокаль­ные интралобулярные некрозы.

Пункционная биопсия позволяет также отграничить от хронического гепатита так называемый постгепатитный фиброз, клиническим выраже­нием которого является длительно сохраняющаяся гепатомегалия. В слу­чае фиброза никогда не обнаруживается нарушения архитектоники дольки и признаков продолжающегося процесса, следовательно, речь идёт о вполне закончившемся стабильном состоянии - по сути дела «излечения с анатомическим дефектом».

При хро­ническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склеро­зом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

При неактивном гепатите воспалительный процесс локализу­ется в перипортальных зонах, структура печеночных долек сохра­нена или имеются умеренно выраженные дистрофические измене­ния.

Одна и та же причина, повреждающая печень, может приве­сти к формированию различных морфологических вариантов цир­роза.

Различают:

• 
  микронодуллярный;
  
• 
  макронодуллярный;
  
• 
  смешанный микро-макронодуллярный (неполный септальный).
  

При мелкоузловом циррозе (см. рис. 5.145) узлы регенерации одинаковой величины, обычно около 3 мм в диаметре. Они имеют, как правило, монолобулярное строение, септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешан­ном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового, его называют также неполным септальным.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролиферирующих гепатоцитов и прони­занных соединительнотканными прослойками. В ложных дольках обычная радиальная ориентация печёночных баллок отсутствует, а сосуды распо­ложены неправильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно). Среди микроскопических видов цирроза, исходя из особенностей построения узлов регенератов, выделяют монолобулярный цирроз, если узлы-регенераты захватывают одну печёночную дольку, мультилобулярный, если они строятся на нескольких печёночных дольках, и мономультилобулярный- при сочетании первых двух видов цирроза.

Макронодулярный цирроз (см. рис. 5.146) развивается в результате массивных нек­розов печёночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные поля. В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживаются более трёх триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком макронодуллярного цирро­за. Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печёночной ткани, они содержат множество многоядерных печёночных клеток. Харак­терны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов. Нередко встречается пролиферация холангиол, картина холестаза. Печень плотная, уменьшена в размерах, с крупными узлами, разделёнными широкими и глубокими бороздками. Макронодуллярный цирроз развивается быстро (иногда в те­чении нескольких месяцев), связан с разнообразными причинами, веду­щими к некрозу ткани печени, но чаще это - токсическая дистрофия пече­ни, вирусный гепатит с обширными некрозами, редко - алкогольный гепа­тит. Для него характерны ранняя печёночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), главным образом, при хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз) и обменно-алиментарных нарушениях, так называемом пищевом дисбалансе («пищевой цирроз»). Для него характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и сравнительно поздняя печёночно-клеточная недостаточность.

Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз печени, в основе которого лежат негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофа­гами. Нередко отмечается образование саркоидоподобных гранулём из лимфоцитов, эпителоидных и гигантских клеток. Такие гранулёмы появ­ляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфа­тических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происхо­дит пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и скле­роз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, обра­зование септ и ложных долек, т.е. появляются изменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увели­чена, плотна, на разрезе серо-зелёная, поверхность её гладкая или мелко­зернистая.

Вторичный билиарный цирроз связан с обструкцией внепечёночных желчных путей (камень, опу­холь) приводящей к холестазу (холестатический цирроз), либо ассоциирован с инфекцией жёлчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз). Однако это деление в значи­тельной мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и холангиолит ведёт к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрыв желчных капилля­ров, «озера желчи», явления холангита и перихолангита, развитие соеди­нительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с рассечением последних и формированием псевдодолек (цирроз портального типа). Пе­чень при этом увеличена, плотна, зелёного цвета, на разрезе с расширен­ными, переполненными желчью протоками.

Смешанный цирроз обладает признаками как макронодуллярного, так и портального цирроза. Формирование смешанного цирроза связано в одних случаях с присоединением массивных некрозов печени (чаще дисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным портальному циррозу, в других — с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очаговонекротические изменения, характерные для макронодуллярного цирро­за, что ведёт к образованию септ и «дроблению» долек.

Таким образом, морфологическое исследование является основным методом прижизненной идентификации морфологических вариантов хронического гепатита и цир­роза печени.

Несомненное практическое значение для определения плана терапев­тических мероприятий и прогноза имеет выявление с помощью пункционной биопсии печени признаков активности цирроза, так как клинико-лабораторные показатели в этом отношении имеют гораздо меньшую ди­агностическую ценность.

Морфологическими признаками прогрессирования цирротического процесса являются:

1) выраженная воспалительная реакция вокруг очагов гибели клеток печени, нечёткая граница между паренхимой и соединительнотканными прослойками за счёт проникновения клеточных инфильтратов и коллагеновых волокон в паренхиму;

2) высокая степень васкуляризации и воспалительной инфильтрации соединительной ткани с обильным развитием желчных протоков;

3) активная регенерация паренхимы.

Морфологическое исследование задолго до появления клинической симптоматики может обнаружить патологический характер регенерации с тенденцией к печёночно-клеточной анаплазии и развитию опухолевого процесса - первичного рака печени.

В противоположность этому при ме­тастазах злокачественных опухолей в печень, представляющих собой ло­кальное поражение органов, диагностическое значение пункционной био­псии ограничено - отрицательные результаты не могут исключить диагноз новообразования.

Исследование пунктатов печени имеет большое значение в случаях гепатомегалий неясного происхождения, когда пункционная биопсия яв­ляется по существу единственным достоверным методом диагностики, отвергающим какую-либо патологию со стороны печени или выявляющим такие заболевания, как жировая печень, холангит, цирроз, гемохроматоз, рак и т. д.

Окончательный диагноз может звучать: Хронический гепатит:

Вирусный (В с дельта- и без дельта-агента, С).

• 
  Аутоиммунный.
  
• 
  Лекарственный.
  
• 
  Алкогольная болезнь печени (острый алкогольный гепатит, хронический алкогольный стеатогепатит)
  
• 
  Неалкогольный стеатогепатит
  

Фаза (обострения, ремиссии) – на основании оценки степени активности, фиброза, а для вирусных гепатитов с оценкой фазы репликации.

Цирроз печени:

• 
  с установленным этиологическим фактором (вирусный, алкогольный, первичный билиарный, вторичный билиарный) и неизвестной этиологии).
  

Морфологически (мелко и крупноузловой, смешанный).

Далее следует указать преобладающие синдромы (синдром): портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности, гиперспленизма и т.п.

Степень тяжести (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный) с оценкой по шкале Чайлда-Пью – классы А, В, С.

Осложнения: печеночная недостаточность, энцефалопатия, кровотечение, злокачественное новообразование (цирроз-рак).

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ