Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита, лабораторная и инструментальная диагностикаКлиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита зависит от многих факторов: стадии развития заболевания, от расположения желчных камней, их размеров, локализации, активности воспаления, а также от функционального состояния желчевыделительной системы. В настоящее время выделяют следующие стадии развития ЖКБ: Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная) На данном этапе болезни печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь) – субъективных и объективных симптомов на этой стадии патологического процесса не наблюдается. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней) Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, но с наличием камней в желчном пузыре - субъективных и объективных симптомов также обычно нет. Камни находятся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляя (обнаруживаются при ультразвуковых исследованиях брюшной полости по другим поводам). Клиническая стадия. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, воспалению желчного пузыря (холецистита), которые прекращаются, если устраняется обструкция протока, или холецистит прогрессирует с развитием осложнений. Клинические проявления острого калькулезного, острого бескаменного холецистита, а также обострения хронического воспалительного процесса в желчном пузыре одинаковы. ЖалобыОпределить стадию заболевания ЖКБ и холецистита помогают тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря). Желчная (печеночная) колика – болевой синдром, являющийся основным клиническим проявлением ЖКБ, острого холецистита или обострения хронического (калькулезного и бескаменного). Желчная колика обычно развивается вследствие обструкции камнем пузырного протока. Характер боли - острая боль, возникающая внезапно, «беспричинно» или после еды. Локализация боли - правое подреберье, эпигастральная область. Затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли возникают только в левом подреберье, прекардиальной области, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику. Иррадиация боли - боль часто иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокардиальный синдром), провоцируя приступ стенокардии. Провоцирующие факторы - употребление жирной, жареной пищи, приема алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ боли стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, работа в наклонном положении. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. При ЖКБ, не осложненной развитием холецистита, боль может купироваться также внезапно, как и возникать. Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5–6 ч. и даже дней. Боли длительностью более 5–6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения острого холецистита. Особенно упорные боли вызывают бескаменные холециститы. Сопутствующие колике симптомы. Тошнота, рвота пищей, желчью, не приносящие облегчения, возникают рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки. Неукротимая рвота и выраженный метеоризм могут наблюдаться при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (реактивный панкреатит, билиарно-зависимый панкреатит). Лихорадка – при желчной колике у больных с ЖКБ как правило наблюдается кратковременный субфебрилитет, исчезающий с окончанием приступа, иногда может отмечаться кратковременный озноб, потливость. При развитии острого холецистита быстро присоединяются и нарастают симптомы воспаления (стабильное повышение температуры до 38-39 градусов и выше с явлениями озноба). Желтуха - колика может сопровождаться невыраженной желтухой, субиктеричностью склер. Желтуха быстро проходит после купирования приступа, но может держаться и до 2-3 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма сфинктера Одди, обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди. Выраженнаяжелтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита. Изменение окраски мочи - моча при желчнокаменной болезни, при наличии закупорки общего желчного протока, приобретает коричневую окраску с серо-желтой пеной за счет появления в ней связанного билирубина. Изменение окраски кала - при механической обструкции холедоха кал становится обесцвеченным (ахоличным), имеет глинистый, светло-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует при полной закупорке общего желчного протока. Механизмов возникновения приступа колики несколько. Колика возникает: в результате спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при внезапном перерастяжении полости желчного пузыря, вследствие резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия (камня) на пути оттока желчи; колика может возникать рефлекторно, вследствие механического раздражения кристаллами, мелкими конкрементами нервных элементов пузырного или общего желчного протоков вызывающего их спастическое сокращение. Особенности субъективных симптомов ЖКБ и холецистита Тупая боль в правом подреберье, чувство тяжести. При продвижении мелкого конкремента в область фатерова сосочка и обтурации (частичной, полной или вентильной) просвета холедоха резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению тупой боли за счет растяжения глиссоновой капсулы. В данном случае боль носит более постоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются только на чувство тяжести в правом подреберье. Болевой синдром при обострении хронического бескаменного холецистита может быть разной интенсивности от умеренного (чаще), до выраженной желчной колики(реже). Желчная колика развивается при ХБХ обычно при локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря и пузырного протока и связана с блокадой пути оттока желчи слизью, слущенным эпителием и/или паразитами (лямблии). Как правило, выраженный болевой синдром при ХБХ связан с гипертоническо-гиперкинетическими моторными расстройствами со стороны желчного пузыря и протоковой мускулатуры – спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и ЖВП. Гипотония-гипокинезия желчного пузыря и протоков проявляется болями умеренной интенсивности, дистензионного характера (тянущие, распирающие боли или чувство тяжести в правом подреберье). Диспепсические жалобы: горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, объясняются расстройством секреции желчи и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике. Могут наблюдаться в межприступный период. Кожный зуд: характерен для подпеченочной желтухи при желчнокаменной болезни. Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот и раздражение в коже чувствительных нервных окончаний. АнамнезАнамнез заболевания При сборе анамнеза заболевания у больного с ЖКБ необходимо выяснить время и причину появления первых признаков заболевания (погрешность в диете, обильное употребление жирной пищи, перенесенные инфекционные заболевания, токсические яды), а также дальнейшую динамику симптомов: усиление болей, ослабление от приема обезболивающих средств, появление тошноты, рвоты, горечи во рту, желтухи, изменений окраски мочи и кала. Особенно тщательно следует расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики становятся рецидивирующими, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Следует учитывать, что боль может стать постоянной. При сборе анамнеза у больного с острым холециститом (обострением хронического воспалительного процесса в желчном пузыре) необходимо подробно расспросить больного и уточнить: характер, продолжительность, локализацию и иррадиацию боли, сопутствующие симптомы (лихорадка, озноб, тошнота, рвота), наличие в анамнезе эпизодов жёлчной колики, возраст больного, т.к. в пожилом и старческом возрасте чаще возникают осложнения, наличие у больного сахарного диабета, т.к. при данном заболевании чаще развивается холецистит. Анамнез заболевания у больного с хроническим бескаменным холециститом характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями, проявляющимися как болевым, так и диспепсическим синдромами. При длительном течении ХБХ у пациентов присоединяются признаки синдромов нарушенного полостного пищеварения (мальдигестии/мальабсорбции). Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни: а) малоподвижный образ жизни, ожирение, нарушение режима питания, переедание, употребление жирной и богатой холестерином пищи ведет к нарушению липидного состава крови и нарушению состава желчи, что способствует образованию камней; б) нервно-психические, эмоциональные нарушения, стрессовые ситуации, а также рефлекторные влияния со стороны других органов и систем, могут быть также причиной функциональных нарушений в опорожнении желчного пузыря и застоя желчи. Застой желчи может быть вызван и механическим нарушением ее оттока из желчного пузыря при постоянном метеоризме, во время беременности, упорных запорах, сидячем образе жизни. Необходимо обратить внимание на контакт с химическими, лекарственными и растительными ядами (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, мышьяка, отравления ядовитыми грибами и т.п.). Анамнез жизни имеет большое значение у больных хроническим холециститом. Хронический холецистит чаще возникает у пациентов, нарушающих режим питания, употребляющих жирную, жареную пищу, после перенесенного гепатита А, дизентерии, при заболеваниях желудка, кишечника в анамнезе, в семьях, где патология желчевыводящих путей встречается у нескольких поколений, особенно у женщин (наследственный фактор). Общий осмотр больногоДанные объективного обследования при обострении хронического холецистита не отличаются от таковых при остром холецистите. Состояние сознания у больных с ЖКБ, острым холециститом (обострением хронического) как правило не изменено. Положение больного - во время желчной колики положение может быть вынужденное, с поджатыми к животу ногами (правой ногой); из-за резчайших болей больные могут не находить положения, облегчающего их страдания, мечутся в постели, стонут, кричат; Состояние питания – избыточная масса тела – является характерным симптомом для больных с ЖКБ и хроническим холециститом. Осмотр кожи часто у больных с ЖКБ выявляет признаки гиперхолестеринемии (на коже – ксантоматозные бляшки, на слизистой век – ксантелазмы) (см. рис. 5. 115). В период болевого приступа при закупорке общего желчного протока камнем обнаруживается желтушность кожных покровов и видимых слизистых, что обусловлено накоплением желчных пигментов в крови, тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают внимание на желтушность склер, а затем и кожи. Желтуха может быть постоянной на протяжении нескольких месяцев и приобретает в дальнейшем зелено-желтый цвет за счет накопления биливердина (продукт постепенного окисления билирубина). Следы расчесов появляются вследствие интенсивного, хронического кожного зуда – показатель длительного холестаза. Обследование дыхательной и сердечно-сосудистой системыИзменения со стороны органов дыхания при ЖКБ не характерны. В момент печеночной колики, при развитии острого холецистита или обострения хронического холецистита (в том числе бескаменного) одновременно с подъемом температуры может наблюдаться тахикардия. В ряде случаев может развиваться и типичный стенокардический синдром (рефлекторный спазм коронарных артерий – абдоминально-кардиальный синдром). Обследование органов пищеваренияОсмотр живота: у больных с желчной коликой, острым холециститом (обострение) живот как правило умеренно вздут, нередко в правом подреберье имеется пигментация от частого применения грелок. При желчной колике правая половина живота может отставать в акте дыхания из-за болей. При перкуссии животау больных с острым холециститом может выявляться выраженный тимпанит вследствие рефлекторного пареза кишечника (выраженный метеоризм). Поверхностная ориентировочная пальпация живота при желчной колике часто выявляет болевую точку над областью проекции желчного пузыря (зона гиперестезии) и защитное напряжение прямых мышц в области желчного пузыря. Может обнаруживаться и резкая болезненность (характерно для острого холецистита). После снятия колики напряжение мышц проходит, можно прощупать болезненный край печени, а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного тела при его водянке. Во время желчной колики можно определить болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина-Геда:
Обследование печени и желчного пузыряОсмотр области печени: область печени как правило не изменена. Перкуссия печени: при хроническом процессе, а также при обтурации камнем общего желчного протока (механическая желтуха) размеры печени по Курлову могут быть увеличены за счет застоя желчи (холестаз), а также смещение вниз нижней границы печени по срединно-ключичной линии и по срединной линии. Пальпация печени: во время приступа челчной колики при пальпации печени ее край болезнен, гладкий, ровны, печень эластична. После окончания приступа колики некоторое время может определяться увеличенная и болезненная печень. Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь может пальпироваться вследствие закупорки камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в виде грушевидного образования. Патологические симптомы при обострении желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите (при его обострении):
Аускультация области печени. При перихолецистите может выслушиваться шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры. Появление шума трения брюшины - грозный признак глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря. Предварительный диагноз На основании жалоб больного и данных объективного обследования делается предварительный вывод о наличии у больного той или иной патологии желчного пузыря. На основании анамнеза заболевания делается предварительное заключение о характере течения болезни (острое, хроническое). Для хронического холецистита дается характеристика и обоснование (клинически) фазы болезни (обострение, ремиссия). Окончательный диагноз ЖКБ, острого холецистита или обострения хронического процесса ставится на основании данных дополнительных лабораторных (биохимических) и инструментальных методов исследования. Данные лабораторных исследованийОбщий анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево не характерен для жёлчной колики. Обычно он возникает при наличии острого холецистита, обострения хронического процесса или холангита. При затяжном течении жёлчной колики появление лейкоцитоза (11–15х109/л), ускорение СОЭ, повышение активности сывороточных трансаминаз, ферментов холестаза (ЩФ, -ГТП), уровня билирубина (до 51–120 мкмоль/л) служат подтверждением начинающегося острого холецистита. Биохимический анализ крови: повышение содержания холестерина (свыше 5,2 ммоль/л), общих липидов (свыше 6000 г/л), связанного билирубина свидетельствует о закупорке общего желчного протока. Исследование кала и мочи: появление темной окраски мочи, связанного билирубина в моче, обесцвечивание кала, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче свидетельствуют о механической желтухе. Инструментальная диагностикаРентгенографическое исследование: при назначении обзорной рентгенография области жёлчного пузыря без применения рентгеноконтрастного вещества следует помнить, что чувствительность данного метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20%, ввиду частой рентгенонегативности камней. При наличии обызвествления стенок желчного пузыря на снимке можно видеть т.н. феномен «фарфорового» желчного пузыря и конкременты содержащие известь (см. рис. 5. 132). Холецистография: наличие слабой тени желчного пузыря с неправильными контурами указывает на воспалительный процесс, а участков просветления в тени желчного пузыря - дефектов наполнения овальной формы - на наличие камней (рис. 5. 151). Ультразвуковое исследование брюшной полости (см. рис. 5.140) является наиболее ценным исследованием в настоящее время, т.к. позволяет оперативно подтвердить диагноз и исключить наличие острого или хронического холецистита, может дать некоторые данные о моторике желчного пузыря. УЗИ возможно проведение в период приступа, в условиях наличия желтухи. Для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке чуствительность - менее 50%, а специфичность - 95%. Ультразвуковые признаки ЖКБ и холецистита:
Согласно классификации ультразвуковых вариантов холелитиаза определяются три типа изменений: I тип - фокальное затемнение в полости желчного пузыря с “дорожкой”. Камни при этом выявляются почти абсолютно в 95-100%; II тип, когда тень желчного пузыря отсутствует, а от ямки его прослеживается плотная эхоструктура с акустической тенью. Камни при этом встречаются в 76-99%; III тип, когда в полости желчного пузыря встречаются фокальные эхоструктуры, не дающие акустической тени. Камни при этом выявляются в 50-80% случаев. При наличии ЖКБ без признаков холецистита желчный пузырь обычно увеличен в объеме, в поперечном размере составляет более 4 см, может быть обычной формы и величины, стенка пузыря толщиной не более 3 мм, не уплотнена, в просвете определяются гиперэхогенные образования от 1 мм и более. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы (вне обострения хронического холецистита) выявляет утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря за счет развития в ней склеротического процесса при длительном анамнезе заболевания; при обострении присоединяется пристеночная негомогенность, связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложение фибрина, воспалительного детрита, удвоение контуров пузыря. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Во внеприступный период может проводиться фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, результаты которого могут быть различны:
При макроскопическом исследовании пузырной желчи при ЖКБ:
При микроскопическом исследовании содержимого желчного пузыря выявляются признаки нарушения коллоидной стабильности желчи: обнаруживаются кристаллы холестерина и билирубината кальция. При биохимическом исследовании пузырной желчи у больных ЖКБ отмечается:
Окончательный диагноз Окончательный диагноз ЖКБ при обнаружении конкрементов в желчном пузыре с помощью инструментальных методов, а также при наличии признаков воспаления желчного пузыря – холецистита не представляет трудностей. Однако для развернутой характеристики форм острого холецистита, диагностики осложнений, характера течения хронического холецистита, необходим подробный анализ комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных. Характер острого холецистита (особенности воспаления) Особенности катарального холецистита Больные с катаральным холециститом предъявляют жалобы на непродолжительные, с типичной иррадиацией, умеренной интенсивности, боли в правом подреберье. Болезненность в правом подреберье выражена только при глубокой пальпации живота, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Желчный пузырь чаще увеличен, если пальпируется, то почти безболезненный. Температура повышается незначительно (не более 38 градусов), лейкоцитоз в пределах 10 тыс., без сдвига лейкоцитарной формулы влево. По данным фракционного хроматического дуоденального зондирования может наблюдаться гипокинезия желчного пузыря, снижение его концентрационной функции. Пузырная желчь (порция «В») светло-коричневого или светло-зеленого (при хроматическом зондировании) цвета. При микроскопическом исследовании желчи в пузырной порции много слизи, эпителия, лейкоцитов более 10 в поле зрения. При биохимическом исследовании желчи можно выявить признаки снижения концентрационной функции слизистой оболочки желчного пузыря: снижение концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот. Посев желчи на флору выявляет наличие кокковой флоры, кишечной палочки и т.п. По данным обзорной рентгенографии при катаральном холецистите, когда воспалительный процесс ограничен, определяется ограниченное вздутие петель кишечника в правой половине брюшной полости и ограничение подвижности правой половины диафрагмы. При проведении внутривенной холангиографии виден желчный пузырь, расположенный на уровне 1-2 поясничных позвонков, грушевидной или овальной формы. После приема пробного завтрака желчный пузырь сокращается на 1/3 от первоначального объема (при его сохраненной сократительной функции) или менее чем на 1/3 (при дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу). По данным ультразвукового исследования стенка желчного пузыря не плотная, утолщена (более 3 мм) за счет воспалительного отека, контур стенки может быть удвоен (картину ободка создает накопление жидкости вокруг желчного пузыря). Катаральная форма холецистита является наиболее легкой и может заканчиваться полным выздоровлением с восстановлением нормальной структуры тканей и функции желчного пузыря. Однако в ряде случаев она может переходить во флегмонозную форму. Особенности острого флегмонозного холецистита При флегмонозном холецистите боли носят более интенсивный характер и продолжительность. Рвота принимает неукротимый характер. Температура 38-40 градусов, держится в течение нескольких дней. При пальпации живот болезненный в правом подреберье, желчный пузырь резко болезненный, отмечаются положительные симптомы Кера, Мюсси, Мерфи, Ортнера, Щеткина-Блюмберга (при переходе воспалительного процесса на брюшину и развитии ограниченного перитонита). В клиническом анализе крови лейкоцитоз достигает 15-20 тысяч. В период острого воспалительного процесса при подозрении на флегмонозный холецистит (по клиническим данным), дуоденальное зондирование не проводится. На обзорной рентгенограмме выявляются: ограниченное вздутие правой половины поперечно-ободочной кишки или печеночного ее изгиба; иногда обнаруживаются вздутия кишечника с нечеткими горизонтальными уровнями жидкости, вздутием петель тонкого кишечника с образованием небольших «арок», расположенных на уровне тел 2-3 поясничных позвонков. По данным ультразвукового исследования стенка желчного пузыря значительно утолщена, отмечается понижение эхогенности по наружному контуру. В полости желчного пузыря множество структур средней эхогенности и хаотично расположенных (гной). Эти структуры не дают акустической тени. Может выявляться болезненность и напряжение брюшной стенки при надавливании датчиком (при переходе воспаления на брюшину). Отслойка части слизистой оболочки желчного пузыря, также не редкость. Особенности острого гангренозного холецистита Гангренозный холецистит, как и флегмонозный, характеризуется выраженной клинической картиной острого воспаления желчного пузыря. Причем данная форма протекает с явлениями общей интоксикации (заостренные черты лица, сухой язык, тахикардия и др.), которые нередко даже выступают на первый план. У пожилых людей при переходе флегмонозного холецистита в гангренозный может наблюдаться некоторое стихание местных проявлений заболевания (уменьшение болей, степени напряжения мышц живота, снижение температуры). В клиническом анализе крови усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, отмечается неуклонный рост числа лейкоцитов. Проводится обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, которые выявляют те же признаки воспаления, что и при наличии флегмонозного холецистита. Ведущим в диагностике гангренозного холецистита является нарастание интоксикации, лейкоцитоза. Гангренозная форма холецистита встречается реже флегмонозного, но представляет большую опасность из-за возможности перфорации стенки желчного пузыря и быстрого развития перитонита. Данная форма чаще возникает у пожилых людей при наличии сопутствующей сосудистой патологии (атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь). Катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит - это стадии единого патологического воспалительного процесса, но они с самого начала могут протекать как самостоятельные формы. Тяжесть течения хронического холецистита При легкой форме хронического холецистита: болевой синдром не резко выражен. Боли локализованы, как правило, в правом подреберье, возникают через 40-90 минут после погрешности в диете (употребления острой, жирной, жареной, обильной пищи), длительностью до 30 минут, проходят чаще самостоятельно. Боли часто возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. п.). Боль может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку, отличается монотонностью. Механизм боли чаще дистензионный, реже – спастический, по типу желчных неинтенсивных колик. Обострения 1-2 раза в год. Продолжительность обострения не более 2-3 недель. Диспепсические явления отсутствуют или выражены умеренно. Функция печени, как правило, не нарушена. Для хронического холецистита средней тяжести: характерен стойкий болевой синдром. Боли выраженные, с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, небольшими физическими и/или эмоциональными перенапряжениями. Часто беспокоят диспепсические явления: тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота пищей на высоте болей, желчью, отрыжка. Больные часто отмечают и синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов). Нередко отмечается снижение работоспособности, раздражительность, бессонница. Обострения бывают чаще (5-6 раз в год), длительные. При тяжелой форме хронического холецистита резко выражен болевой синдром и диспепсические явления, отмечаются частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики. Медикаментозная терапия малоэффективна. Не редко развиваются осложнения (перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка пузыря, эмпиема). Вне обострения симптомы Ортнера, Мюссэ, Мерфи, Василенко отрицательные. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Первично-хронический калькулезный холецистит характеризуется подострым течением со слабовыраженным болевым синдромом, как правило без выраженных желчных колик. У больных в основном преобладают жалобы на диспепсические расстройства со стороны кишечника (метеоризм, неустойчивый стул). Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит отличается наличием типичных желчных колик. Резидуальным холециститом обычно называют состояние после перенесенного приступа острого холецистита (обострения), характеризующееся длительным периодом болевого синдрома, как правило умеренного характера, и диспепсическими расстройствами. В целом диагноз может звучать: желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный (бескаменный) холецистит, течение средней тяжести (легкое, тяжелое течение), не осложненный, фаза обострения (фаза ремиссии). |