Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 116 из 137

Клиничекая картина хронического гепатита и цирроза печени лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническая картина хронического гепатита

Не отличается специфичностью, а в более чем 70% случаев заболевание протекает латентно или с минимальной симптоматикой. В первую очередь это относится к вирусным гепатитам, главным образом для хронического гепатита С и В без дельта-агента. Нередко типичные клинические признаки хронического вирусного гепатита обнаруживаются при далеко зашедшем процессе, при трансформации в цирроз.

Диагностика хронического гепатита проводится на основании клинико-лабораторной и морфологической картины заболевания с использованием систематизационного подхода, учитывающего клинико-морфологические особенности заболевания (старая номенклатура гепатита):

• 
  Хронический персистирующий (портальный) гепатит (ХПГ);
  
• 
  Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ);
  
• 
  Хронический агрессивный гепатит (ХАГ);
  

и этиологической классификации принятой в Лос-Анджелесе (1994), лежащей в основе современных взглядов на хронические воспалительных заболеваний печеночной паренхимы.

Отсутствие жалоб – характерно для хронического вирусного гепатита В без дельта-агента с «диким» типом вируса и хронического вирусного гепатита С.

Астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, усиливающаяся к концу дня, снижение толерантности к физической нагрузке) являются очень частыми ранними симптомами хронического вирусного гепатита, чаще при вирусном гепатите В. Астения часто может наблюдаться как длительный моносимптом при вирусных гепатитах и неалкогольном стеатогепатите. Резко выраженный астено-вегетативный синдром наблюдается при хроническом вирусном гепатите В с дельта-агентом. При вирусном гепатите С данный синдром очень умеренный, преходящий.

Данные симптомы также могут косвенно свидетельствовать об активном воспалительном процессе в печеночной паренхиме при обострении хронического гепатита и цирроза печени.

Боли в правом подреберье - тупые, ноющие, больные могут ощу­щать их как чувство тяжести, распирания в правом подреберье, они возникают за счет увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы или за счет появления очагов некроза при циррозе печени, расположенных близко к поверхности печени. Эти боли усиливаются при глубоком дыхании, чаще всего постоян­ные, без иррадиации. Наличие болевого синдрома характерно для обострения заболевания, особенно у при хроническом аутоиммунном гепатите, при активном циррозе печени, развитии ассоциированного острого алкогольного гепатита.

В период ремиссии больные хроническим гепатитом и циррозом печени болевого синдрома могут не отмечать. Болевой синдром может отсутствовать и при тяжелом течении гепатита и цирроза (терминальное состояние) и не является показателем тяжести процесса.

Длительное ощущение тяжести в области правого подреберья, как моносимптом, или в сочетании с немотивированной слабостью, характерно для неалкогольного стеатогепатита.

Боли в костях – характерны для дефицита витамина D, развития остеопороза у больных с первичным билиарным циррозом печени.

Боли в суставах (артралгии) – характерны для аутоиммунного гепатита. При данном виде гепатита артралгии (полиартрит) могут появляться задолго до основной симптоматики гепатита. В процесс обычно вовлекаются крупные суставы верхних и нижних конечностей, реже позвоночника. Полиартрит носит мигрирующий характер.

Диспепсические расстройства - понижение аппетита, горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, поносы или запоры, которые объясняются расстройствами секреции желчи, и, следовательно, нарушением переваривания жиров в кишечнике и нарушением обезвреживающей функции печени.

Желтуха паренхиматозного характера - окрашивание кожи и видимых слизистых бывает не во всех случаях: обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Характерна для обострения хронического агрессивного гепатита (рис. 5.147), высокой активности процесса воспаления при циррозе печени, в том числе и из-за наслоения острого алкогольного гепатита, реже острого вирусного гепатита, билиарной обструкции, развития раковой опухоли (цирроз-рак)

Метеоризм - вздутие живота характерно для больных хроническим гепатитом, циррозом при нарушении пищеварительных про­цессов в кишечнике, при нарушении желчеотделения, а также при наличии синдрома портальной гипертензии (цирроз печени), за счет застоя крови в системе воротной вены и нарушения рассасывания кишечных газов.

Нервно-психические расстройства - депрессия, сонли­вость, раздражительность, амнезия, адинамия, тремор конечно­стей - объясняются нарушением дезинтоксикационной функции печени, развитием печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови. Развитие ПЭ возможно на фоне острой или хронической гепатоцеллюлярной недостаточности - эндогенная ПЭ, или портокавального шунтирования крови - экзогенная портосистемная энцефалопатия, а также при сочетании этих двух факторов - смешанная ПЭ. ПЭ встречается у 50-80% больных циррозом печени, из них выраженные клинические признаки неврологических и психических нарушений определяются только у 40-46% больных, а у 70-78% - латентная (скрытая клинически) форма течения ПЭ. Механизм развития ПЭ у большинства больных циррозом печени наиболее часто (90% случаев) связан с развитием или усилением гипераммониемии. К числу нейротоксинов относят: аммиак, меркаптаны, фенолы, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты. Ведущая патогенетическая роль среди вышеперечисленных факторов отводится церебротоксическому действию аммиака. В организме человека аммиак образуется в результате дезаминирования аминокислот при гидролизе белка и распада глутамина в энтероцитах, почках и скелетной мускулатуре, а также под действием протеолитической микрофлоры кишечника из пищевого белка и мочевины. В норме около 80% аммиака обезвреживается в печени путем синтеза мочевины в орнитиновом цикле, и около 20% - за счет образования глутамина в печени, мышцах и головном мозге.

Лихорадка - наблюдается при обострении хронического гепатита (особенно при аутоиммуноом гепатите), холангита, при активном циррозе печени, особенно на фоне ассоциированного острого алкогольного гепатита.

Кожный зуд - характерен для наличия синдрома холестаза (внутрипеченочного), обусловлен накоплением в крови желчных кислот, характерен для холестатического гепатита и билиарного цирро­зов печени.

Носовые кровотечения, кровоточивость десен - харак­терны для хронического гепатита и цирроза вследствие наруше­ния белкового обмена и синтеза протромбина.

Пищеводные кровотечения - часто наблюдаются из варикозно- расширенных вен пищевода, при их разрыве у больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени).