Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Особенности сбора анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни при болезнях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей
Особенности общего осмотра больного при заболеваниях почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путейОбщее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Сознание больного при почечной недостаточности вследствие уремии может быть нарушено (бред, галлюцинации, возбуждение, кома); Положение больного может быть:
Телосложение, рост, вес: отмечается снижение веса вплоть до кахексии при уремии, как следствие полной потери аппетита, упорной бессонницы, рвоты, поноса и сильного распада тканевых белков. Температура тела повышается при гломерулонефрите, пиелонефрите, воспалительных поражениях мочевыделительных путей. Понижается до субнормальных цифр при уремии. Лицо больного с заболеваниями почек бледное, одутловатое с отечными веками и узкими глазными щелями (facies nephritica); Цвет кожных покровов: отечная бледная кожа (при хроническом гломерулонефрите), землистая со следами расчесов, геморрагическими высыпаниями (при развитии почечной недостаточности). Осмотр придатков кожи: отеки почечного происхождения см. выше. Исследование сердечно-сосудистой системы при заболеваниях почекОсмотр и пальпация области сердца: верхушечный толчок смещен кнаружи, становится разлитым, высоким, сильным, резистентным вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца при артериальной гипертензии. Перкуссия области сердца: левая граница относительной тупости сердца смещается влево и вниз, увеличивается левый поперечник сердца, сосудистый пучок при артериальной гипертензии. Аускультация сердца: при артериальной гипертензии появляется ослабление 1 тона (гипертрофия и дилатация левого желудочка), акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке. При уремии появляется шум трения перикарда – уремический перикардит. Почечная эклампсия. Эклампсия – это внезапный судорожный приступ, развивающийся у почечного больного с отеками (гломерулонефрит, нефропатия беременных). Резкое повышение артериального давления, спазм сосудов с повышением их проницаемости приводит к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Сдавление мозга и его ишемия проявляются потерей сознания, судорогами, расширением зрачков, снижением зрения, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Повышение внутричерепного давления сопровождается тошнотой, рвотой, брадикардией. Исследование почек и мочевого пузыряОсмотр поясничной области. Выпячивание в поясничной области с гиперемией кожных покровов (при паранефрите), асимметрия ее половин (при наличии опухоли почек больших размеров, гидронефроза). Определение симптома поколачивания (Рис. 6.1.). Больной сидит, мышцы спины расслаблены. Врач кладет левую руку плашмя, поперечно позвоночнику на одну и другую половины поясничной области над проекцией почек, ребром правой руки наносит короткие и не очень сильные удары по левой руке. Появление боли расценивается как положительный симптом поколачивания, который может выявляться у больных при почечно-каменной болезни, паранефрите, остром пиелонефрите. Пальпация почек: Положение врача: сидя справа от больного, лицом к головной части кровати. Положение больного: лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расслаблены. Первый момент пальпации – установка рук врача (Рис. 6.2.): левую руку со сложенными вместе пальцами подводят сзади под больного под XII ребро, при пальпации левой почки — левую руку продвигают дальше под левую поясничную область. Правую руку, II—V пальцы которой согнуты по одной линии, устанавливают у края реберной дуги в области фланка снаружи от края соответствующей прямой мышцы живота. Направление пальцев правой руки - перпендикулярно к левой. Второй момент пальпации (сближение рук): при каждом выдохе врач постепенно продвигает концы пальцев правой руки к задней стенке брюшной полости до сближения с пальцами левой руки. Левая рука при этом активна: приподнимает кпереди поясничную область, приближая этим почку, лежащую на поясничных мышцах, к правой руке. Третий момент пальпации – собственно пальпация (Рис. 6.3.): когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох "животом". Если почка доступна пальпации, нижний полюс ее подходит под пальцы правой руки, которыми врач захватывает почку, усилив давление сзади. Таким образом, почка оказывается ущемленной между пальцами правой и левой руки. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз во время выдоха, в этот момент возникает представление о толщине нижнего полюса почки, ее форме, характере поверхности, консистенции, чувствительности и степени подвижности. В случае значительного опущения и смещения почки, следуя указанной методике, удается продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и пощупать всю почку целиком, определив ее поверхность, форму, размер и степень смешения вниз, вверх, в сторону. Положение больного стоя, лицом к врачу; врач сидит перед больным. Положение рук врача и методика пальпации аналогичны пальпации в положении лежа. У здорового человека почки не пальпируются. Пропальпировать можно только увеличенную не менее чем в 1,5 – 2 раза почку (поликистоз, гидронефроз). Неизмененная почка может пропальпироваться при опущении (нефроптоз). Различают 3 степени опущения почек: 1 степень — пальпируется нижний полюс. 2 степень — пальпируется вся почка, она хорошо подвижна. 3 степень — почка смещена в противоположную сторону за линию позвоночника. Перкуссия мочевого пузыря: Положение больного — лежа на спине. Положение врача — сидя справа лицом к больному. Палец-плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и производят тихую перкуссию вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии появляется тупость над лобком, если пуст - тимпанический звук. Пальпация мочевого пузыря Пальпация осуществляется в положении больного лежа на спине, а врача – сидя справа от исследуемого, лицом к нему. Врач правой (пальпирующей) руке придает положение как для пальпации почек, кладет ее плашмя ладонной поверхностью на нижнюю часть живота (направление кисти продольно оси тела) так, чтобы линия кончиков пальцев оказалась на уровне перкуторно найденной верхней границы мочевого пузыря (Рис. 6.3.). Одновременно с выдохом врач погружает пальцы внутрь брюшной полости. При этом он может ладонной поверхностью кисти ощутить полусферическую поверхность мочевого пузыря (в случае его увеличения). Смещая кисть поперечно, исследующий должен определить характер поверхности, консистенцию и болезненность мочевого пузыря. Мочевой пузырь пальпируется только в случае его увеличения. |