Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙДля распознавания и лечения заболеваний почек существенное значение имеет исследование мочи и крови, позволяющее оценить основные функции почек. Лабораторные методы исследования мочи позволяют своевременно, еще на ранних стадиях патологического процесса, оценивать функцию почек, выявлять основные почечные синдромы. Учитывая малую информативность объективных методов исследования почек и мочевыделительных путей, данные инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных) имеет большое значение в диагностике заболеваний этой системы. Для выявления заболеваний мочевыделительной системы проводят исследования:
Клинический анализ мочиФизические свойства мочи – плотность, цвет, прозрачность, запах, реакция.
У здорового человека показатель плотности мочи колеблется от 1,015 до 1,020. Относительная плотность мочи дает представление о концентрационной функции почек. У здорового человека и в патологии при сохраненной способности почек выделять плотные вещества имеется обратная зависимость между количеством мочи и ее плотностью. То есть при олигурии отмечается повышение удельного веса мочи, при полиурии – уменьшение. Олигурия и низкая плотность мочи – признак недостаточной выделительной функции почек. Наблюдается при терминальной стадии сморщенных почек. Полиурия и высокая плотность мочи наблюдается при сахарном диабете. При протеинурии выше 6—7 г/л каждый грамм белка повышает плотность мочи на 0,26.
В норме свежевыделенная моча имеет соломенно-желтый цвет вследствие присутствия в ней красящих веществ: урохромов А и Б, уроэритрина, уробилина, гематопорфирина и других веществ, образующихся из пигментов крови. Чем более концентрирована моча, тем интенсивнее окраска, поэтому моча с большой плотностью темнее, а с низкой — бледнее. Изменение окраски мочи: На цвет мочи влияет плотность и концентрация пигмента: Высокая плотность и концентрация пигмента:
Низкая плотность и концентрация пигмента
Высокая плотность и низкая концентрация пигмента
На цвет мочи влияет выделение некоторых лекарственных веществ:
Окраска мочи может зависеть от содержания в ней патологических продуктов, выделяющихся с ней или примешивающихся при различных заболеваниях почек, мочевыводящих путей или других органов:
Моча здорового человека прозрачная. Мутность мочи может быть обусловлена присутствием солей, большого количества клеточных элементов, бактерий, слизи, капель жира.
Специфический запах моча имеет в норме у здоровых людей. аммиачный — при бактериальном разложении мочи уже в мочевых путях (тяжелые циститы, распадающаяся раковая опухоль, изъязвление мочевого пузыря). фруктовый (яблочный) — при сахарном диабете, обусловлен присутствием ацетоновых тел.
В норме реакция мочи нейтральная или слабокислая (рН 5,5-6,0). Изменение реакции мочи в кислую сторону (рН<5,0) наблюдается:
Ощелачивание мочи отмечается:
Химические свойства мочи — содержание белка, сахара, ацетона и ацетоновых тел, желчных кислот и пигментов.
В норме у здорового человека основная масса белков задерживается гломерулярным фильтром (мембранами клубочка нефрона). Белки, пропущенные в клубочковый фильтрат, почти полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. С мочой здорового человека выделяется очень небольшое количество белка (до 0,033 г/л). Это преимущественно альбумины и гликопротеиды. Обычными лабораторными методами такое количество белка или не выявляется или определяются его следы ("следовая" протеинурия). Выделение белка свыше 150 мг/сутки оценивается как протеинурия. Протеинурия может быть почечной и внепочечной, органической и функциональной, транзиторной (преходящей) и постоянной, немассивной и массивной (выраженной). Почечная и внепочечная протеинурия: При почечной протеинурии белок выделяется в почках. Он представляет собой белок плазмы крови профильтровавшийся вместе с другими составными ее частями через поврежденный клубочковый фильтр вследствие повышения проницаемости клубочковых капилляров. В мочу переходят главным образом альбумины, и лишь небольшое количество глобулинов. При внепочечной протеинурии белок примешивается к моче при прохождении ее через мочевые пути. Она характерна для воспалительных процессов в мочевыделительных путях, наличия в них язв, камней, новообразований. Белок происходит при этом из воспалительного экссудата, клеточного распада, а также из протоплазмы распавшихся лейкоцитов, которые в большом количестве выделяются с мочой при воспалительных процессах в мочевыводящих путях. Внепочечная протеинурия, как правило, немассивная (<3,5 г/сутки) и транзиторная (преходящая). Отличия внепочечной и почечной протеинурии:
Почечная протеинурия может быть селективной и неселективной: Селективная протеинурия встречается при минимальном (чаще обратимом) повреждении гломерулярного фильтра. Такая протеинурия представлена белками с молекулярной массой не более 65000: альбумином, церулоплазмином, трансферрином. Неселективная протеинурия встречается при тяжелом повреждении фильтра, отличается выходом высокомолекулярных белков (γ -глобулинов, α2-глобулинов, липопротеинов). В зависимости от длительности воздействия на клубочковые капилляры факторов, повышающих их проницаемость, различают постоянную (длительную) и преходящую (транзиторную) протеинурию. Длительная почечная протеинурия, как правило, органическая. Различают 4 типа органических длительных протеинурий: 1 тип – клубочковая протеинурия, обусловленная повреждением гломерулярного фильтра с выходом в мочу альбумина, трансферрина, -глобулинов. Эта протеинурия может быть немассивная (до 3,5 г/сутки), тогда она, как правило, селективная. Возникает при гломерулонефритах, сосудистых заболеваниях («застойная» почка, тромбоз почечных вен, диабетический гломерулосклероз, гипертоническая болезнь). Может быть массивная (более 3,5 г/сутки) и неселективная - при нефротическом синдроме. 2 тип – канальцевая протеинурия связана с неспособностью реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. Эта протеинурия немассивная (около 2 г/сутки) и селективная. Наблюдается при наследственных и приобретенных поражениях проксимальных почечных канальцев (генетические тубулопатии, интерстициальный нефрит, пиелонефрит). 3 тип – избыточная протеинурия (преренальная или протеинурия «переполнения») развивается при высокой концентрации белков в плазме (белок Бенс-Джонса, миоглобин, гемоглобин, лизоцим). Эти белки фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцевой реабсорбции. Протеинурия массивная (>3,5 г/сутки), может быть селективная и неселективная. Наблюдается при миеломной болезни, гемолизе, миопатии, бронхогенном раке. 4 тип – нефрогенная протеинурия характеризуется появлением в моче белков, происходящих из почечной паренхимы, часто сочетается с клубочковой или канальцевой протеинурией. Это немассивная протеинурия, наблюдается при уролитиазе, нефротоксическом действии лекарств. Транзиторная почечная протеинурия — это обширная группа самопроходящих почечных протеинурий, которые вызываются разнообразными факторами, приводящими к временному повышению проницаемости клубочковых капилляров. Все они немассивные и селективные. Разделяют на 2 группы:
Органическая транзиторная протеинурия: Протеинурия у больных с острыми инфекционными заболеваниями. Причиной является повышение проницаемости клубочковых капилляров под влиянием циркулирующих в крови токсинов, а также возможных незначительных расстройств клубочкового кровообращения. Протеинурия при некоторых заболеваниях печени, при энтеритах, колитах. Причиной является токсическое воздействие на клубочковые капилляры продуктов кишечного гниения. Протеинурия, вызываемая некоторыми лекарственными средствами, действующими токсично на клубочковые капилляры (ртуть, висмут и др.). Протеинурия при тяжелой анемии. Проницаемость клубочковых капилляров повышается в результате гипоксемии. Протеинурия после ожогов, травм, операций. Обусловлена токсическим влиянием циркулирующих в крови продуктов белкового распада на клубочковые капилляры. Протеинурия после мозгового инсульта, эпиприпадка, возникающая вследствие центрально обусловленных нарушений клубочкового кровообращения. Отостатическая протеинурия появляется в вертикальном положении тела и исчезает в горизонтальном, чаще наблюдается у лиц в возрасте 13-20 лет. Наиболее вероятной причиной считают лордоз нижней части грудного и верхней части поясничного отдела позвоночника. При такой деформации в вертикальном положении усиливается давление позвонков на почечные вены, возникает местный венозный застой в почках, что приводит к нарушению кровообращения в клубочках и фильтрации в них белка. Функциональная транзиторная протеинурия: Протеинурия напряжения. Выявляется у 20 % здоровых лиц после резкого физического напряжения (долгая ходьба, спортивные состязания). Может достигать 2-10 г/л. Белок появляется вследствие воздействия на клубочковые капилляры молочной кислоты, которая повышает их проницаемость. Протеинурия у здоровых лиц после общего переохлаждения, холодных ванн. Она связана с рефлекторным расстройством кровообращения в почечных клубочках. Протеинурия после эмоционального напряжения (страх, волнение) обусловлена расстройством почечного кровообращения центрального генеза.
Глюкозурия — выделение глюкозы с мочой. В моче здорового человека содержатся незначительные следы глюкозы, которые практически не обнаруживаются качественными реакциями. Глюкозурия появляется при увеличении сахара в крови свыше 6,6 ммоль/л (свыше 170 мг%) и ограничении способности канальцев реабсорбировать глюкозу. Глюкозурия бывает:
Постоянная глюкозурия может быть и без гипергликемии, при так называемом почечном диабете, когда понижается способность канальцевого эпителия реабсорбировать глюкозу. У больных со сморщенными почками при нарушении фильтрации глюкозы через склерозированные клубочки несмотря на гипергликемию глюкозурии может не быть. Следует помнить, что каждый грамм выделяющегося с мочой сахара увлекает за собой от 12 до 40 мл воды, что приводит к увеличению суточного диуреза.
Кетонурия — выделение с мочой кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная, /З - оксимасляная кислоты). Наблюдается при:
Билирубинурия — увеличенное выделение билирубина (прямого, связанного с глюкуроновой кислотой) с мочой, наблюдается при паренхиматозной и подпеченочной желтухах, появляется при увеличении содержания прямого билирубина в крови свыше 3,4 мкмоль/л. Данная величина составляет "почечный порог билирубина". Уробилинурия (уробилиногенурия) встречается при следующих заболеваниях:
В моче здорового человека содержатся следы уробилиногена (в норме за сутки выделяется 0-6 мг). Микроскопическое исследование осадка мочи Все элементы мочевого осадка разделяют на неорганизованные и организованные. Организованные (органические) элементы мочевого осадка — эпителиальные клетки, клетки крови - лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь, паразиты. Неорганизованные (неорганические) элементы мочевого осадка — кристаллические и аморфные соли. Диагностическое значение исследования органического осадка мочи (рис. 6.4.). В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты — 0-6 в поле зрения микроскопа. Лейкоцитурия — выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа). Пиурия — выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа. Определение источника лейкоцитурии трехстаканной пробой Томпсона: При утреннем мочеиспускании в первый стакан выделяется самая начальная порция мочи, во второй — остальная моча, а в третий — ее остаток. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, а в третьей — на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о поражении почек (пиелонефрите). «Активные лейкоциты» (клетки Штернгеймера-Мальбина) — это нейтрофилы, которые проникают в мочу из воспалительного очага. Они окрашиваются краской — водно-алкогольной смесью 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранита — в голубой цвет, в моче с низкой относительной плотностью находятся в состоянии броуновского движения и называются "активными". Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях изо- или гипостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, миеломной болезни, хроническом простатите. Нередко "активные лейкоциты" выявляются при хронической почечной недостаточности независимо от этиологии уремии, что связано с изостенурией. Лейкоцитурия встречается при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (инфекционная лейкоцитурия), при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани (асептическая лейкоцитурия). При инфекционной лейкоцитурии (например, при пиелонефрите) в составе лейкоцитов мочи преобладают нейтрофилы, в то время как при асептической лейкоцитурии (при гломерулонефритах, интерстициальных нефритах, амилоидозе) наблюдается лимфоцитурия. Ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). "Активные лейкоциты" могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (20-70 % и более "активных лейкоцитов"), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %). Поэтому для уточнения генеза лейкоцитурии важное значение имеет исследование морфологии лейкоцитов мочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания "активных лейкоцитов", степени бактериурии. Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевыводящих путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматозном нефрите (когда гнойник в почечной ткани вскрывается в мочевыводящие пути). Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения. От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или мочевыводящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (mensis, заболевания матки, яичников). Эритроциты в моче бывают:
Выделяют макрогематурию, когда моча имеет красный или буро-красный цвет, и микрогематурию, при которой эритроциты в моче можно определить только при микроскопическом исследовании, рецидивирующую и стойкую, болевую и безболевую, изолированную и сочетанную (с протеинурией, лейкоцитурией), Также гематурию подразделяют на почечную (гломерулярную) и внепочечную (негломерулярную). При почечной гематурии эритроциты попадают в мочу из почек, при внепочечной – примешиваются к ней в мочевыводящих путях. Дифференциально-диагностические признаки почечной и внепочечной гематурии:
При макрогематурии для определения ее характера проводят трехстаканную пробу. Трехстаканная проба: больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции; из мочевого пузыря - в Ш порции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях. Почечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:
Внепочечная гематурия выявляется при следующих заболеваниях:
Выделение цилиндров с мочой называется цилиндрурией. Цилиндрурия – один из важнейших признаков поражения почек. Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеют цилиндрическую форму (Рис. 6.5.):
Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается. Эпителиальные клетки в моче При микроскопии в мочевом осадке можно встретить клетки:
Диагностическое значение исследования "неорганического осадка" мочи. "Неорганический осадок" мочи состоит из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и аморфных масс (Рис. 6.6.). Дегидратация с уменьшением диуреза, стойкое отклонение рН мочи от слабокислой реакции (рН 5,5-6,0), нарушение экскреции с мочой кальция, фосфатов способствуют выпадению в осадок солей, их аномальной кристализации – кристаллурии, что является основным моментом в патогенезе мочекаменной болезни. Различают следующие виды мочевых конкрементов:
Диагностическое значение бактериоскопического исследования мочи. При наличии у больного воспалительного процесса мочевыводящей системы бактериальной природы при микроскопии выявляется бактериурия. Данный метод является ориентировочным. Более информативен подсчет количества микробных тел в единице объема (в 1 мл мочи) — степень бактериурии, которая играет большую роль в диагностике пиелонефрита, инфекции мочевых путей. В норме в моче содержится не более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи. Для хронического пиелонефрита характерна высокая степень бактериурии — свыше 100 000 микробных тел в 1 мл. Для уточнения качественного и количественного состава микробной флоры мочи производят посев мочи на питательные среды, так же определяют чувствительность микроорганизмов к различным антибиотикам. |