Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Глава VII. Диагностика болезней системы кровиРАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИЖалобыВажным этапом в диагностике заболеваний является анализ жалоб больного. У больных с заболеваниями крови обращают на себя внимание следующие жалобы: лихорадка, повышенная кровоточивость, зуд кожных покровов, жжение языка, извращение вкуса и обоняния, боль в костях, слабость, легкая утомляемость, головокружение, головная боль, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Лихорадка объясняется:
Лихорадка может сопровождаться повышенной потливостью (при лейкозах), иногда значительно выраженной («проливные поты»), что характерно для лимфогранулематоза; Зуд кожи Мучительный кожный зуд может быть первым признаком лимфогранулематоза. Зуд кожи наблюдается также при хроническом лимфолейкозе, эритремии. Предполагают, что медиатором зуда при гематологических заболеваниях является гистамин, который выделяется в повышенном количестве клетками, образовавшимися в результате патологии кроветворения. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из лимфоцитов и гранулоцитов при патологии системы крови; Кровоточивость Проявляется в виде геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках (петехии, т.е. точечные кровоизлияния; кровоподтеки) и кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки, почек. Наблюдается при остром лейкозе, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) и др. Причинами кровоточивости является нарушение свертывающей системы крови и повышение проницаемости капилляров; Потеря аппетита и похудание Характерны для многих заболеваний системы крови. Выраженное похудание вплоть до кахексии может развиться у больных в конечной стадии хронических лейкозов и у больных с гематосаркомами (лимфогранулематоз, лимфосаркома); Извращение вкуса и запаха Характерная жалоба для больных с синдромом железодефицитной анемии. Они охотно едят мел, уголь, землю, глину и испытывают удовольствие от вдыхания паров бензина, керосина, эфира и других пахучих веществ с неприятным запахом; Жжение кончика языка и его краев Характерная жалоба больных с В12-дефицитной анемией. Причиной жжения является наличие атрофического глоссита. (Глосситом называется воспаление языка. Атрофический глоссит характеризуется уменьшением или полным исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка); Боль в горле при глотании Является следствием развития некротически-язвенной ангины и наблюдается при лейкозах; Дисфагия (нарушение глотания) Характерна для больных с синдромом железодефицитной анемии. Возникновение дисфагии объясняется как распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так и возможностью развития в проксимальном отделе пищевода нежных соединительно-тканных мембран и перемычек; Другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, отрыжка, боль и тяжесть в подложечной области, поносы, запоры и другие жалобы) связаны с развитием атрофических процессов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и наблюдаются у больных с железодефицитной или В12 (фолиево) - дефицитной анемией. Похожие жалобы могут наблюдаться и у больных с хроническим лимфолейкозом, но в этом случае они обусловлены лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника; Боль в костях (особенно в плоских) связана с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией и наблюдается при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии; Боль в левом подреберье Обусловлена вовлечением в патологический процесс селезенки и наблюдается при заболеваниях системы крови: остром и хроническом лейкозах, В12 – дефицитной и гемолитических анемиях, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Увеличение селезенки вызывает ощущение тяжести и распирания в левом подреберье, объясняется значительным, но постепенным растяжением ее капсулы и связочного аппарата, характерно особенно для хронического миелолейкоза. Следует помнить, что большинство патологических процессов в селезенке протекает без болевых ощущений. При других заболеваниях - во время приступа малярии, при возвратном тифе, при инфаркте селезенки – боль связана с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы и носит острый характер. Для периспленита (перехода воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку) характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного. Очень интенсивная боль возникает при разрыве селезенки; Боль в правом подреберье Обусловлена вовлечением в патологический процесс печени и наблюдается при заболеваниях системы крови. Боль может быть связана с миелоидной или лимфоидной метаплазией и пролиферацией у больных с хроническими лейкозами, что приводит к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы (фиброзной оболочки печени). В результате появляется тяжесть или тупая боль в правом подреберье. Боль может возникать при гемолитических анемиях. При гемолизе, вследствие повышенного распада эритроцитов, наблюдается выраженная билирубинемия повышенное выделение печенью желчных пигментов. В результате в желчном пузыре и протоках образуются пигментные камни, что может вызывать боль в правом подреберье по типу печёночной колики; Общие жалобы На слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, на сердцебиение. Перечисленные жалобы могут беспокоить больных и при анемиях, и при лейкозах. Такие жалобы могут быть обусловлены:
Собрав жалобы больного, следует провести расспрос об истории развития настоящего заболевания, обратив внимание:
Также необходимо выяснить, проводилось ли ранее исследование крови и каковы были его результаты. Следует уточнить, где и чем ранее лечился больной, использовались ли препараты железа, витамин В12, какие-либо другие медикаментозные препараты и какова была их эффективность. В процессе беседы с больным следует провести анализ истории жизни больного, обратив внимание:
Объективное обследование больногоОбщее состояние больного: при заболеваниях системы крови оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Крайне тяжелое состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний системы крови (чаще при лейкозах). Состояние сознания: при заболеваниях системы крови оно может быть ясным. При более тяжелом течении заболеваний больной может находиться в ступоре, сопоре, коме. Отсутствие сознания наблюдается при крайне тяжелом общем состоянии больного. Телосложение, вес, рост: при некоторых заболеваниях крови отмечается снижение веса, похудание. Температура тела: температура повышается при анемиях, лейкозах. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек Окраска
Влажность кожи При железодефицитной анемии (различного происхождения) влажность кожи, вследствие трофических нарушений, снижается. Наблюдается сухость и шелушение кожи. Кровоизлияния При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы: от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый. Затем они постепенно исчезают. Осмотр придатков кожи При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность (запомните, это ранний признак дефицита железа), ломкость. При более тяжелом течении железодефицитной анемии ногти становятся вогнутыми – ложкообразными или блюдцеобразными (так называемые койлонихии). Подкожная клетчатка Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при В12 -дефицитной анемии. Лимфатические узлы Иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов уже при осмотре. Чаще они выявляются на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже - в других местах. Увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома), туберкулезе, метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы. При пальпации лимфоузлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями; при лимфолейкозе наблюдается множественное поражение лимфатических узлов. Следует обратить особое внимание на то, что лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют эластически-тестоватую консистенцию, создается впечатление отечности вокруг них. Узлы безболезненны, не спаяны между собой и с кожей; при большинстве других заболеваний (гематосаркомах - лимфосаркоме, лимфогрануломатозе); при туберкулезном лимфадените) лимфоузлыплотные, а при воспалении еще и болезненные; для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре; при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными звездчатыми рубцами (скруфулодерма); при лимфадените (местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока) пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление; при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов. Так называемая “Вирховская” железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода; увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы. Костная система Пальпация и перкуссия плоских костей и эпифизов трубчатых костей из-за гиперплазии костного мозга может быть болезненной при лейкозе, эритремии, гемолитических и В12-дефицитной анемиях. Исследование органов дыхания: При осмотре грудной клетки следует определить: - конфигурацию грудной клетки;
При проведении пальпации грудной клетки определить:
При перкуссии легких провести:
Провести аускультацию легких Органы дыхания могут вовлекаться в патологический процесс, вследствие лимфоидной или миелоидной инфильтрации легких и/или плевры при хронических лейкозах. При некоторых заболеваниях системы крови из-за возникающих нарушений иммунной системы возможно развитие острой пневмонии. Исследование сердечно-сосудистой системы: Провести осмотр и пальпацию области сердца с определением
Вследствие развития анемии может наблюдаться смещение верхушечного толчка кнаружи (в результате дилатации левого желудочка). Возможно появление выраженной пульсации сонных артерий. Эта пульсация при синдроме анемии может возникнуть из-за увеличения количества крови, выбрасываемой во время систолы левого желудочка (при нормальной величине объема циркулирующей плазмы). Проведите перкуссию области сердца
Провести аускультацию сердца и сосудов
Провести исследование пульса Пульс частый и малый (если снижен объем циркулирующей крови). Провести измерение артериального давления (АД): АД может быть несколько снижено. Исследование органов пищеварения: Провести осмотр ротовой полости Осмотр ротовой полости играет важную роль в диагностике заболеваний крови:
Провести осмотр живота У больных хроническим миелолейкозом можно выявить значительное выбухание в левом и в правом подреберьях, что объясняется резким увеличением селезенки и печени, характерным для данного заболевания. Провести перкуссию и пальпацию печени
Увеличение печени наблюдается при лейкозах и связано с пролиферацией в ней миелоидной или лимфоидной ткани. Печень достигает ограмных размеров при хроническом миелолейкозе. При В12 – дефицитной анемии и гемолитических анемиях увеличение печени связано с активацией моноцитарного фагоцитоза и повышенным разрушением эритроцитов. Провести исследование желчного пузыря Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря при гемолитических анемиях, что обусловлено повышением концентрации билирубина в пузырной желчи и образованием соответствующих камней. Провести перкуссию и пальпацию селезенкиНаличие увеличенной селезенки наблюдается:
Селезенка может быть увеличена не только при заболеваниях системы крови, но и при острых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, сепсис и др.); при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, малярия); при циррозе печени; при тромбозе и сдавлении селезеночной вены. Плотность селезенки
Болезненность при пальпации
Поверхность селезенки
Подвижность селезенки
Провести аускультацию в левом подреберьеПри перисплените может выслушиваться шум трения брюшины. Исследование органов мочевыделения Дизурические явления и гематурия могут выявляться при тромбоцитопенической пурпуре (синоним - болезнь Верльгофа);
Исследование нервной системы:
На основании данных расспроса и физических методов исследования сделайте заключение о ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ |