Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Гипертензивный синдром (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия).Заболевания почек являются самой частой причиной развития вторичной артериальной гипертонии. Этиология и патогенез гипертензивного синдромаЭтиология ренопаренхиматозной артериальной гипертензии. К развитию артериальной гипертонии могут приводить как двухсторонние, так и односторонние заболевания почек. Наиболее частой причиной развития этого синдрома является гломерулонефрит. Патогенез симптоматической почечной артериальной гипертензии: Задержка натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации приводит к гиперволемии, увеличению ОЦК и повышению систолического артериального давления. Накопление натрия в стенке сосудов приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов, повышению чувствительности сосудистой стенки к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов, что ведет к повышению диастолического артериального давления. Активация прессорной системы а) ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; б) симпато-адреналовой системы вследствие задержки катехоламинов из-за нарушения экскреторной функции почек и повышенной чувствительности сосудистой стенки к их прессорному влиянию. Снижение функции депрессорной системы: понижается уровень простагландинов и продуктов калликреин-кининовой системы (брадикинины и каллидины), которые обладают сосудорасширяющим эффектом. Клиника гипертензивного синдромаЖалобы Преобладают симптомы повышения артериального давления. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головные боли, снижение зрения, боли в области сердца. Анамнез В анамнезе часто удается выявить наличие заболевания почек или изменения в анализах мочи, которые предшествуют развитию артериальной гипертензии. Артериальная гипертония обычно хорошо переносится пациентами и лишь спустя длительное время после начала заболевания становится стабильной и резистентной к терапии. Исследование сердечно-сосудистой системы При пальпации и перкуссии имеются признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка. При аускультации отмечается акцент II тона над аортой. Тонометрия выявляет повышение артериального давления, в особенности диастолического. Дополнительные методы исследования При ЭКГ-исследовании выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. Нефритический (остронефритический) синдромНефритический синдром характеризуется наличием отеков, олигурии, гематурии, протеинурии и артериальной гипертонии. Этиология нефритического синдромаНаиболее часто нефритический синдром развивается у больных с острым постстрептококковым гломерулонефритом и другими формами острого гломерулонефрита (при гепатитах В и С, мононуклеозе, малярии и др.). Реже он возникает у пациентов с хроническим гломерулонефритом, системными заболеваниями (системная красная волчанка, гранулематоз Вагенера, болезнь Шейнляйна-Геноха), острым сывороточным гломерулонефритом. Расспрос больных с нефритическим синдромомЖалобы:
Анамнез: При сборе анамнеза у больных с нефритическим синдромом следует обратить внимание на наличие начало заболевания после острых инфекционных заболеваний. Чаще это ангина, обострение хронического тонзиллита, несколько реже ОРЗ, отиты, синуситы, скарлатина, гнойничковые поражения кожи. Пусковым фактором развития нефритического синдрома может служить переохлаждение организма. Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с нефритическим синдромомОбщий осмотр больного Состояние больного - может быть тяжелым, средней тяжести и даже удовлетворительным. Сознание – обычно сохранено даже при тяжелом течении, исключение составляют случаи, протекающие с отеком мозга. Отеки – являются одним из наиболее ранних и частых признаков нефритического синдрома. Они обычно больше выражены по утрам, локализуются на лице (facies nephritica), особенно на веках, под глазами, нередки отеки нижних конечностей, крестца. При большой задержке жидкости возможен отек наружных половых органов и появляется жидкость в полостях (асцит, гидроторакс). К вечеру отеки мене выражены. Эти отеки бледные. Основной причиной отеков при этом синдрома является поражение почечных клубочков, ведущее к уменьшению фильтрации воды и задержке ее в организме, то есть развивается гиперволемия, повышается гидростатическое давление в сосудистом русле. Наряду с этим имеет значение повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах, обусловленное гиперальдостеронизмом, повышение проницаемости капилляров вследствие увеличения содержания гиалуронидазы. Симптомы нефритического синдрома при обследовании сердечно-сосудистой системы Одним из ведущих синдромов этого синдрома является артериальная гипертония, что обусловливает все изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Степень повышения артериального давления соответствует тяжести острого гломерулонефрита. Обычно систолическое артериальное давление (САД) повышается до 140-160 мм рт.ст., диастолическое (ДАД)– до 90-110 мм рт.ст., но возможен и более высокий уровень: САД до 200 мм рт.ст, ДАД до 130 мм рт.ст. Ведущее значение в возникновении артериальной гипертонии имеет увеличение объема циркулирующей крови вследствие гиперволемии, что связано со снижением фильтрационной способности почек, задержкой воды и натрия. Увеличение объема циркулирующей крови приводит к увеличению ударного объема сердца и подъему САД. Если вступает в действие механизм ренин-ангиотензин, ренин-альдостерон вследствие гиперемии юкстагломерулярного аппарата, то повышается ОПС и ДАД, причем повышение будет стойким. При исследовании сердца определяется его расширение влево за счет дилатации левого желудочка, обусловленной остро возникшим увеличением массы крови. При пальпации - верхушечный толчок смещен влево, разлитой, несильный, нерезистентный. При перкуссии – смещение левой границы относительной тупости сердца влево. При аускультации – тоны сердца приглушены, если есть гидроперикард – ослаблен 1 тон на верхушке вследствие отека, миокардиодистрофии, акцент 2 тона на аорте (артериальная гипертония), возможен систолический шум на верхушке при возникновении относительной недостаточности митрального клапана, при выраженных поражениях миокарда выслушивается диастолический ритм галопа, экстрасистолия. Определяется брадикардия – раздражение барорецепторов каротидного синуса вследствие повышенного артериального давления. Появление тахикардии у больных с нефритическим синдромом говорит о сердечной недостаточности. У больного с нефритическим синдромом может развиться острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, застойного кашля, влажных хрипов в легких, в тяжелых случаях – отека легких. Это возникает вследствие быстро развивающейся артериальной гипертонии, нарушения питания сердца из-за сужения коронарных артерий. Пальпация почек Почки не пальпируются, болезненность не типична. Лабораторная и инструментальная диагностика нефритического синдромаКлинический анализ мочи При физическом исследовании определяется олигурия до 500 мл в сутки из-за уменьшения фильтрации, высокая относительная плотность мочи (более 1020) – гиперстенурия, цвет «мясных помоев» или красно-бурый вследствие макрогематурии (происходит проникновение эритроцитов в мочу через пораженную стенку капилляров клубочков). При биохимическом исследовании определяется протеинурия, которая наряду с гематурией относится к обязательным классическим изменениям мочи при нефритическом синдроме. Величина протеинурии обычно 1-10 г/л, но в первые дни заболевания может достигать 40-90 г/л. Высокое содержание белка в моче отмечается первые 7-10 дней, в дальнейшем протеинурия невысокая, около 1 г/л, но держится долго, порой до 12 месяцев. Механизм протеинурии тот же, что и гематурии. При микроскопическом исследовании осадка мочи отмечается:
Анализ мочи по Нечипоренко – определяется значительное повышение количества измененных эритроцитов, количество лейкоцитов и цилиндров остается нормальным или незначительно повышается. Бактериологическое исследование мочи (посев) – бактериурия отсутствует. Функциональные пробы почек Проба по Зимницкому: выявляется олигурия, повышение плотности мочи во всех порциях. Проба Реберга: определяется снижение фильтрации ниже 65 мл/мин, реабсорбция остается нормальной. Клинический и биохимический анализы крови Клинический анализ крови: часто выявляется умеренная нормохромная анемия, обусловленная снижением гемопоэтической функции почек, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, преходящая эозинофилия, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты обычно остается неизмененным. Увеличивается содержание в сыворотке крови 2- и -глобулинов на фоне умеренной гипопротеинемии. ЭКГ
Рентгенограмма грудной клетки
Данные изотопного и ультразвукового методов исследования
|