Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Пункционная биопсия почекВ настоящее время в специализированных нефрологических клиниках широкое распространение получила пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием пунктата. Этот метод позволяет уточнить клинический диагноз, получить морфологическое заключение, выбрать тактику лечения и определить прогноз заболевания. Большое значение имеют результаты пункционной биопсии почки при решении вопроса о назначении «тяжелой» терапии иммунодепрессантами и цитостатиками, так как ее эффективность зависит от морфологического варианта заболевания. Основные показания к проведению пункционной биопсии:
Противопоказания к проведению пункционной биопсии:
ОСНОВНЫЕ НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОстрый и хронический гломерулонефриты являются одними из наиболее частых заболеваний системы мочеотделения, имеют тяжелое течение. В большем числе случаев острый гломерулонефрит переходит в хроническую форму. Нефротический синдром является не только тяжелым проявлением ряда заболеваний почек, но и осложнением многих других заболеваний и способствует инвалидизации больных. Часто в начальных стадиях болезни поражения почек маскируется другими заболеваниями, клиническая картина может быть стертой, поэтому знание основных симптомов острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, почечной недостаточности позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении. Мочевой синдромПроявляется только изменениями в анализе мочи. Имеется протеинурия, гематурия, цилиндрурия (эритроцитарные и гиалиновые цилиндры) и небольшая лейкоцитурия. Этот синдром наблюдается при латентном течении хронических заболеваний почек. Нефротический синдромОпределение, этиология и патогенез нефротического синдромаОпределение: неспецифический симптомокомплекс, характеризующийся массивной протеинурией, отеками, снижением уровня белка в крови (гипопротеинемия) и нарушением липидного обмена. Клинические проявления:
Этиология нефротического синдрома:
Патогенез нефротического синдрома. Нефротический синдром представляет собой иммуновоспалительный процесс. Иммунные комплексы антиген-антитело осаждаются на базальной мембране почечных клубочков, повреждают ее и вызывают развитие массивной протеинурии. Это в свою очередь приводит к снижению онкотического давления, развитию гипопротеинемии, гиперлипидемии и появлению гипоонкотических отеков. Расспрос больных нефротическим синдромомЖалобы на:
Анамнез у больного с нефротическим синдромом: Все процессы, повышающие проницаемость гломерулярных капилляров для белка могут вызвать нефротический синдром. На первом месте среди причин стоит хронический гломерулонефрит. Состояние больного может оставаться стабильным годами, если не прогрессирует основное заболевание. У больных отмечается понижение сопротивляемости к вторичным инфекциям, наиболее типичны инфекции как бактериальные (пневмония, плеврит, перитонит, сепсис), так и вирусные (герпетические). Возможно развитие тромбоза почечных артерий, гиповолемического шока, отека мозга и сетчатки глаза. Общий осмотр и физикальные методы исследования больных с нефротическим синдромомОбщий осмотр больного Основным проявлением нефротического синдрома являются распространенные отеки, вплоть до анасарки. При длительном существовании упорных отеков наступают трофические изменения кожи, ее сухость, шелушение, появление трещин, из которых сочится отечная жидкость и которые могут служить входными воротами для инфекции. Кожа бледная, холодная, лицо одутловатое (facies nephritica). Может быть выражена одышка, судороги из-за отека мозга, снижение зрения вплоть до слепоты за счет отека сетчатки. Механизм отеков: вследствие повышенной проницаемости гломерулярных капилляров для белка, массивной протеинурии развивается гипопротеинемия, падает онкотическое давление плазмы, что способствует перемещению жидкости из сосудистого в интерстициальное пространство. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, что способствует задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и очень низкая концентрация натрия в моче. Задержка воды и натрия при низком онкотическом давлении приводит к еще большим отекам. Симптомы нефротического синдрома при исследовании органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта При исследовании больного можно выявить гидроторакс, гидроперикард, асцит. Пальпация почек Почки не пальпируются, безболезненны. Лабораторная и инструментальная диагностика нефротического синдромаКлинический анализ мочи При физическом исследовании мочи отмечается олигурия, повышенная плотность мочи (более1025), обусловленная протеинурией. При биохимическом исследовании определяется массивная неселективная протеинурия (более 3,5 г в сутки), в общем анализе мочи протеинурия всегда больше 1 г/л, иногда достигает 10-20 г/л. При микроскопическом исследовании осадка мочи обязательным признаком является цилиндрурия – определяется большое количество гиалиновых, зернистых и особенно восковидных цилиндров, клетки почечного эпителия, кристаллы холестерина. Гематурия и лейкоцитурия не характерны для нефротического синдрома, однако, умеренное повышение количества эритроцитов и лейкоцитов возможно и будет обусловлено основным заболеванием. Анализ мочи по Нечипоренко - определяется значительное повышение количества цилиндров. Бактериологическое исследование мочи – бактериемия не характерна для нефротического синдрома. Функциональные пробы почек Проба по Зимницкому: выявляется повышение плотности мочи в период нарастания отеков, уменьшение диуреза (олигурия). Проба Реберга – определяется снижение клубочковой фильтрации. Клинический и биохимический анализы крови Клинический анализ крови: развивается гипохромная анемия, эозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: характерна гипопротеинемия с преимущественным снижением альбуминов, увеличением α2- и γ-глобулинов, увеличивается уровень холестерина и фосфолипидов. ЭКГ. При развитии гидроперикарда – снижение вольтажа зубцов, при гидротораксе – нагрузка на правые отделы сердца, а также изменения, обусловленные основным заболеванием. Рентгенограмма грудной клетки. Картина застоя в легких, гидроторакса. Данные ультразвукового и изотопного методов исследования. Выявляется увеличение размеров почек и симметричное снижение секреции. |