Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 107 из 137

Методы исследования внешнесекреторнойфункции поджелудочной железы

Инвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Исследовать ферментативную активность поджелудочной железы можно с помощью дуоденального зондирования в базальную фазу и после стимуляции поджелудочной железы. Существует много методов определения ферментной активности трипсина, липазы и амилазы в дуоденальном содержимом, полученном с помощью зондирования. Чаще всего для определения активности трипсина используется метод F. Balzer и K.Werner. При данном методе норма трипсина в дуоденальном содержимом (базальная фаза) составляет 70-120 мкг/(мл _• мин). Активность липазы в норме (базальная фаза) по методу N. Tiets и соавт. составляет 60-100 мкг/(мл _• мин), а нормальная активность амилазы в базальную фазу по методу B.Smith и J.Roe – 200-280 мкг/(мл _• мин).

Наиболее точными тестами для исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы являются дуоденальные интубационные тесты и тесты с канюлированием панкреатического протока.

Различают прямые и непрямые тесты (тест Лунда). К прямым относят стандартный секретин-панкреозиминовый (холецистокининовый, церулеиновый) тесты (отличаются по виду стимулятора). С помощью данных тестов проводится исследование протеолигической. липолитической и амилолитичсской активности в двенад­цатиперстной кишке или чистом панкреатическом соке (при канюлировании).

Технически данный тест проводится путем одномоментного, под рентгенологическим контролем, зондирования желудка, проксимальной и дистальной (в области связки Трейтца) частей ДПК многоканальным зондом. Зонд конструктивно (наличие раздуваемых баллонов) предусматривает предупреждение дуодено-гастрального рефлюкса и сбор максимального количества содержимого кишки. Внутривенно, длительно (не менее 1-1,5 ч) вводят один стимулятор (или их сочетание) секреции: секретин в дозе 1 ед./(кг ч); холецистокинин в дозе 1 ед./(кг ч); церулеин в дозе 120 нг/(кг ч). При отсутствии реакции железы на стандартную дозу секретина и наличии данных о поражении поджелудочной железы возможно увеличение дозы секретина до 4 ед./(кг ч), Через проксимальный канал зонда в ДПК вводится неабсорбируемое вещество – полиэтиленгликоль, который вместе с содержимым кишки аспирируется из дистального отдела ДПК. Аспирация идет в течение полутора часов. В полученном содержимом кишки определяют бикарбонаты, трипсин, химотрипсин, амилазу и липазу. При нормальной пищеварительной функции поджелудочной железы прирост объема секрета после стандартного теста составляет 100%, а прирост концентрации бикарбонатов – 15%. При экзокринной недостаточности поджелудочной железы прирост объема секрета меньше 40%, а прироста концентрации бикарбонатов не наблюдается совсем.

Прямая канюляция протока поджелудочной железы (внутрипротоковый секретиновый тест) с аспирацией чистого панкреатического сока проводится обычно после ЭРХПГ, когда после рентгеновского исследования протоковой системы поджелудочной железы в течение 5 минут исследуют базальную секрецию органа (объем и концентрация бикарбонатов). Затем внутривенно вводят секретин в стандартной дозировке и снова измеряют указанные показатели в течение 10 минут. Об экзокринной недостаточности поджелудочной железы говорит концентрация бикарбонатов на фоне стимуляции менее 90 мэкв/л.

Данные тесты определения внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно используют в научных целях, как своего рода "золотой стандарт", для срав­нения с другими методами функционального исследования железы.

Тест с непрямой стимуляцией поджелудочной железы (Тест Лунда). При данном тесте проводится эндогенная (непрямая) стимуляция поджелудочной железы. Завтрак Лунда, применяемый в качестве стимулятора состо­ит из 300 мл смеси (5% протеин, 6% растительное масло, 15% углеводы). Данная смесь стимулирует выработку эндогенного секретина и холецистокинина, стимулирующих в свою очередь поджелудочную железу. Затем больной принимает смесь из 13 г соевого масла или 15-18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа и 300 мл дистиллированной воды. В течение 2 часов проводят аспирацию содержимого двенадцатиперстной кишки.

По данным теста наилучший результат получают при определении в дуоденаль­ном содержимом трипсина по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы.

Неинвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Для косвенного суждения о состоянии экзокринной функции поджелудочной железы можно проводить:

• 
  изучение соотношения клиренсов α-амилазы и креатинина;
  
• 
  изучение дебита мочевой экскреции α-амилазы;
  
• 
  прозериновый провокационный уротест;
  
• 
  исследование мочи на гипераминоацидурию (проба Ласуса);
  

Данные тесты показано применять при различных стадиях развития хронического панкреатита, однако они позволяют также проводить и раннюю диагностику внешнесекреторных нарушений.

Определение соотношения клиренса α-амилазы и креатинина, а также пробы Ласуса позволяет получить информацию при нарушениях пищеварительной функции поджелудочной железы, связанных с фиброзно-воспалительными процессами в последней, при хроническом панкреатите различного генеза. Определение дебита мочевой экскреции α-амилазы и прозериновый провокационный уротест также показаны как информативные методы выявления функциональных нарушений поджелудочной железы на ранних стадиях течения болезни.

Неинвазивные методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы без дуоденального зондирования, основаны на пероральном введении (оральные тесты) специфических для ферментов поджелудочной железы субстратов. После взаимодействия последних с ферментами поджелудочной железы в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления (маркеры), по количеству которых судят о внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Показания к назначению неинвазивных тестов:

• 
  оценка экзокринной функции поджелудочной железы при среднем и тяжелом течении хронического панкреатита;
  
• 
  динамическое наблюдение за изменением экзокринной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите;
  
• 
  оценка эффективности заместительной терапии;
  

NВТ—РАВА (бентиромидный), оральный тест. Используется N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота - синтетический трипептид, являющийся специфичным для химотрипсина. Количественная оценка активности железы проводится по концентрации маркера (РАВА) в моче. Тест проводится в течение двух дней, или, при использовании РАВА, меченой ¹⁴С, в течение одного дня. В норме индекс экскреции РАВА составляет более 82%. При недостаточной экзокринной функции поджелудочной железы в течение 6 часов экскретируется менее 60% от введенной дозы препарата. Чувствительность теста варьирует в больших пределах в зависимости от тяжести поражения поджелудочной железы (37-100%). Тест обеспечивает удовлетвори­тельную чувствительность при выраженной внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы, но он малочувствителен при легких формах и на ранних ста­диях болезни.

Панкреато-лауриловый тест (флюоресцеин-дилауратный) похож по своему принципу на NВТ-РАВА тест. Флюореcцеин-дилаурат - специфичный субстрат для панкреатической холестеролэстеразы. В результате расшепления ферментом субстрата, освобожденной флюоресцеин абсорбируется в тон­кой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Определение флюоресцеина проводят в крови и моче с расчетом клиренса флюоресцеина. Индекс экскреции флуоресцеина менее 20% считается патологическим. Чувствитель­ность теста варьирует в пределах 46-100%, специфичность - на уровне 46-97%.

Двойной тест Шиллинга также относится к оральным тестам. Больной принимает внутрь смесь из двух комплексов: комплекса ⁵⁷Со-В₁₂ и внутреннего фактора Касла и комплекса ⁵⁸Со-В₁₂ с R-белком. Тест основан на расщеплении под воздействием панкреатических протеаз комплекса состоящего из ⁵⁸Со-В₁₂ с R-белком, с последующей абсорбцией меченого витамина В₁₂. Комплекс с фактором Касла всасывается без предварительного расщепления. При сниженной пищеварительной функции поджелудочной железы расщепление комплекса с R-белком задерживается и соотношение выделяемых с мочой двух меченых изотопов ⁵⁷Со/⁵⁸Со снижается.

Иодолиполовый тест. Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче.

Дыхательные тесты с использованием 14С-триолеина или 13С-триок-таноина, 2-х стадийный триолеиновый тест, тест с использованием 14С-триолеина в сочетании с 3Н-олеиновой кислотой, тест с использовани­ем холестерил-(1-14)-октаноата. Данные тесты основаны на том, что принимаемый больным субстрат расщепляется под действием панкреатических фермен­тов (липазы и холестеролэстеразы), а радиоактивный метаболит определяется в выдыхаемом воздухе.

Тесты на выявление стеатореи.

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например диета Шмидта — 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов). Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышен­ное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале методом Ван-де–Камера. В норме после приема стандартной диеты (100 г жира с пищей) за сутки выделяется до 5 г нейтрального жира и жир­ных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического проис­хождения. Умеренную стеаторею диагностируют при выделении жира с калом в количестве 6-12 г/сутки, а выделение жира более 12 г/сутки квалифицируется как выраженная стеаторея. Определение тяжести стеатореи используют как простой и на­дежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, К сожалению, значительные неудобства метода как для больного (не­обходимость сбора кала в течение 3-х суток), так и для персонала лабора­тории значительно ограничивают его применение.

Определение химотрипсина в кале

Данный тест применяют как непрямой тест оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы уже много лет. Чувствительность метода варьирует в пределах 45-100%.

Определение фекальной эластазы 1(иммуноферментный метод исследования эластазы в 1 в кале).

В диагностике хронического панкреатита исследование эластазы обладает большей чувствительностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкре­атической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте

Исследование на амилазную недостаточность с нагрузкой крахмалом (гликемическая кривая) проводят путем приема больным 50 г крахмала и построения гликемической кривой. О недостаточности выработки амилазы свидетельствует «плоский» тип кривой.