Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫУмение ориентироваться в современных методах лабораторной и инструментальной диагностики больного с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы позволяет выбрать необходимые методы диагностики хронического гепатита, цирроза печени, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, хронического панкреатита. Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки (дуоденальное зондирование)Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки производится методом зондирования, причем во время зондирования возможно исследовать не только свойства содержимого органа, но и функциональные особенности двенадцатиперстной кишки и системы желчевыделения (рис. 5.126). Для получения данной информации может быть использована методика фракционного хроматического дуоденального зондирования (ФХДЗ) разработанная в свое время M.Einhorn (1909), модифицированная B.Loyon (введение обозначений порций “А”,”В” и “С” и подробно описанная А.М.Левиным в 1929 году. В настоящее время данная методика продолжает с успехом применяться, как источник достоверной информации о функционировании всех основных звеньев системы желчевыделения, притом, что она не требует дорогостоящей аппаратуры и ее выполнение зависит только от желания исследователя и соответствующих методических знаний. Данный метод зондирования двенадцатиперстной кишки позволяет раздельно получить желчь из просвета двенадцатиперстной кишки, холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции регистрируется. Хроматическая модификация дуоденального зондирования предусматривает использование 5 мл 0,4 % индигокармина, вводимого перед зондированием внутривенно. Попадая с током крови в печень, индигокармин в клетках печени редуцируется с образованием бесцветной лейкобазы, в связи с чем желчь, поступающая из печени, не меняет своего цвета (золотисто-желтый) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза красителя вновь восстанавливается в синий цвет, образуя хромоген который и окращивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование позволяет выявить динамику выделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедоховой и печеночной у больных хроническим холециститом, с резко сниженной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличима от печеночной. Методика исследования. Для проведения зондирования применяется тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце. Возможно применение двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трехканального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстной кишке) зондов. Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введения стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогревательный прибор для подогревания стимулятора до температуры тела. Кушетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ. Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса — холецистокинетики. Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование регистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции измеряется. В начале исследования больной сидит на кушетке. На корень языка пациента кладется олива и исследуемому предлагается сделать глотательное движение: если в этот момент возникают позывы на рвоту, то, не извлекая зонда из начальных отделов пищевода, больному рекомендуется глубоко дышать, что помогает подавить рвотный рефлекс. Затем больному предлагается сделать вдох — через нос, выдох — ртом, и продолжается медленное введение зонда (на 1-2 см). Дальнейшее продвижение оливы совершается за счет ее тяжести, перистальтических движений пищевода, желудка, медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику пищевода). Когда олива достигнет желудка (ориентиром служит первая метка на зонде на расстоянии 45 см от оливы), извлекается содержимое желудка — слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, но реакция сока в этом случае остается кислой. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцом воздух в зонд. Если зонд находится в желудке, то больной ощущает введение воздуха (слышно клокотание). Затем больному объясняют, что он должен очень медленно заглатывать зонд до метки 70 см, дышать животом и ходить по комнате (поспешное заглатывание зонда может привести к закручиванию его в желудке). Далее больного укладывают на правый бок, под таз пациента подложив подушку или валик. Такое положение способствует смещению желудка кверху и облегчает продвижение оливы через привратник. Уложив больного на правый бок, ожидают прохождения зонда в ДПК. Как только олива поступит в ДПК, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции (дуоденальная желчь в смеси с кишечным и панкреатическим соком). Если в этот момент через зонд ввести воздух, введение его больной не ощущает, звук введения воздуха отсутствует. С момента введения оливы в ДПК начинается сбор желчи. Желчь собирается каждые 5 минут (отсчет времени должен быть точно по секундомеру или пятиминутным песочным часам) в отдельные градуированные пробирки. Одновременно измеряется объем желчи в каждой пробирке (полученные объемные данные необходимы для построения графика ФХДЗ (рис. 5. 127). Так собирается желчь до тех пор, пока выделение ее не прекратится (в среднем 20 мин). Сбор желчи в данный период соответствует первой фазе ФХДЗ. Эта фаза характеризует период от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения в нее холецистокинетика. При этом получается дуоденальное содержимое характерное для межпищеварительного периода (дуоденальная желчь). Данный период обозначается как порция А-дуоденальная, представляющая собой смесь секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока. В течение первой фазы исследования поступает 20-30 мл желчи (в среднем каждые 5 минут выделяется до 8 мл желчи), выделение ее происходит равномерно, без толчков. Если выделяется более 45 мл содержимого, то это чаще всего свидетельствует о задержке эвакуации из двенадцатиперстной кишки в межпищеварительный период (дуоденостазе). Если, напротив, получено менее 15 мл содержимого за 30 минут наблюдения, то это свидетельствует о нарушении экскреторной функции печени, нарушении проходимости внепеченочных желчных протоков, общего желчного протока (стеноз, сдавления, конкременты и т.д.). При наличии оливы в двенадцатиперстной кишке, о чем свидетельствует выделение дуоденального секрета щелочной реакции, но желчеотделения нет, то необходимо проведение проб для выявления дуоденоспазма: а) глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально, т.е. через зонд, вводится 60 мл 5 % глюкозы и 40 мл 0,5 % новокаина в смеси); б) проба со спазмолитиками (внутримышечно вводится 2 мл но-шпы или папаверина). Если после введения глюкозо-новокаиновой смеси или спазмолитиков начинается выделение желчи, то это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется в ходе проведения пробы. После сбора дуоденальной желчи, для получения пузырной желчи необходимо через зонд ввести холецистокинетическое средство. Различают интрадуоденальные (вводимые через зонд) и парентеральные холецистокинетики: а) холецистокинетики, вводимые интрадуоденально:
б) парентеральные холецистокинетики:
Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит). Выбрав холецистокинетик, приступают к стимуляции второй фазы ФХДЗ - фазе закрытого сфинктера Одди (см. рис. 5. 127).Под этой фазой понимают время от введения холецистокинетика до появления в зонде желчи. При введении в ДПК холецистокинетика сфинктер Одди на короткое время закрывается, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Время данной фазы (закрытого сфинктера Одди) исчисляется по секундомеру от момента окончания введения холецистокинетика до начала выделения желчи. У здоровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 минут. Если после введения холецистокинетика желчь не выделяется более 6 минут, т.е. продолжительность второй фазы ФХДЗ удлиняется, то это чаще говорит о гипертонусе сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) или об органических его поражениях (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз) (рис 5.128). Уменьшение времени закрытого сфинктера Одди (менее 3 минут) свидетельствует о гипотонии сфинктера (дискинезия сфинктера Одди по гипотониченскому типу) (рис. 5.129). Необходимо отдифференцировать спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение со стороны сфинктера) от его органического поражения. Для этого через зонд вводится 20 мл 2% раствора новокаина или атропин, подкожно. Появление желчи после данных проб свидетельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органического препятствия току желчи. Далее от момента появления желчи после фазы закрытого сфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ - латентный период пузырного рефлекса - время выделения холедоховой желчи, исчисляемое от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темнооливкового или зеленого цвета). В нормальных условиях у здоровых людей количество выделившейся в данную фазу светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл. Продолжается же данная фаза - 3-4 минуты, т.е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Третья фаза ФХДЗ обозначается как А-1. Если продолжительность третьей фазы составит более 4 минут, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса (рис. 5.130). Удлинение данной фазы наблюдается также при нефункционирующем желчном пузыре («отключенный» желчный пузырь, - при закупорке пузырного протока камнем, атонии его, опухолевой обструкции и т. п.). Кроме того, данный феномен может наблюдаться при воспалительном отеке слизистой оболочки пузырного протока. Всю желчь, полученную в первую и третью фазы обозначают как порцию «А» (А-дуод. плюс А-1). После получения холедоховой желчи собирают оливкового или зеленого цвета (при применении индигокармина) пузырную желчь. Это так называемая четвертая фаза ФХДЗ - фаза опорожнения желчного пузыря. Данная фаза характеризуется выделением густой, концентрированной желчи. В норме, в течение 20-30 минут выделяется около 60-70 мл темной пузырной желчи. Средняя скорость ее выделения составляет 12-20 мл за 5 минут. Если средняя скорость выделения пузырной желчи меньше 12 мл за 5 минут, а время выделения пузырной желчи удлиняется от 40 минут до 2 часов и более, то это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря, его гипокинезии (дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу) (см. рис. 5. 128). Если у обследуемого желчь в данный период выделяется со скоростью более 20 мл за 5 минут, а время ее выделения уменьшается до 10-15 минут, то это говорит о гиперкинезе желчного пузыря (дискинезии желчного пузыря по гиперкинетическому типу (рис. 5.131). Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция «В». После получения пузырной желчи наступает пятая фаза ФХДЗ - фаза получения желчи из печеночных протоков. Данная фаза определяется от момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания фазы пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, обозначается как порция «С» и собирается в течение 60 минут. Нормальная скорость выделения желчи из печеночных протоков - 10-15 мл за 5 минут. Скорость выделения двух первых пятиминутных порций протоковой желчи должна быть выше, чем скорость выделения последних порций пузырной желчи. Если скорость выделения протоковой желчи меньше скорости выделения последних порций пузырной желчи, то это свидетельствует, как правило, о недостаточности сфинктера Мирицци. После получения желчи из печеночных протоков, для уточнения полноты опорожнения желчного пузыря, интрадуоденально вводится повторно холецистокинетик. Выделяющаяся на повторное введение холецистокинетика пузырная желчь называется «остаточной желчью» и может иметь место при нормально функционирующем желчном пузыре. Кроме того, появление дополнительной пузырной фракции может свидетельствовать о наличии в желчном пузыре мембран или перетяжек, препятствующих полноценному опорожнению желчного пузыря за один цикл сокращения. Исследование физических свойств дуоденального содержимогоОценка физических характеристик полученного дуоденального содержимого начинается с оценки цвета. Обычно порции «А» и «С» золотисто-желтого цвета, а порция «В» - коричневого, оливкового цвета. Цвет дуоденального сока зависит от содержания и свойств билирубина желчи. Если полученная желчь имеет бледную окраску, то это говорит об уменьшении экскреции билирубина с желчью и задержке желчных пигментов в крови. Это может наблюдаться при нарушении функции печеночных клеток (гепатиты, циррозы, физиологическая гипербилирубинемия) или свидетельствовать о нарушении концентрационной функции желчного пузыря (острый или хронический холецистит). Если пузырная желчь зеленоватого цвета, но при этом полностью прозрачная, а индигокармин в исследовании не применялся, то это указывает на инфицирование желчи. Появление зеленоватой, но мутной желчи, может быть связано с примесью желудочного содержимого (происходит образование биливердина под влиянием соляной кислоты желудочного сока). Очень темная, почти черная, окраска порции «В» наблюдается при патологическом сгущении желчи в желчном пузыре (застойные явления при дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу, желчнокаменной болезни). Если порция «В» бледной окраски и мало отличается по цвету от порции «А», то можно думать о хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре, сопровождающимся атрофией его слизистой оболочки. Если проводилось полноценное, с пигментом, хроматическое дуоденальное зондирование, то пузырная желчь должна быть зеленого или зеленовато-синего цвета, за счет индигокармина. Различные оттенки синего цвета образуются в зависимости от концентрационной функции желчного пузыря: от светлозеленого до сине-черного. В ряде случаев, пузырная желчь полностью не окрашивается индигокармином:
Частичное не окрашивание индигокармином пузырной желчи (наличие двух пузырных порций - В-1 с оттенком синего цвета и В-2 не окрашенной индигокармином, желчи коричневого цвета), наблюдается при наличии:
Окончательное разграничение этих состояний возможно с помощью рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Нередко порция В-2 выделяется с более низкой скоростью, чем порция В-1. Часто в порции В-2 при микроскопическом, биохимическом, бактериологическом исследованиях обнаруживаются все признаки воспаления. Оценка прозрачности. В норме все порции дуоденального содержимого прозрачные. Обнаружение хлопьев слизи в порции «А» (преимущественно мелких, медленно оседающих на дно пробирки) свидетельствует о воспалении двенадцатиперстной кишки - дуодените (особенно при обнаружении одновременно лейкоцитов и каемчатого цилиндрического эпителия). Кроме того, данные явления могут наблюдаться при холедохолитиазе и воспалении сфинктера Одди (при наличии в содержимом крупного узкого цилиндрического эпителия общего желчного протока и лейкоцитов). Диффузное помутнение свидетельствует о примешивании к дуоденальному содержимому желудочного сока и объясняется образованием солей желчных кислот, вытесняемых соляной кислотой из их парных соединений. Появление хлопьев слизи в порциях «В» и «С» при наличии лейкоцитов свидетельствует о холангите или холецистите. По консистенции в норме желчь во всех порциях (А, В и С) вязкая. По плотности: удельный вес порции «А» - 1008 - 1012, порции «В» - 1016 - 1034, порции «С» - 1007 - 1010. Величина удельного веса отражает концентрацию плотных веществ и, в первую очередь, билирубина. Если в исследуемой желчи удельный вес порции «В» снижен, это указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря (признак хронического воспалительного процесса). Если удельный вес повышен, это говорит о сгущении желчи, что бывает при застое желчи в желчном пузыре. По реакции. Реакция порции «А» слабощелочная, порции «В» - щелочная (6,1), порции «С» - щелочная (7,5). Если в исследуемой желчи рН порции «В» смещается в кислую сторону (рН 4 - 4,5), надо думать о воспалительном процессе в желчном пузыре. Микроскопическое исследование дуоденального содержимогоДля получения достоверных результатов микроскопического исследования содержимого двенадцатиперстной кишки данная процедура должна быть проведена не позднее 60-90 минут после дуоденального зондирования, так как большинство форменных элементов и в частности лейкоцитов, при долгом воздействии желчи разрушаются. При микроскопическом исследовании дуоденального содержимого в первую очередь определяется количество лейкоцитов. У здорового человека лейкоциты в соке ДПК (порция А-дуоден.) присутствуют как единичные клетки. В холедохеальной и пузырной желчи допускается наличие до 4-8 лейкоцитов в поле зрения. При воспалительных процессах имбибированные желчью лейкоциты часто обнаруживаются в тяжах слизи. Большое количество лейкоцитов в протоковой желчи может быть свидетельством гнойного холангита или абсцесса печени. Эритроциты в норме у здорового человека в содержимом двенадцатиперстной кишки не обнаруживаются. Их обнаружение свидетельствует о нарушении целостности слизистой оболочки ДПК и/или желчевыводящих путей (при эрозивно-язвеных процессах, опухолях протоков, поджелудочной железы, а также вследствие ранения кристаллами билирубина, холестерина и конкрементами). На возможную локализацию источника эритроцитов может указать то, в какой порции обнаружены эритроциты. Эпителиальные клетки. У здорового человека эпителиальные клетки, как и форменные элементы крови, как правило, присутствуют в дуоденальном содержимом в минимальном количестве (единичные в поле зрения). Диагностическое значение имеет обнаружение специфического эпителия желчевыводящих путей, что помогает топической диагностике воспалительно-деструктивного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Кристаллы холестерина обнаруживаются в порциях дуоденального зондирования микроскопически и с помощью реакции Сальникова. Иногда, в единичном виде, кристаллы холестерина могут присутствовать в соке ДПК и у здоровых лиц. Кристаллы имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Их обнаружение, как правило, свидетельствует о потере коллоидной устойчивости желчи и нарастании ее литогенных свойств. Это бывает при дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу, желчнокаменной болезни, калькулезном холецистите. Билирубинат кальция изредка также обнаруживается у здоровых лиц. Обнаружение же его в хлопьях слизи, каплях желчи, часто вместе с кристаллами холестерина, также свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Желчные кислоты, обнаруженные в виде обильного осадка в «чистых» фракциях желчи (т.е. без примеси желудочного сока, когда под воздействием соляной кислоты желчные кислоты могут выпадать в осадок и у здорового человека) является признаком дисхолии. Жирные кислоты в норме в содержимом дуоденального сока не обнаруживаются. Обнаружение жирных кислот в пузырной желчи свидетельствует о снижении рН желчи на фоне воспаления (бактериохолии). Микролиты (микроскопические камни) обычно состоят из извести, слизи и небольшого количества холестерина. Микролиты чаще обнаруживаются в порциях «В» и «С» в хлопьях слизи. «Песок» или скопление всех осадочных элементов желчи в виде микроскопических крупинок, также свидетельствует о наличии желчнокаменной болезни. О последней также свидетельствует и обнаруженная в содержимом ДПК т.н. «замазка», «желчный сладж» - микроскопически видимый осадок холестерина. Паразиты. Паразиты, их части и яйца гельминтов также могут обнаруживаться в дуоденальном соке. Чаще обнаруживаются яйца печеночной, кошачьей и китайской ланцетовидной двуустки а также вегетативные формы лямблий. Бактериологическое исследование содержимого двенадцатиперстной кишкиВ норме содержимое двенадцатиперстной кишки содержит очень ограниченное количество флоры, а желчь из протоков и желчного пузыря стерильна. При воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки и системы желчевыделения в содержимом двенадцатиперстной кишки могут появляться: кишечная палочка, диплококки, стафилококки, грам-положительная палочка, протей, в различных комбинациях. Возможно также обнаружение друз и мицелия грибка. Чтобы отдифференцировать микробную флору двенадцатиперстной кишки от флоры протоков и желчного пузыря предложен простой способ, заключающийся в использовании на внешнем конце дуоденального зонда стеклянной трубки, которую обжигают на спиртовке после отделения дуоденальной фазы. Биохимическое исследование дуоденального содержимогоБиохимическое исследование содержимого двенадцатиперстной кишки складывается в первую очередь из определения основных составных элементов желчи (табл. 5. 8). Таблица. 5.8. Состав желчи (общий и в порциях дуоденального зондирования)
Определение билирубина оценивается: а) по уровню его концентрации в различных порциях. б) по коэффициенту концентрации. Для порции «В» уровень концентрации билирубина здорового человека составляет 3,4-6,8 ммоль/л, для порции «С» - 0,17-0,34 ммоль/л. Снижение концентрации билирубина в пузырной желчи может быть обусловлено:
Снижение концентрации билирубина во всех порциях желчи можно наблюдать на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности. Повышение концентрации билирубина в пузырной желчи может быть связано с возрастанием концентрационной функции слизистой оболочки желчного пузыря, чаще на фоне нейрогуморальных нарушений. Повышение концентрации билирубина во всех порциях желчи возможно на фоне надпеченочной желтухи (гемолитических процессах). Коэффициент концентрации рассчитывается как отношение концентрации билирубина в пузырной желчи к таковой в протоковой желчи. В норме коэффициент концентрации билирубина составляет от 10 до 20. Снижение коэффициента свидетельствует об угнетении концентрационной функции желчного пузыря, а его возрастание - об активации концентрационной функции. Определение холестерина и холатов проводится по уровню концентрации: в порции «В» - 5,2-15,6 ммоль/л и 1,1-3,1 ммоль/л - в порции «С» для холестерина и 57,2-184,6 ммоль/л - (В) против 13,0-57,2 ммоль/л (С), для холатов. Возрастание содержания холестерина в желчи наблюдается при печеночном холестазе, застое желчи в пузыре при его гипотонии, атонии, гипокинезии. Кроме того, возрастание содержания холестерина в желчи (в особенности в пузырной желчи) свидетельствует о нарастании литогенности желчи с возможным последующим камнеобразованием. Желчные кислоты выделяются в желчь в виде двух первичных кислот - холевой и хенодезоксихолевой, синтез которых происходит в микросомах печени из холестерина. Поступая с желчью в двенадцатиперстную кишку, 80 % из них пассивно всасывается, в основном, в дистальных отделах тонкой кишки и попадает с током крови обратно в печень. Циркуляция желчных кислот по пути «печень-кишечник и кишечник-печень», как это уже указывалось выше, носит название энтерогепатической циркуляции. Снижение концентрации холатов свидетельствует о гепатоцеллюлярной недостаточности (гепатиты, циррозы печени), либо о частичном выключении холатов из энтерогепатической циркуляции при депонировании их в желчном пузыре при его гипотонии и/или гипокинезии. Фосфолипиды. 90% фосфолипидов составляет лецитин, который синтезируется гепатоцитами. Находясь в водной среде, молекулы желчных кислот, лецитина и холестерина формируют сложные мицеллы, внутри которых располагаются молекулы холестерина, со всех сторон изолированные от водной среды гидрофильными группами лецитина и желчных кислот, благодаря которым холестерин не кристаллизуется и не выпадает в осадок. При увеличении концентрации холестерина в желчи или снижении уровня желчных кислот, фосфолипидов, нарушается физиологическое соотношение липидов, желчь становится литогенной а нерастворимый в воде холестерин кристаллизуется и выпадает в осадок. Для оценки коллоидной стабильности желчи или приобретении ею литогенных свойств рассчитываются так называемые индексы литогенности: а) индекс Эндрюса - холатохолестериновый коэффициент - отношение желчных кислот к содержанию холестерина для данной порции желчи. У здорового человека индекс Эндрюса составляет более 10. Снижение индекса свидетельствует о нарушении коллоидной устойчивости желчи за счет перенасыщения ее холестерином или в результате снижения уровня желчных кислот; б) индекс Свелла или индекс насыщенности желчи холестерином. Индекс рассчитывается с учетом описанных трех липидов желчи: холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. Если полученный коэффициент выше 1, то образец желчи перенасыщен холестерином и, следовательно, литогенен. Если коэффициент ниже единицы, то это свидетельствует, что полученная желчь коллоидно устойчива. |