Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 108 из 137

Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей

В настоящее время для диагностики патологии желчевыделительной системы на первое место вышло ультразвуковое исследование, однако не следует противопоставлять эхографию рентгенологическим методам диагностики и, в частности, холецистографии, так как эти исследования успешно дополняют друг друга.

Обзорная рентгенография желчевыводящих путей

Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей начинается с обзорной рентгенографии брюшной полости. В норме внутри- и внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь на обзорных снимках не видны. Протоки становятся видимыми лишь при проникновении в них газа из просвета двенадцатиперстной или толстой кишки вследствие образования свищевого сообщения.

Желчный пузырь становится видимым на обзорном снимке при обызвествлении его стенок («фарфоровый» пузырь) (рис. 5.132) или при наличии конкрементов, содержащих известь. Соли кальция откладываются в наружных слоях конкрементов, что и обусловливает появление тени в форме колец. Встречаются камни, целиком состоящие из карбоната кальция. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить косвенные и прямые признаки воспаления желчного пузыря:

а) при катаральном холецистите, когда воспалительный процесс в желчном пузыре ограничен слизистой, может определяться вздутие петель кишечника в правой половине брюшной полости и уменьшение подвижности правой половины диафрагмы;

б) при наличии деструктивной формы холецистита (гнойный, флегмонозный, гангренозный), как правило, выявляется ограниченное вздутие правой половины поперечно-ободочной кишки или ее печеночного изгиба, иногда с нечетким горизонтальным уровнем жидкости, вздутие петель тонкой кишки с образованием типичных небольших «арок», расположенных на уровне тел LII-III позвонков;

в) при проникновении в желчный пузырь газообразующих микроорганизмов развивается эмфизематозный холецистит, при котором на обзорной рентгенограмме виден газ в полости и стенке желчного пузыря, вокруг него.

Обзорная рентгенограмма проводится при наличии: а) желчнокаменной болезни в период печеночной колики; б) острого холецистита, в период обострения хронического холецистита.

Рентгенологические методы исследования желчевыводящей системы с применением контрастного вещества

В зависимости от способа введения контрастного вещества различают три основных метода:

1. Концентрационная (пероральная) холецистография. 2. Внутривенная холеграфия (холангиохолецистография). 3. Инфузионная холангиография.

Концентрационная (пероральная) холецистография. Механизм контрастирования желчного пузыря, с помощью данной методики, заключается в следующем. Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 часов до исследования, из кишечника проникает в кровь и связывается с белком. В печени препарат освобождается от белка, экскретируется с желчью и накапливается в желчном пузыре, контрастируя последний. Через 16-18 ч после введения йода рентгеновская плотность желчного пузыря значительно увеличивается, вследствие повышения концентрации желчи и йода в последней.

Показания к применению холецистографии: а) подозрение на наличие конкрементов в желчном пузыре и или желчевыводящих путях; б) дискинезии желчевыводящих путей; в) аномалиях развития желчного пузыря (подозрение на перегиб, перетяжку в желчном пузыре по данным ФХДЗ; г) опухоли желчного пузыря или протоков.

Противопоказания к применению холецистографии: а) непереносимость йодистых препаратов; б) гипертиреоз, тиреотоксикоз; в) нарушение экскреторной функции печени (гепатит, цирроз, печеночная недостаточность); г) острый холецистит (при воспалении стенки желчного пузыря нарушается его концентрационная функция и наблюдается слабое его контрастирование); д) гипербилирубинемия; е) общее тяжелое состояние больного.

При оценке полученных данных обращают внимание на положение желчного пузыря, его величину и форму, а также степень контрастирования (по интенсивности тени), гомогенность тени (негомогенная тень указывает на наличие конкрементов), проходимость пузырного протока, эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (сократительную функцию желчного пузыря).

При наличии в желчном пузыре конкрементов на фоне тени желчного пузыря обычно видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся более заметны, по мере опорожнения пузыря.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря наблюдается при: а) воспалительном процессе в стенке пузыря (когда нарушается его концентрационная способность); б) при наличии факторов, препятствующих поступлению контрастированной желчи в желчный пузырь (обструкция пузырного протока камнем, опухолью - «отключенный» желчный пузырь, при отеке слизистой оболочки пузырного протока (холецистит), окклюзии протока вследствие рубцовых изменений, прорастания опухолью, в) при органических изменениях в желчном пузыре («рубцовое сморщивание» желчного пузыря, плотное заполнение конкрементами, опухолью); г) расстройстве всасывания контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту (гиперкинезия кишечника, диарея), д) снижении экскреторной функции печени (гепатит, цирроз).

Оценка сократительной функции желчного пузыря производится через 12 - 14 часов после перорального приема контрастного вещества, когда необходимо сделать первый снимок, после чего больной получает желчегонный завтрак (два сырых желтка). Через час после желчегонного завтрака делают второй снимок.

Для оценки двигательных нарушений в желчевыводящей системе (дискинезии) используется и метод математического определения показателя двигательной функции (ПДФ). У здоровых людей при нормальной функции желчного пузыря ПДФ колеблется в пределах 0,59 - 0,75.

При замедлении эвакуации желчи вследствие спазма сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) ПДФ обнаруживается более 0,75. При гипокинезии желчного пузыря со слабостью сфинктера Одди ПДФ, как правило, менее 0,59.

Вычислив объем пузырной желчи по холецистограмме до и после приема желчегонного завтрака, можно судить о функции желчного пузыря. Нормально функционирующий желчный пузырь обычно сокращается через 30 минут после приема желчегонного завтрака на 1/3 (30%) от первоначального объема. При гипокинезии желчного пузыря он сокращается менее чем на 1/3. При гиперкинезии желчный пузырь сокращается на 1/2 - 2/3 от первоначального объема.

Недостатками пероральной холецистографии являются: а) редкое контрастирование желчных протоков; б) невозможность проведения при гипербилирубинемии.

Внутривенная холангиохолецистография (ВВХГ)

Контрастное вещество вводится внутривенно. Метод основан на способности печени выделять йод с желчью уже в первые минуты после его внутривенного введения. Контрастирование протоков наступает через 10 - 20 минут максимально, контрастирование желчного пузыря - через 1,5 - 2 часа. Рентгенограммы делают через 30, 60, 120 минут после введения контраста. После приема желчегонного завтрака повторяют снимок для определения сократительной функции желчного пузыря.

Преимущества данного метода по сравнению с пероральной холецистографией заключаются в следующем:

1. Внутривенная холангиография дает более отчетливое контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков, позволяет выявить наличие конкрементов в них, определить степень сужения или дилатации протоков, деформации их стенок.

2. Так как контрастное вещество, вводимое внутривенно, обладает высокой концентрацией, то создаются условия для контрастирования желчевыводящих путей при сниженной концентрационной способности желчного пузыря. Однако, одновременно, это является и недостатком, так как не дает возможности оценить его концентрационную функцию.

Возможные результаты внутривенной холеграфии:

1. Если желчные протоки контрастируются, а желчный пузырь нет, то можно с уверенностью говорить об «отключенном» желчном пузыре.

2. Выявление патологии внепеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, расширение протоков, задержка контрастного вещества в общем желчном протоке при дисфункции сфинктера Одди (спазм, стриктуры, камень и т.п.).

3. Отсутствие контрастирования внепеченочных желчевыводящих путей. Данное явление возможно вследствие: а) нарушения экскреции контрастного вещества пораженной печенью (гепатит, цирроз). При этом оно выделяется почками, контрастируя мочевыводящую систему; б) атонии сфинктера Одди, когда контрастное вещество быстро уходит в кишечник. В таких случаях проводят повторное исследование с предварительным введением препаратов, вызывающих повышение тонуса сфинктера Одди (морфин, пилокарпин, фентанил).

Инфузионная холангиохолецистография

Инфузионная холангиохолецистография является модификацией холеграфии и обладает некоторыми преимуществами перед последней:

1. Медленное введение (внутривенно капельно) контрастного вещества не вызывает возможных нежелательных реакций на введение контраста струйно (появление зуда, болей, отеков, озноба, жара, коллапса, ларингоспазма). 2. Может применяться и при функциональной недостаточности печени. 3. Возможность более интенсивного контрастирования желчного пузыря и протоков.

Методика исследования: препараты, применяемые при внутривенной холеграфии, вводят в дозе 1 мл на 1 кг веса в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в течение 25-30 минут внутривенно капельно. Положительное равномерное поступление контрастного вещества в протоки обеспечивает, без значительного напряжения клеток печени, более полное выделение его в систему желчных путей, что способствует их лучшему контрастированию. Снимки делают через 10-20-30-40-60-120 минут. Если контрастирование недостаточное (при гипотонии или атонии сфинктера Одди), внутривенно вводят 0,5 мл раствора морфина, что вызывает спазм сфинктера Одди и способствует большему накоплению контраста в желчи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопическая холецистография, дуоденохолангиография

Контрастирование системы желчеотделения непосредственным введением контрастного вещества непосредственно в желчные протоки и в желчный пузырь путем пункции (рис. 5.133) проводится в двух случаях: при наличии выраженного нарушения экскреторной функции печени и у больных с желтухой на фоне высокого содержания билирубина в крови (более 20,5 мкмоль/л). В данных случаях возможность применения всех вышеописанных методик исключается. У больных желтухой внутривенная и инфузионная холангиография не только бесполезна, но и опасна, т.к. она может спровоцировать развитие печеночной недостаточности. В подобных условиях единственной возможностью рентгенологической диагностики состояния желчных путей является методика с введением контрастного вещества непосредственно в желчевыводящую систему. Обычно введение контрастного вещества в данном случае осуществляется путем чрескожной чреспеченочной холангиографии, лапароскопической холецистографии, либо с помощью дуоденохолангиографии.

Методом выбора в данном случае является лапароскопическая холецистография, которая проводится во время лапароскопии (перитонеоскопии) - эндоскопического осмотра брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа. С помощью данного метода, кроме введения контраста в систему желчеотделения, возможен одновременно осмотр органов брюшной полости и прицельная биопсия печени.

Тем не менее, чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопическая холецистография, дуоденохолангиография, а также описанная ниже эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ), при всех положительных моментах (возможность дифференциации различных причин механической желтухи, выявление опухолевого процесса) в достаточно большом проценте случаев (до 36%), приводят к развитию серьезных осложнений (острого панкреатита, гиперамилаземии, холангита, сепсиса, аллергических реакций и пр.), а в 1% случаев и к летальному исходу.

В этой связи все вышеперечисленные методы исследования желчевыводящей системы с контрастированием, не зависимо от способов введения контраста, в настоящее время используются значительно реже, чем несколько десятилетий назад. Это в первую очередь связано с широким внедрением в диагностическую практику новых методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, МРХПГ), обладающих значительно большей диагностической ценностью, неинвазивностью и практически полным отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.

Кроме описанных методов существует и рентгенокинематографический метод, позволяющий регистрировать моторику желчевыводящей системы во времени.