Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 99 из 137

Клиническая картина рака желудка, лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническая картина рака желудка очень разнообразна и зависит от стадии процесса, размеров опухоли, интенсивности ее роста, локализации, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и т.д. В меньшей степени клиника зависит от морфологии опухоли.

Злокачественный опухолевый процесс в желудке, как и в других отделах ЖКТ, приобретает клинические проявления в далеко зашедших случаях, что значительно усугубляет прогноз заболевания и делает важным своевременность диагностики онкологической патологии, применение скрининговых исследований, в первую очередь эндоскопического исследования, в любых подозрительных на онкологию случаях.

Иногда в клинической картине рака желудка выступают на первый план симптомы осложнений (чаще стеноз выходного отдела желудка, реже - профузное кровотечение, перфорация).

Выделяют местные и общие клинические симптомы рака желудка, так называемые малые и большие признаки наличия опухолевого процесса.

«Синдром малых признаков»:

• 
  часто, без видимых причин, появляющаяся слабость у пожилого человека, снижение трудоспособности;
  
• 
  уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым ее видам (мясу, рыбе);
  
• 
  симптомы «делудочного дискомфорта» - чувство переполнения неадекватно принятому количеству пищи, раннее насыщение, тяжесть после приема пищи, чувство давления, распирания в подложечной области, отрыжка тухлым, прогоклым, срыгивание принятой пищей, иногда рвота плохо переваренной пищей;
  
• 
  избыточное слюнотечение;
  
• 
  тупые боли раннего характера в эпигастрии;
  
• 
  боли сразу после приема пищи, дисфагия, – характерны для опухолево процесса в области кардии с переходом на пищевод;
  
• 
  потеря веса без видимых причин;
  
• 
  стойкая анемия скрытого характера, выявляемая по поводу выраженной бледности больных;
  
• 
  нарушение настроения больных, депрессия, нарушение сна, апатия, отчужденность.
  

Наибольшее внимание следует уделять именно раннему выявлению перечисленных малых признаков, так как от этого зависит возможность адекватного лечения больного.

В далеко зашедших случаях клиническая картина складывается из болевого абдоминального синдрома, который в свою очередь при всей его универсальности для желудочной патологии имеет некоторые отличительные особенности:

«Кризовое» течение болевых явлений, локализованных в эпигастральной области, необходимость прибегать больному к грелке для их купирования.

«Язвенно-подобный» болевой синдром с типичными болями в подложечной области «голодного» характера, «ночными» болями, проходящими после приема антацидов и пищи, наблюдается при первично-язвенной форме рака желудка на ранних стадиях его развития.

Боли в спине, подчас мучительные, постоянные – соматический болевой синдром, наблюдаемый при прорастании опухоли, расположенной на задней стенке желудка. Нередко наблюдается также иррадиация болей в левую половину грудной клетки.

Тупые, постоянные боли в подложечной области характерны для рака кардиального отдела желудка.

Тупые постоянные боли, усиливающиеся после еды, иррадиирующие в спину, правое подреберье, сопровождающиеся рвотой, срыгиванием характерны для рака выходного отдела желудка с эндофитным характером роста.

Характер боли. Очень часто, особенно при развитии рака желудка на фоне язвенной болезни, хронического атрофического гастрита больные привыкают к персистенции болевого висцерального синдрома и не сразу начинают обнаруживать его несвойственные черты – появление признаков соматической боли, характерной для глубокого распространения опухолевого процесса. Боли приобретают постоянный, в последствии мучительный, грызущий характер. Снимаются данные боли сильными анальгетиками (морфинные боли) и только на короткое время.

Рвота редко встречается как начальный признак, но в последствии может стать неукротимой, особенно при наоушении эвакуации пищи из желудка. Нередко наблюдается рецидивирующая кровавая рвота, чаще необильная, не вызывающая общего нарушения состояния больного. Однако может наблюдаться и профузное кровотечение с развитием острой постгеморрагической анемии и соответствующей симптоматики (внезапная бледность, резкая слабость, падение давления, гемоглобина, может наступить потеря сознания). При раке малой кривизны желудка часто возникает так называемые «рефлекторные» рвота и отрыжка, которые возникают сразу после приема пищи и не связаны с нарушением эвакуации пищи их желудка. При стенозе выходного отдела у больного наблюдается типичная рвота вчера съеденной пищей, большого объема, приносящая некоторое облегчение больному.

Дисфагия характерна для рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, особенно при экзофитном росте опухоли.

Диарея иногда может также наблюдаться у больного раком желудка, особенно у пациентов длительно страдающих хроническим атрофическим гастритом. Иногда наблюдается и так называемая «беспричинная» диарея.

Потеря аппетита может наблюдаться как в комплексе с другими признаками, так и как моносимптом в начале клинических проявлений.

Лихорадка нередко сопутствует прочим симптомам рака желудка, особенно в далеко зашедших случаях, при метастазировании процесса в печень.

Анамнез

При сборе анамнеза заболевания у больных раком желудка, особенно длительно страдающих хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка, очень важно отметить наличие признаков ухудшения общего состояния больного, потерю веса за короткий период времени, изменение привычек в питании. Отсутствие от эффекта от привычных лекарственных препаратов, появление синдрома «малых признаков», симптомов анемии (скрытая кровопотеря), изменения характера стула (периодическое появление дегтеобразного стула). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечение).

Следует особое внимание уделить появлению вроде бы обычных симптомов, характерных для атрофического гастрита, симптомов диспепсии, вроде бы появившихся без всякой причины, недавно, в особенности у лиц пожилого возраста и нарастающих по интенсивности несмотря на вроде бы адекватное лечение. Данная клиническая картина может наблюдаться у больных с эндофитным ростом опухоли (язвенно-инфильтративная форма).

Важно выяснить не определялся ли ранее у больного положительный тест на H.pylori, предпринимались ли попытки эрадикации, был ли своевременный и адекватный контроль эрадикации (эндоскопический уреазный тест, морфологический метод, радиоиммунный или дыхательный тест).

При сборе анамнеза жизни важно обратить внимание на условия питания больного, режим, количество и качество пищи, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные вредности, злоупотребление алкоголем, курением, острой и особенно консервированной пищей, пищей приготовленной на открытом огне, «красным» мясом.

Большое значе­ние имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного трак­та, хроническая патология (атрофические процессы в желудке), наследственность (имелись ли в роду больные умершие от рака желудка), оперативные вмешательства на желудке длительный прием лекарств.

Данные объективного обследования. Осмотр

Положение больного: для больного с незапущенным опухолевым процессом, без выраженного боле­вого синдрома, неосложненного течения характерно активное положение. При выраженном болевом синдроме может отмечаться вынужденное положение, - согнувшись и прижав руки к эпигастральной области (зона наибольшей болезненности). Вынужден­ные положения на спине, на боку. При прорастании в поджелудочную железу – положение на животе.

Состояние питания, кожные покровы: значительное, доходящее до кахексии, - алиментарная дистрофия, прогрессирующая потеря массы тела - характерно для декомпенсированного ракового стеноза привратника, рака кардиального отдела желудка, сочетается с анорексией, обезвоживанием, кожные покровы теряют эластичность, становятся сухими, шелушатся, приобретают землистый цвет. Бледность кожных покровов характерна для больных раком желудка, осложненного кровотечением.

Тщательная пальпация лимфатических узлов, пальпация в надключичной области слева, у места прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы («вирховская» железа), может выявить отдаленные метастазы рака желудка.

Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерны для снижения питания у больных с декомпенсированным рубцовым раковым стенозом привратника, для рака кардиального отдела желудка с прорастанием в пищевод.

Обследование органов дыхания. Поражение бронхо-легочной системы возможно при наличии метастазирования опухоли желудка, проявляются симптомами пневмонии, поражения плевры.

Осмотр полости рта. Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хронической патологией желудка, может расцениваться как фактор риска развития опухолевого процесса.

Осмотр живота. На ранних стадиях болезни как правило данные осмотра живота не дают информации. В дальнейшем изменение конфигурации может наблюдаться при больших опухолях тела желудка на фоне выраженной кахексии. Иногда можно обнаружить некоторую асимметрию живота за счет вздутия его в верхних отделах, видимую перистальтику. При распространении ракового процесса по брюшине — карциноматозе может наблюдаться увеличение живота за счет асцита.

Поверхностная, ориентировочная пальпация живота

Болезненность в эпигастрии и защитное мышечное напряжение при раке желудка выявляются редко. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (раковый стеноз выходного отдела желудка). При наличии отдаленных метастазов их можно выявить с помощью тщательной пальпации в области пупка.

Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско

При запущенных случаях рака желудка в эпигастральной области можно пальпировать опухолевое образование плотной консистенции. Чаще всего доступны пальпации опухоли выходного отдела желудка у истощенных пациентов. Опухоли тела желудка могут быть доступны для пальпации в положении больного на правом боку. Неподвижность опухоли свидетельствует о прорастании опухоли в окружающие ткани, о неоперабельности процесса в большинстве случаев.

Для выявления отдаленных метастазов необходимо проводить тщательную пальпацию печени (при наличии метастазов опухоли характерно наличие плотной, увеличенной в размерах печени с бугристой поверхностью).

Предварительный диагноз рака желудка на ранних этапах развития болезни ставится на основании характерных жалоб больного (синдром «малых признаков») и при далеко зашедшем процессе на основе данных объективного обследова­ния (пальпируемая опухоль). На ранних этапах обследования объективное обследование обычно не дает достаточной информации. Сбор анамнеза помогает предположить возможную этиологию и оценить характер течения болезни.

Данные дополнительных методов исследования

Клинический анализ крови обычно обнаруживает стойкое ускорение СОЭ. У пациентов с обезвоживанием на фоне истощающей рвоты может быть относительный эритроцитоз, нередко развивается гипохромная анемия. Нейтрофильный лейкоцитоз может наблюдаться при сопутствующих воспалительных явлениях в тканях опухоли.

Биохимическое исследование крови может обнаружить повышенные цифры билирубина и трансаминаз, что характерно для метастатического поражения печени при раке желудка с отдаленными метастазами.

Суточное мониторирование рН желудочного сока: для рака желудка характерно наличие постоянного, не связанного с приемом пищи повышения уровня рН тела желудка более 6, гистамин-рефрактерная ахлоргидрия и ахилия.

Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: характерно наличие выраженного угнетения желудочной секреции по мере прогрессирования развития опухоли. Свободная кислота как правило отсутствует. Ахлогидрия рефрактерна к максимальному гистаминовому и пентагастриновому тестам. Вместе с тем, такая картина наблюдается, в основном, при локализации опухоли в теле желудка. При антральной или кардиальной локализациях процесса ахлоргидрия наблюдается реже. Одновременно с ахлоргидрией наблюдается и ферментная недостаточность – ахилия.

Основными методами верификации диагноза рака желудка являются рентгенологическое исследование пищевода и желудка и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, традиционная рентге­нография желудка, крупнокадровая цифровая рентгеноскопия). При контрастной рентгеноскопии бариевой взвесью желудка и ДПК, методом двойного контрастирования можно выявить даже небольшую опухоль с некрозным западением центра новообразования по отношению к окружающей слизистой оболочке (дефект наполнения – «ниша» с неровными контурами, продолговатой или неправильной формы), – «углубленный» рак. При эндофитном росте раковая опухоль изменяет рельеф слизистой оболочки на котором отсутствуют ареолы, но нет «ниши». Одновременно могут наблюдаться ригидные складки, не изменяющиеся во время исследования и перистальтики или имеющие атипичную конфигурацию – «злокачественный рельеф». Дефект наполнения легче обнаружить в теле желудка. Диффузный рак при прогрессировании может приводить к значительному сужению просвета желудка, вплоть до тонкой трубки, ригидной к прохождению контраста и воздуха при ее раздувании во время исследования (рис. 5.107).

Характерной особенностью опухолей расположенных в верхнем отделе желудка является появление тени на фоне газового пузыря, а поступающая из пищевода бариевая взвесь как бы обмазывает или обтекает опухоль (рис. 5.108).

Опухолевый пилорический стеноз приводит к дилатации желудка и задержке эвакуации бария.

Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсут­ствие перистальтики на значительном протяжении, ригид­ность стенок желудка типично для рентгенологической карти­ны малигнизированной язвы желудка (язвы-рака).

Эзофагогастродуоденоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией является в настоящее время самым точным методом диагностики рака желудка на самых ранних стадиях его развития (см. рис. 5.89). Метод позволяет определить не только размеры и локализацию, но и ее морфологическую характеристику. Некоторые трудности в диагностике представляют опухоли с подслизистым ростом. В этом случае диагностику проводят с помощью лапаротомии. Диагностике опухолевого процесса помогает и проведение хромогастроскопии с метиленовым синим, окрашивающим опухолевые ткани более интенсивно, чем здоровые участки слизистой оболочки желудка.

Для взятия биопсии при подозрении на опухолевый процесс необходима множественная биопсия (не менее восьми точек), позволяющая вероятность получения атипичных опухолевых клеток. Это объясняется тем, что в местах некроза клеток с атипичными признаками можно и не обнаружить.

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): нали­чие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие де­фектов слизистой оболочки ЖКТ – распадающейся и кровоточащей опухоли желудка). Особенно сильно кровоточат лейомиосаркомы желудка.

Определение опухолевых маркеров. В настоящее время наиболее специфичным опухолевым маркером для рака желудка считается СА 72-4. Нормальным его уровнем считается значение менее 6 Ме/мл. Кроме указанного маркера повышенный уровень при раке желудка может давать маркер TAG 72 (норма между 2,5 и 4 ед/мл) и СА 19-9 (верхний предел нормы – 37 ед/мл. Диагностическое значение имеет более чем трехкратное повышение).

При инфильтративной форме рака желудка, в том числе особо злокачественной инфильтративной его форме с диффузным и очень агрессивным ростом – (linitis plastica) (рис. 5.109), а также для ранней диагностики поверхностных опухолей - необходимо для уточнения диагноза, проведение эндоскопической ультрасонографии (рис. 5.110), компьютерной томографии или ядерной-магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии), позволяющих также выявление метастатического поражения отдаленных органов (печень) (рис. 5.111).

Окончательный диагноз ставится на основании данных дополнительных методов исследования (в первую очередь эндокопического исследования с восьмиточечной биопсией).