Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Клиническая картина язвенной болезни, лабораторная и инструментальная диагностикаКлиническая картина язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного, длительности заболевания и многих других факторов. ЖалобыГлавным клиническим симптомом язвенной болезни служит боль в эпигастральной области. Характер боли зависит в первую очередь от локализации и размеров язвенного дефекта и сопутствующего активного воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК. Кроме того, на особенности болевого синдрома влияет: вовлечение в патологический процесс серозной оболочки, степень секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений желудка и ДПК, состояние соседних органов и тканей, а также индивидуальный порог болевой чувствительности. Основные причины развития болевого синдрома при язвенной болезни можно разделить на две большие группы: первая – двигательные расстройства желудка и ДПК; вторая – секреторные нарушения. Указанные причины находятся в тесной взаимосвязи:
Характер боли Незначительная боль характерна для язв тела желудка. Ноющие, тупые боли, чувство тяжести, распирания (дистенсионный механизм боли) характерны для язвы желудка с локализацией на малой кривизне; Острые, резкие боли (спастический механизм боли) характерны для локализации язвы в пилоро-дуоденальной зоне, внелуковичной локализации язвы двенадцатиперстной кишки, для пенетрирующей язвы с поражением серозной оболочки, перигастрита; Резчайшие “кинжальные” боли (соматический механизм боли) характерны для перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки; Более интенсивная боль отмечается у лиц молодого возраста. Ритмичность боли. Отличительной особенностью болевого синдрома при язвенной болезни является суточный ритм его возникновения, зависящий от приема пищи и локализации язвы. Боли, возникающие непосредственно, сразу после приема пищи наиболее характерны для язвенной болезни с локализацией в верхней части желудка (кардиальный, субкардиальный и фундальный отделы). Ранние боли возникают через 0,5–1 ч после приема пищи, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Боли, возникающие натощак «голодные», ночные боли возникают через 2,5–4 ч после еды и исчезающие после очередного приёма пищи, характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Постоянные боли (соматический механизм боли) наиболее характерны для язвенной болезни, осложненной пенетрацией в соседние органы и для перивисцита. Наличие одновременно ранних и поздних болей наблюдается при сочетанных или множественных язвах. Отсутствие боли характерно для расположения язв в кардиальном отделе желудка, для неглубоких, поверхностных язв желудка либо двенадцатиперстной кишки. При обострении язвенной болезни больной, как правило, четко указывает локализацию боли в строго определенной зоне. В большинстве случаев локализация боли зависит от месторасположения язвенного дефекта. Наиболее типичной проекцией болей считаются:
Иррадиация боли бывает не всегда, а ее наличие свидетельствует чаще всего об осложненном течении язвенной болезни (перигастрит, пенетрация язвы в сальник, печень, поджелудочную железу), или об обострении сопутствующей патологии соседних органов. Иррадиация боли в загрудинную область, область левого соска характерна для язвы кардиального отдела желудка. В правое подреберье - для язвы, локализирующейся в антральном отделе желудка, двенадцатиперстной кишке. В спину - для язвы желудка с локализацией на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для пенетрации язвы в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу. Интенсивность болевого приступа меняется волнообразно, постепенно нарастая до определенного пика и так же постепенно стихая. Длится приступ в среднем от 2 до 4 часов. Проходят боли обычно после приема антацидных препаратов, антисекреторных или спазмолитических средств. При каждом рецидиве язвенной болезни приступы однотипны, без особенной динамики к прогрессированию, и только развитие осложнений язвы изменяет характер болевого приступа. Язвенная болезнь является циклическим заболеванием, для нее характерно рецидивирующее течение с сезонными обострениями, особенно в осеннее время года. Кроме болевого синдрома у больных язвенной болезнью часто отмечаются и жалобы диспепсического характера. Отрыжка воздухом, пищей, изжога (синдром желудочной диспепсии): отрыжка воздухом, тухлым характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке, рубцового стеноза привратника. Отрыжка горьким характерна для заброса желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки (дуодено-гастральный рефлюкс) при язве с пилородуоденальной локализацией. Отрыжка кислым характерна для желудочной гиперсекреции, декомпенсированного ощелачивания в антральном отделе желудка, при локализации язвы в ДПК, гастродуоденита. Изжога характерна для гастродуоденита и язвенной болезни с локализацией в ДПК, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом. Иногда при этих заболеваниях изжога может быть эквивалентом болевого синдрома. Тошнота - характерна для язвы с локализацией в желудке. Рвота - характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке. Рвота сразу после еды характерна для язвы кардиального отдела желудка. Рвота через 2-3 часа после еды характерна для язвы тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды - для язвы привратника или ДПК. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникшая на высоте болей и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке. Некоторые больные вызывают рвоту самостоятельно («живут» рвотой). Рвота “кофейной гущей” характерна для желудочного кровотечения, осложняющего течение язвенной болезни, гастропатии на фоне приема НПВП. Чувство тяжести в эпигастрии, распирания, повышенного насыщения - характерно для язвенной болезни с локализацией в желудке. Нарушение аппетита: аппетит обычно сохранен, но при обострении язвенной болезни пациенты сознательно ограничивают прием пищи из-за страха возобновления боли (ситофобия). На этом фоне возможно снижение массы тела на 3-6 кг, однако вес быстро восстанавливается при выздоровлении. Понижение аппетита - характерно для язвы с локализацией в желудке, повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке. Повышение слюноотделения: характерно для язвы с локализацией в двенадцатиперстной кишке, выраженной гиперхлоргидрии. Расстройство стула: поносы характерны для язвенной болезни с локализацией в желудке. Обстипационный синдром (запор) более характерен для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке (спастический запор), но может наблюдаться и при желудочной локализации язвы (атонический запор). Симптомы запора обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва, диетой, режимом и приемом лекарственных препаратов (холинолитики, алюминийсодержащие антациды). АнамнезПри сборе анамнеза заболевания у пациента с язвенной болезнью необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно установить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечение, малигнизация). Данные анамнеза заболевания помогают решить вопрос о наличии впервые возникающей патологии желудка и ДПК (острый гастрит, впервые возникшая язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий). Важно выяснить не определялся ли ранее у больного положительный тест на H.pylori, не употреблял ли больной длительно (или употребляет и по настоящее время) нестероидные противовоспалительные препараты. При этом необходимо помнить, что для установления диагноза язвенной болезни анамнестические данные о выявленной ранее инфекции H.pylori, как и длительный приём больным НПВС не могут использоваться как единственные и главные критерии для постановки диагноза язвенной болезни. При сборе анамнеза жизни важно обратить внимание на условия питания больного, режим, количество и качество пищи, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные вредности, злоупотребление алкоголем, курением, острой пищей. Большое значение имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, другие НПВП, стероидные гормоны, хлорид калия, препараты железа и др.). Данные объективного обследования. ОсмотрПоложение больного: для больного язвенной болезнью без выраженного болевого синдрома, неосложненной язвенной болезнью, характерно активное положение. При язвенной болезни во время обострения может отмечаться вынужденное положение, - согнувшись и прижав руки к эпигастральной области (зона наибольшей болезненности). Вынужденные положения на спине, на боку с поджатыми к животу коленями характерны для резко выраженного болевого синдрома и при язвенной болезни, осложненной перфорацией. Состояние питания: значительное, доходящее до кахексии, похудание характерно для декомпенсированного стеноза привратника, развившегося у больного язвенной болезнью на фоне рубцовой деформации желудки или ДПК. Прогрессирующее похудание может наблюдаться при длительно существующем хроническом течении болезни, при резком снижении секреторной функции желудка (язва локализованная в желудке на фоне сопутствующего атрофического гастрита, при ахилии). Состояние кожных покровов. Кожные покровы у больного язвенной болезнью обычно бледно-розовые, влажные, в подложечной области кожа может быть гиперемирована (след от частого применения грелки). Бледность кожных покровов характерна для язвенной болезни, осложненной кровотечением. У пациентов также могут наблюдаться усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней и красный дермографизм. Сухость и шершавость кожных покровов наблюдается при сопутствующем язвенной болезни желудка хроническом атрофическом гастрите с резким снижением секреторной функции желудка и развитием анемии. Хроническая железодефицитная анемия может также возникнуть при хронической скрытой кровопотере, часто сопутствующей длительно не рубцующейся язве желудка и ДПК. Исследование мышечной системы: симметричное снижение тонуса, силы мышц (атрофия мышц) — характерны для снижения питания у больных с декомпенсированным рубцовым стенозом привратника. Обследование органов дыхания. Поражение бронхо-легочной системы не характерно для язвенной болезни ДПК. При выраженной анемии возможно наличие одышки смешанного типа. Обследование сердечно-сосудистой системы. Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки характерны гипотония и брадикардия. Тахикардия характерна для острого желудочного кровотечения, выраженной анемии. Осмотр полости рта. Отсутствие значительного числа зубов характерно для лиц, страдающих хронической, рецидивирующей язвенной болезнью (нарушение механической обработки пищи в полости рта, кариес, развитие болезнетворной флоры в полости рта предшествует и способствует развитию заболевания). Розовые, влажные видимые слизистые оболочки, чистый и влажный язык розового цвета характерны для неосложненной язвенной болезни. Сосочки языка могут быть выражены, несколько увеличены, часто язык у корня обложен темно-белым налетом, иногда желтоватым (из-за наличия дуоденогастрального рефлюкса). Язык, густо обложенный серо-белым налетом, характерен для обострения заболевания, особенно при язве, локализованной в желудке, сопктствующем атрофическом гастрите. Сухой язык с серым налетом характерен для прободной язвы, осложненной перитонитом. Гладкий язык с атрофированными сосочками характерен для сопутствующего язвенному поражению желудка атрофического гастрита с резким снижением секреторной функции желудка (развитие В12- дефицитной анемии). Осмотр живота. Увеличение живота (вздутие, метеоризм) характерно для снижения желудочной секреции при язве желудка, сопутствующих поражениях системы желчевыделении и хронического реактивного панкреатита. Живот обычной конфигурации характерен для неосложненной язвенной болезни. Видимые перистальтические и антиперистальтические движения в подложечной области выявляются при стенозе привратника. Щажение живота больным при дыхании характерно для резкого выраженного болевого синдрома при обострении язвенной болезни, глубокой язве, угрозы и развития перфорации язвы. Поверхностная, ориентировочная пальпация живота. Наличие диффузной болезненности в подложечной области характерно для обострения язвенной болезни. Наличие болезненности и защитного, локального мышечного напряжения в подложечной области более характерно для желудочной локализации язвенной болезни. Наличие болезненности и локального защитного мышечного напряжения в пилородуоденальной зоне более характерно для язвенной болезни ДПК. Наличие шума плеска справа от срединной линии характерно для нарушения эвакуаторной функции желудка (стеноз привратника). Доскообразное напряжение живота и положительный симптом раздражения брюшины, характерны для перфорации язвы в брюшную полость. Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско. Спастическое состояние привратника, сменяемое продолжительным его расслаблением, или наоборот, так называемая “живая игра привратника” характерны для язвенной болезни с локализацией в антро-дуоденальной зоне. Резкая болезненность при пальпации большой кривизны желудка выявляется при язвенной болезни с локализацией в желудке. Наличие вздутых, перерастянутых газом петель толстого кишечника, урчащих и болезненных при пальпации, характерно для язвенной болезни желудка, сопровождающейся хроническим гастритом с резким снижением желудочной секреции. Болезненная, плотная, спазмированная сигмовидная кишка выявляется при спастическом колите, сопровождающего язвенную болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке. Таким образом, клиническая картина язвенной болезни ДПК, представленная жалобами и объективными данными, довольно скудная и позволяет только предположить наличие язвы. Предварительный диагноз язвенной болезни ставится на основании характерных жалоб больного (в большей степени) и данных объективного обследования. Собрав указанные сведения врач делает, ориентировочно, вывод о наличии у пациента того или иного синдрома поражения желудка или двенадцатиперстной кишки, подкрепляя его материалами полученными при сборе анамнеза заболевания и жизни больного. Сбор анамнеза помогает предположить возможную этиологию и оценить характер течения болезни (острое, хроническое, рецидивирующее, осложненное). В целом предварительный диагноз может звучать: Язвенная болезнь желудка или ДПК, предположительно: а) Н. pylori – ассоциированная форма язвенной болезни (при наличии анамнестических данных); б) Н. pylori – не ассоциированная форма язвенной болезни (также на основе данных расспроса). Симптоматические гастродуоденальные язвы:
По клиническим данным можно предположить и общую локализацию поражения: язва желудка или язва ДПК, оценить клиническую форму заболевания: а) болевая форма (типичная, атипичная; суточный ритм; сезонность); б) диспепсическая форма (выраженность; симптом «ацидизма»), характер течения заболевания а) острое течение (впервые выявленная язва); б) хроническое течение - с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года), с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще), тяжесть течения (легкое течение, среднетяжеле течение, тяжелое течение), наличие или отсутствие осложнений (язвенное кровотечение, прободение язвы, пенетрация язвы в соседние органы, перигастрит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы). Данные дополнительных методов исследованиКлинический анализ крови: обычно дает мало информации при язвенной болезни.Лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ больше характерны для острого гастрита. Увеличение количества гемоглобина и эритроцитов характерно для упорной рвоты (обезвоживание), наблюдаемое иногда при декомпенсированном стенозе привратника и наблюдается очень редко. Снижение количества гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа выявляется у больных с хронической кровопотерей, осложняющей течение язвенной болезни. Суточное мониторирование рН желудочного сока: постоянное, не связанное с приемом пищи повышение уровня рН тела желудка более 3,5-4 ед. свидетельствует о гипоацидном (анацидном) состоянии желудка и может наблюдаться при желудочой локализации язвенного дефекта. Для язвенной болезни, особенно ДПК, более характерна гиперацидность в теле желудка; базальный уровень рН в утренние часы достигает не более 2,0 (см. рис. 5.62). При обострении язвы, локализующейся в пилорическом отделе желудка и ДПК, часто отмечается непрерывное кислотообразование, сопровождающееся недостаточностью ощелачивающей способности пилорических желез желудка и повышением кислотопродуцирующей функции фундальных желез желудка. По данным многих авторов, при язвенной болезни ДПК ахлоргидрия (рН более 6,0) не определяется. Фракционное исследование желудочного содержимого тонким зондом: снижение уровня желудочного кислотообразования и снижение протеолитической активности характерно для язвенной болезни с локализацией в желудке. Наличие высокой базальной секреции, а также после стимуляции гистамином с одновременным повышением протеолитической функции характерно для язвенной болезни с локализацией в ДПК. Основными методами верификации диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия и рентгенография желудка). При контрастной рентгеноскопии бариевой взвесью желудка и ДПК можно выявить наличие язвенной «ниши» (см. рис. 5.15 и 5.16) - ее локализацию, размер, болезненность, или наличие бариевого пятна (депо бария), так называемая рельефная «ниша» имеющая вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, косвенными признаками наличия язвенного дефекта являются: наличие жидкости в желудке натощак, конвергенция складок, симптом “указывающего перста” (возникает за счет спазма гладкой мускулатуры желудка или ДПК на противоположной стороне органа, на уровне язвы), повышенная эвакуация бария из желудка, симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при наружной пальпации, регионарный спазм, а также послеязвенная рубцовая деформация желудка и/или луковицы ДПК. Рентгеновское исследование позволяет выявить моторно-эвакуаторные нарушения, исключить или подтвердить возможность пилородуоденального стеноза и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Наличие в желудке значительного количества содержимого, застой бариевой взвеси в желудке, увеличение размеров желудка характерно для рубцового стеноза привратника или двенадцатиперстной кишки (см. рис. 5.19). Истончение стенок желудка, отсутствие складчатости (сглаженность складок), вялая перистальтика (атония) наблюдается при атрофическом гастрите. Дефект наполнения, обрыв и деструкция складок, отсутствие перистальтики на значительном протяжении, ригидность стенок желудка типично для рентгенологической картины малигнизированной язвы желудка. Из дополнительных рентгенологических методик можно также использовать двойное контрастирование барием и воздухом. Причем метод двойного контрастирования при язвенной болезни ДПК по точности соперничает с эндоскопическим методом (см. рис. 5.16). В условиях поликлиники для скринингового обследования лиц, входящих в группу риска, предложена методика крупнокадровой флюорографии. Однако при рентгенологическом исследовании достаточно высок процент диагностических ошибок (18-35%), нельзя оценить степень воспаления слизистой оболочки и взять биопсийный материал. Эзофагогастродуоденоскопическое исследование Эндоскопическое исследование позволяет не только выявить и оценить характер язвенно-воспалительного процесса в слизистой оболочке, но и проследить динамику язвенного дефекта, помочь в дифференциальной диагностике, выявить осложнения (см. рис. 5.20). Современные фиброгастродуоденоскопы обладают более широкими возможностями. При использовании в сочетании с методикой инсуфляции воздуха в полость желудка и ДПК для расправления складок можно оценить состояние слизистой всех отделов гастродуоденальной зоны, а также под визуальным контролем взять биопсийный материал со дна язвы, ее краев и окружающей слизистой оболочки. Эндоскопически при формировании язвы визуализируется ограниченный участок гиперемии слизистой оболочки с плоскими эрозиями и точечными кровоизлияниями, которые, сливаясь, формируют язвенный дефект, окруженный воспалительным валом. При острой стадии хронической язвенной болезни дефект чаще овальной формы, с четкими краями, дно его покрыто желто-серым налетом фибрина, а вокруг отмечается ярко гиперемированный воспалительный вал. В подострую стадию воспалительные явления уменьшаются, язва приобретает более плоскую форму, вплоть до линейной, или представлена отдельными мелкими участками (в виде «салями»), очищается дно язвы, где появляются участки грануляционной ткани. В дальнейшем язвенный дефект покрывается нежным возвышающимся гиперемированным слоем слизистой оболочки с конвергенцией складок к рубцу (стадия «красного рубца»). В стадию «белого рубца» язвенный дефект становится более грубым, приобретает беловатый цвет (см. рис. 5.87). При полном заживлении может образоваться втянутый линейный рубец, конвергенция складок к рубцу некоторое время сохраняется и представлена серовато-белыми тяжами различной степени выраженности. Таким образом, в эндоскопической картине выделяют следующие стадии образования и заживления язвенного дефекта:
Для ранней диагностики кишечной метаплазии и аплазии в слизистой оболочке может использоваться метод хромогастроскопии с применением метиленовой сини (0,5% раствор, 15-20 мл) – появление участков сине-голубого цвета. Для определения зоны активного кислотообразования в желудке применяется краситель Конго-красный (0,3% раствор, 30-40 мл), окрашивающий данные участки в черный цвет, при этом зоны с отсутствием продукции соляной кислоты остаются ярко-красного цвета. Выявление отечной гиперемированной слизистой оболочки желудка в антральном отделе с большим количеством секрета, слизи свидетельствует о наличии сопутствующего хеликобактерного гастрита (см. рис. 5.85). Сглаженность складок желудка, серо-розовый цвет слизистой, просвечивание кровеносных сосудов, небольшое количество секрета и слизи характерно для сопутствующего атрофического гастрита (см. рис. 5.25). Наличие на слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки поверхностных дефектов (плоских эрозий), единичных или множественных, характерно для эрозивного гастрита, дуоденита (гастродуоденита) (см. рис. 5.98). Воспаленная, отечная, гиперемированная, кровоточащая слизистая типична для НПВП-гастропатии (см. рис. 5.97). Опухолевидное изъязвление, ригидность стенки желудка, не раздуваемой воздухом (ригидная деформация слизистой желудка) являются симптомами малигнизации язвы желудка. Гастробиопсия. При обнаружении язвенного дефекта в желудке необходимо, в обязательном порядке, взятие 4–6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием (наличие атипичных клеток характерно для малигнизации язвы желудка). Кроме того, необходимо взятие гистологического материала и на наличие H.pylori: не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка (по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка). Исследование на H.pylori(см. гл. 5.2.7) – положительный результат при использовании гистологического, быстрого уреазного тестов, дыхательного теста с мочевиной, меченой 13С или иммуноферментного метода свидетельствуют о хеликобактерной этиологии язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки. Определение уровня сывороточного гастрина. Увеличение уровня может косвенно свидетельствовать о хеликобактерном поражении желудка, значительные уровни гастрина характерны для выраженного атрофического (аутоиммунного гастрита – см. гл. 5.3.2), синдрома Золлингера-Эллисона*). Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена): наличие резко положительной реакции характерно для желудочно-кишечного кровотечения (косвенно может указывать на наличие дефектов слизистой оболочки ЖКТ). При необходимости (по показаниям), для уточнения диагноза, проведения дифференциального диагноза (исключение инфильтративной формы рака желудка), могут применяться дополнительные инструментальные исследования: эндоскопическая ультрасонография, и компьютерная томография. Окончательный диагноз ставится на основании данных дополнительных методов исследования (в первую очередь эндокопической картины и результатов исследования на H.pylori). Уточняется этиология болезни:
Определяется локализация язвенного дефекта: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки или сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Уточняется количество язвенных дефектов: одиночные или множественные. Определяются размеры (диаметры) язвенных дефектов: малые - до 0,5 см; средние - 0,5–1 см; большие - 1,1–2,9 см; гигантские - для язв желудка 3 см и более, для язв двенадцатиперстной кишки 2 см и более. Квалифицируется уровень желудочной секреции: а) повышенная секреция; б) нормальная секреция; в) пониженная секреция. Определяется стадия заболевания – обострение или ремиссия. Определяется наличие осложнений (кровотечение, пенетрация, перфорация, стенозирование, малигнизация). |