Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Копрологическая лабораторная диагностикаВажным дополнением к диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта является копрологическое исследование. Пища, поступающая в организм, в норме практически полностью переваривается ферментами желудочно-кишечного тракта с образованием бесструктурной массы – детрита. При нарушении процессов пищеварения в желудке, двенадцатиперстной и других отделах тонкой кишки, а также при патологии пищеварительной функции печени, системы желчевыделения и поджелудочной железы состав и свойства содержимого кишечника заметно меняется в зависимости от вида нарушений. Одним из общих признаков нарушения пищеварения является увеличение количества кала, обычно наблюдаемое, когда выпадает действие основных пищеварительных ферментов или происходит нарушение всасывания. Кроме того, количество кала зависит от содержания в нем воды. Увеличение количества каловых масс характерно для заболеваний поджелудочной железы, желудочной ахилии. Причем ценно не столько определение количества кала за одно опорожнение, сколько за сутки. При этом важно учитывать и возможные физиологические колебания пищеварительного гомеостаза: смена питания, ритма жизни (постельный режим и т.п.), а у женщин и в зависимости от фаз менструального цикла. Поэтому измерение количества стула рекомендуется исследовать в течении недели, особенно при склонности к запору. В норме суточное количество кала составляет в среднем 150-250 г, а количество опорожнений кишечника 1-2 раза в сутки. При голодании, запорах количество дефекаций уменьшается (1 раз в 3-4 дня и реже). На увеличение или уменьшение количества содержимого толстого кишечника влияют количество и качество принимаемой пищи и состояние ЖКТ. Так, при употреблении легкоусвояемой, рафинированной пищи (углеводы, мясо, яйца) количество кала уменьшается, а употребление, в основном, растительной пищи значительно увеличивает его объем. На объем стула влияют и патологические примеси – слизь, гной, кровь. Следует напомнить, что кал, являясь конечным продуктом деятельности ЖКТ, в норме, практически не содержит неперевариваемые частицы пищи, его состав – живые и мертвые бактерии, слущенный эпителий, соли, вода и другие составные элементы химуса. При диарее каловые массы приобретают жидкую консистенцию за счет избытка жидкости (вода, экссудат, слизь). При нарушении пищеварительной функции поджелудочной железы кал приобретает жирный вид, мазевидную консистенцию (рис. 5. 93). При запоре, связанном с удлиннением кишечного транзита, кал плотный, иногда твердый. При патологии желчеотделения (холестаз) кал приобретает сухой, замазкообразный вид и плотную консистенцию. В целом консистенция и форма каловых масс зависит от влажности содержимого кишечника. При содержании воды в кале на уровне 75-80% содержимое кишечника имеет форму цилиндра, слепок кишечной трубки, т.е. является «оформленным». При диарее кал содержит 90-92% воды, а при запорах, уплотняется, фрагментируется «овечий» кал. Для оценки и характеристики оформленности каловых масс удобно пользоваться Бристольской шкалой формы кала (рис. 5.94). Патологические состояния региона двенадцатиперстной кишки могут вызывать изменение цвета каловых масс. Так при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, при холестазе, кроме выше описанной консистенции, кал заметно обесцвечивается (ахолический кал серого цвета) из-за уменьшения или отсутствия, при механической желтухе, в кале стеркобилина. Серый кал, но жирного характера и мазевидной консистенции, отмечается при поражении поджелудочной железы. При ускоренной эвакуации цвет кала изменяется с обычного коричневого цвета на золотисто-желтый из-за присутствия неизмененного билирубина. Кровотечение из региона двенадцатиперстной кишки приводит к появлению мелены – черного, дегтеобразного кала. При амебной дизентерии стул приобретает вид малинового желе (рис. 5.95). Запах содержимого кишечника при поносе более резкий, при запоре менее выражен. Особенно зловонный характер приобретает стул при гнилостной диспепсии, за счет образования сероводорода и метилмеркаптана, а при бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах, от присутствия в нем летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.). Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического пищеварения приводит к появлению в кале крупных фрагментов непереваренной пищи. При нарушении желудочного пищеварения в кале появляются фрагменты соединительной ткани. Макроскопически это проявляется беловатыми или плотными сероватыми комочками волокнистого строения неправильной формы. При желудочной ахилии (отсутствии в желудочном соке соляной кислоты и пепсина) мышечные волокна пищевых масс сохраняют свою соединительнотканную оболочку, сарколемму, которая не расщепляется трипсином. В результате в кале появляются практически неизмененные, тесно прилегающие друг к другу, поперечнополосатые мышечные волокна, фрагменты ткани, из мясного субстрата принятой больным пищи. Значительное появление в кале нейтрального жира называется стеатореей и свидетельствует о выраженной недостаточности пищеварительной функции поджелудочной железы. В жидких испражнениях нейтральный жир, жирные кислоты и мыла могут плавать на поверхности в виде эмульсии белесоватого цвета, реже в виде жировых капель. Слизь и кровь при тонкокишечном ее происхождении всегда перемешана с калом. Макроскопически в кале могут обнаруживаться желчные конкременты (холестериновые, известковые, билирубиновые и смешанные). Могут появляться камни и панкреатического происхождения. Данные конкременты обычно имеют небольшой размер (с горошину), неровную поверхность и состоят из углекислой или фосфорнокислой извести. У здорового человека кал имеет нейтральную реакцию. При преобладании бродильных процессов реакция содержимого приобретает кислую реакцию, а при процессах гниения – щелочную. При ахилии, нарушении пищеварительной функции поджелудочной железы, из-за выраженной креатореи (белковые продукты), преобладают гнилостные процессы, и реакция кала приобретает щелочную реакцию. Кислую реакцию кал приобретает также, при значительном увеличении в нем жирных кислот при холестатических процессах. Более точно определить наличие бродильной или гнилостной диспепсии помогают химические реакции на органические кислоты и аммиак, соответственно. Более детальное представление о степени переваривания компонентов пищи, состоянии кишечной стенки, системы желчеотделения и поджелудочной железы можно по данным микроскопии содержимого кишечника с соответствующими окрасками раствором Люголя, суданом III и др. (качественные реакции) У здорового человека при микроскопии в кале практически отсутствуют мышечные волокна. Редко можно определить в нативном препарате одиночные мышечные волокна в виде желтоватых глыбок без признаков исчерченности. Увеличение присутствия в кале непереваренных мышечных волокон (креаторея), свидетельствует чаще всего о выраженной недостаточности пищеварительной функции поджелудочной железы. В этом случае мышечные волокна будут находиться в кале в разрозненном виде. О средней степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы свидетельствует появление в кале, микроскопически выявляемых, слабо переваренных мышечных волокон (цилиндрической формы образования с продольной исчерченностью). Если сохранена соединительнотканная оболочка мышечных волокон, прослойки соединительной ткани, то данная картина больше характерна для нарушения кислотообразования в желудке. Кроме того, слабо переваренные мышечные волокна могут появляться в кале при ускоренном транзите содержимого по тонкому кишечнику. Следует учитывать, что при гипермоторной активности и ускорении транзита содержимого по ЖКТ в кале всегда будут присутствовать мышечные волокна, в связи с недостаточной экспозицией в соответствующих пищеварительных зонах. В результате нормального пищеварения и сбалансированной моторной активности ЖКТ жир в кале практически отсутствует, полностью всасываясь. При холестатических процессах нарушается эмульгирование жира и активирование липазы, что приводит к недорасщеплению нейтрального жира, а образующиеся жирные кислоты в отсутствии желчи не могут всасываться. При остром или хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы нарушается выработка липазы или нарушается ее транзит по протокам и это также приводит к появлению в кале значительного количества нейтрального жира. Однако в последнем случае в кале практически будут отсутствовать кристаллы жирных кислот и мыл. Стеаторея, вызванная экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, свидетельствует о тяжелой патологии органа, сопровождая поражение более 90% ткани железы фиброзным процессом, или является следствием нарушения экскреции липазы (более 85%), в том числе из-за обструктивных процессов в протоковой системе. Определение нейтрального жира в кале может быть выявлено с помощью качественной пробы с суданом III или количественно, что более достоверно отражает степень стеатореи. Обычно (метод Ван-де Камера) пациенту назначается трех дневная диета, в состав которой вводится 100 г жиров, ежедневно. Затем в течение 72 часов весь кал собирают и измеряют содержание жира в граммах на 100 г массы кала за сутки. В норме суточное количество жира не должно превышать 5 г/сут. Нарушение всасывания жиров будет сопровождаться появлением в кале большого количества жирных кислот и мыл, в сочетании с небольшим увеличением нейтрального жира. Кроме того, содержание нейтрального жира может наблюдаться и при ускоренной эвакуации содержимого по кишке. О достаточной пищеварительной способности тонкой кишки и поджелудочной железы свидетельствует в норме отсутствие в кале перевариваемой клетчатки и крахмала (в кале редко обнаруживаются единичные крахмальные зерна). Затруднение переваривания клетчатки возможно из-за нарушения желудочного кислотообразования. В этом случае в кале появляется перевариваемая клетчатка в виде больших групп соединенных между собой клеток. В свою очередь, при гиперацидности амилаза слюны быстро инактивируется в желудке, что приводит к появлению в кале некоторого количества крахмальных зерен. Выраженная амилорея обычно не связана с недостаточностью амилазы в секрете поджелудочной железы, так как кишечная секреция амилолитическую недостаточность поджелудочной железы, практически полностью, может компенсировать. Значительное количество крахмала и перевариваемой клетчатки появляется в кале, как правило, при поражении секреторного эпителия тонкой кишки, либо при ускорении эвакуации по тонкой кишке. Следует отметить, что при поражении начальных отделов толстой кишки, которые участвуют в конечном этапе переваривания клетчатки, также может наблюдаться увеличение в кале крахмала и перевариваемой клетчатки. Если говорить о выраженности амилореи при поражении различных пищеварительных структур, то наибольший уровень ее будет наблюдаться именно при поражении кишечного эпителия. Следует сказать, что на степень поражения кишечного эпителия при воспалительных процессах указывает, кроме перечисленных выше показателей, появление в кале большого количества цилиндрического (кишечного) эпителия. В ряде случаев он может отделяться пластами. Кроме клеток эпителия в данном случае в кале обнаруживается значительное количество лейкоцитов и эритроцитов. Причем, следует отметить, что воспалительный процесс в проксимальных отделах тонкой кишки (двенадцатиперстная кишка), как правило, не сопровождается видимым лейкоцитозом. Это обусловлено тем, что лейкоциты из ДПК при пассаже содержимого по кишечнику успевают разрушиться. Основные копрологические синдромы представлены в табл. 5.7. Большое значение в диагностике скрытых кровотечений из региона двенадцатиперстной кишки и чаще всего вызванных язвой ДПК, имеет анализ кала на скрытую кровь с бензидином, после тщательной подготовки больного. Наличие положительной реакции в данном случае является одним из наиболее вероятных косвенных признаков обострения заболевания, но не исключает и прочие источники кровоточивости (злокачественные опухоли ЖКТ, геморрой, кровоточащие полипы, анальные трещины, язвенный колит, болезнь Крона и т.п.) Т а б л и ц а 5. 7. Основные копрологические синдромы
Примечание: + - единичные; + в небольшом количестве; ++ в значительном количестве; +++ в большом количестве. *СРК – синдром раздраженного кишечника. |