Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 90 из 137

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и кишечника

Кроме исследования моторной активности органов желудочно-кишечного тракта рентгенологический метод исследования позволяет достоверно выявлять большинство патологических изменений в органах пищеварения, оставаясь до настоящего времени одним из основных методов инструментальной диагностики. Основными методами рентгенологического исследования являются:

Обзорная рентгенограмма брюшной полости.

• 
  Контрастирование пищевода, желудка и кишечника с помощью взвеси сульфата бария.
  
• 
  Ирригоскопия (бариевая клизма).
  
• 
  Релаксационная дуоденография (фармакологическая релаксация гладкой мускулатуры кишки в сочетании с контрастированием бариевой взвесью).
  
• 
  Двойное контрастирование (введение в полый орган воздуха и небольшого количества бариевой взвеси, позволяющее с большой четкостью исследовать стенки, рельеф и анатомию органов брюшной полости, особенно двенадцатиперстную и толстую кишку).^*
  

Рентгенологическое исследование пищевода кроме исследования его моторной активности, описанной выше, позволяет исследовать топографию, контуры органа, карманы, дивертикулы, дефекты слизистой оболочки (язвы, опухоли) и прочие патологические явления.

В норме контуры пищевода ровные, слегка выпуклые, складки слизистой оболочки немногочисленные, несколько извитые в продольном направлении. Большое влияние на состояние рельефа пищевода оказывают рядом расположенные органы (сердце, сосуды, бронхи) (см. рис. 5.1).

Рентгенография пищевода позволяет диагностировать: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (исследование в разных положениях тела), рефлюкс-эзофагит (утолщенность складок в дистальных отделах пищевода, неровность контуров, снижение тонуса, ослабление или исчезновение перистальтики, наличие рубцов, стриктур и др.), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пептические язвы пищевода («ниша» на рельефе с конвергенцией складок и воспалительным валом), дивертикулы (выпячивания без конвергенции складок – см. рис.5.7), ахалазию кардии (см. рис.5.2), опухолевые образования (доброкачественные и злокачественные). Злокачественные опухоли могут расти как экзофитно (в полость органа – образуют дефект наполнения) (рис. 5.74) или эндофитно, инфильтрируя стенку органа (плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода), в обоих случаях стенка пищевода ригидна, неподвижна, лишена складчатости, может быть с дефектами наполнения – изъязвление опухоли).

Рентгенологическое исследование желудка позволяет исследовать его расположение, форму, угол между дном и пищеводом, телом и антральным отделом, рельеф слизистой оболочки, моторную активность, патологические изменения (воспаление, язвенные дефекты, опухолевые образования).

Общая рентгенологическая симптоматика поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, как и при всяком заболевании других отделов желудочно-кишечного тракта, складывается из симптомов изменений со стороны просвета заполненных контрастным веществом органов (изменения формы, величины, сужения или расширения просвета, состояние контуров).

Одним из главных признаков отсутствия органических изменений, связанных с язвенным, опухолевым поражением, реже, с воспалительными процессами, является сохранение четкости контуров желудка и двенадцатиперстной кишки. Нечеткость контуров обусловлена инфильтрацией стенки кишки. Расширения или сужения органа могут быть равномерными и неравномерными, распространенными и органическими, что в свою очередь влияет на форму и величину органа. Сужение просвета может быть органического и функционального (спазм) характера. Органическое сужение просвета органа может быть вызвано резкой гиперплазией слизистой при воспалительных или опухолевых изменениях, либо отеке ее. Такие явления, суживающие просвет, дают рентгенологические симптомы называемые «минус тень» или «плюс ткань», а в целом квалифицируются как «дефект наполнения», чаще свойственный опухолевым процессам. Сужение просвета органа может быть и внеорганного происхождения, при изменениях в окружающих органах (печень, поджелудочная железа, лимфатические узлы).

Расширение просвета может наблюдаться в результате снижения тонуса органа, вызванного как функциональными, так и органическими процессами (супрастенотическое расширение).

Тонусрентгенологически характеризуется реакцией стенок, их расправлением под влиянием давления поступающей в просвет органа контрастной массы. Гипертонияхарактеризуется резко повышенным сопротивлением стенок органа, приводящим к их медленному расправлению. Гипотония дает картину быстрого заполнения просвета органа, а общий просвет представляется расширенным. Рентгенологически отчетливо прослеживается и перистальтическая деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, которая представляется в виде равномерных, ритмически возникающих волн различной амплитуды. Ритм перистальтики может быть нормальным, быстрым и замедленным. Отсутствие перистальтики, как местного, на ограниченном участке органа, так и распространенного характера всегда является признаком органического поражения органа, чаще опухолевой природы.

По быстроте опорожнения от бариевой взвеси судят о нарушении эвакуаторной функции желудка и ДПК.

Рельеф желудка в области свода и в кардиальном отделе характеризуется складками идущими в разных направлениях. В теле желудка имеется несколько продольных и извитых складок. Контур малой кривизны в норме ровный и четкий (рис. 5.75). Большая кривизна имеет зубчатый контур. В антральном отделе складки располагаются продольно, сходясь к привратниковому каналу и продолжаясь далее в луковицу ДПК. В области луковицы наблюдаются продольные складки, повторяющие рельеф привратника желудка. В других отделах складки традиционны для тонкой кишки – циркулярные. Рентгенологически данные складки придают рельефу ДПК типичный «перистый» рисунок, а состояние искусственной гипотонии создает условия для визуальзации фатерова соска (рис. 5.76). При патологических состояниях область фатерова соска деформируется, увеличивается, а при опухолевом процессе создается дефект наполнения по внутреннему контуру ДПК. Большую помощь в диагностике тонких нарушений строения ЖКТ и, в частности, двенадцатиперстной кишки, пораженной воспалительно-деструктивными процессами, оказывает метод двойного контрастирования (рис.5.77).

При явлениях хронического гастрита наблюдается утолщение складок слизистой оболочки с нерезкими смазанными контурами. При выраженном атрофическом гастрите появляется так называемый «зернистый» рельеф. Косвенным признаком гастрита является наличие в полости желудка избытка секрета.

Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке рентгенологически характеризуются выраженным расширением и набуханием, отеком складок, иногда с деформацией рельефа луковицы и наличием эрозий. Складки достигают, иногда, до ширины пальца, могут тупо прерываться и приобретать поперечное направление. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки, ее воспалительной инфильтрации исчезает характерная перистость ее рельефа. Луковица может увеличиться, приобрести округлую грушевидную форму. Эвакуация при этом, как правило, ускорена.

Рентгенологические симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки разделяются на прямые – анатомические и непрямые – функциональные и сопутствующие признаки. Основным прямым признаком язвенной болезни в стадии обострения является симптом “ниши” на контуре (см.рис. 5.15 и рис. 5.16), или “пятно” на стенке. Контуры ниш ровные, иногда, при рубцевании язвы – зазубренные. Для ниш луковицы ДПК характерны втяжения вокруг язв, за счет спастической ретракции и набухания слизистой в виде циркулярного валика.

К непрямым, функциональным признакам язвенной болезни в фазе обострения относятся: конвергенция складок к язвенной нише, увеличение общего числа складок, их утолщение и извитость, гиперсекреция, усиление перистальтики, гипертонус/гипотонус, ускорение/замедление эвакуации, ограниченный локальный спазм желудка или луковицы ДПК на стенке противоположной локализации язвы – симптом «указующего перста» (симптом де Кервена).

Эвакуаторная функция желудка чаще нарушена, проявляясь двумя противоположными явлениями – то ускорением ее, то задержками, сопровождаемыми спазмами привратника. Реже отмечается нормальное опорожнение.

Со стороны ДПК функциональные нарушения также проявляются в двух видах (либо замедление опорожнения луковицы, либо ускоренная эвакуация), чаще наблюдается гипотонус двенадцатиперстной кишки, задержка бария, однако отмечены и варианты с быстрой эвакуацией содержимого из ДПК, усилением тонуса луковицы.

Болевая симптоматика при надавливании, специфична только при ее четкой локализации и сочетается, как правило, с выраженным перипроцессом.

Трудны для рентгенодиагностики язвы, локализующиеся в постбульбарном отделе ДПК – постбульбарные язвы. При данных язвах заполнение язвенной ниши бариевой взвесью затруднено, часто отсутствует и конвергенция складок. Часто характерным признаком считается так называемое бариевое остаточное пятно, возникшее после эвакуации бария в дистальные отделы кишечника. При постбульбарных язвах, нередко, отмечаются большие размеры язвенных дефектов и сужение просвета кишки в месте локализации.

Чрезвычайно важными в диагностическом и прогностическом плане являются, выявляемые при рентгеновском исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки, последствия перенесенных обострений язвенной болезни, - различные деформации органа. Данные явления выглядят чрезвычайно разнообразно. Чаще всего наблюдается стеноз привратника, изменение формы желудка по типу «песочных часов» или улиткообразной деформации желудка (соответственно при рубцевании язв, расположенных в теле желудка и на малой кривизне). Рубцевание язв в двенадцатиперстной кишке приводит к уменьшению объема луковицы ДПК, приобретение последней формы «трилистника», «песочных часов», и др. (рис. 5.78). Данные явления в дальнейшем приводят к рубцовому сужению просвета ДПК (см. рис. 5.19).

При подозрении на прободение рентгеновское исследование проводится без контрастирования. Характерным признаком прободения язвы является появление свободного газа в брюшной полости и под куполом диафрагмы (в вертикальном положении больного), а также при положении пациента на левом боку, в боковой проекции. В случае «прикрытой» перфорации образуется глубокое бариевое пятно, которое напоминает большую язвенную нишу неправильной формы, соединяющуюся узким ходом со стенкой двенадцатиперстной кишки.

Другим возможным осложнением язвенной болезни, которое доступно для диагностики рентгенологическим методом, является пенетрация язвенного дефекта в гепатодуоденальную связку, в поджелудочную железу и т. п.

Основным рентгенологическим признаком рака желудка является «дефект наполнения» органа с пятном бария в центре (изъязвление опухоли) (рис. 5.79). Характерными признаками опухолевого процесса является также обрыв складок слизистой в зоне опухоли, отсутствие перистальтики, а также деформация органа. При эндофитной форме опухоли дефект наполнения отсутствует. Главным признаком опухоли в последнем случае является значительное утолщение стенки органа и отсутствие перистальтики.

Рентгенологическое исследование тонкого кишечника осуществляется путем изучения прохождения бариевой взвеси при пероральном приеме от поступления ее в двенадцатиперстную кишку до заполнения илеоцекальной области. Данное исследование обычно проводится после рентгеновского исследования желудка и ДПК. Осмотр тонкой кишки позволяет выявить аномалии и пороки развития тонкой кишки (меккелев дивертикул, дупликатуры), оценить ее моторную активность (состояние тонуса, перистальтики, скорости эвакуации), а также исследовать рельеф слизистой оболочки, выявить стенозы, внутрипросветные образования (опухоли), гиперплазию лимфоидных элементов. При необходимости возможно введение бариевой взвеси непосредственно в тонкую кишку при помощи зонда и использование метода искусственной гипотонии.

Рентгенологическое исследование толстой кишки может также осуществляться в порядке досмотра ее отделов после приема бариевой взвеси перорально через 24, 48 и 72 часа, а также посредством бариевой клизмы (ирригоскопия). При досмотре толстой кишки обращают внимание на особенности заполнения кишки контрастом и освобождения от нее. Анализируется продолжительность пассажа взвеси бария по петлям кишок, оценивается величина гаустр, наличие спастических участков, количества газа и жидкости в просвете кишечника.

Ирригоскопическое исследование, особенно методика двойного контрастирования, позволяет выявить структурные изменения толстой кишки, рельеф слизистой оболочки, выявить опухоли, болезнь Крона, язвенный колит, туберкулез кишечника.

При воспалительных изменениях, не сопровождающихся язвенным процессом, ирригоскопия выявляет неодинаковый просвет ободочной кишки, участки спастического сужения просвета, отечность слизистой оболочки, расширение и уменьшение количества складок. При язвенном колите выявляется пятнистый, мелкосетчатый рельеф слизистой оболочки толстой кишки (лоскутный характер), мелкие остроконечные выступы на ее контуре, иногда диффузное расширение кишки с отдельными циркулярными сужениями спастического характера, которые впоследствии, по мере рубцевания становятся постоянным, значительно суживая просвет кишки (стриктуры толстой кишки).

Неравномерность просвета, изменение рельефа по типу «булыжной мостовой», наличие плоских язв, ригидность стенок, нечеткость и деформация контура толстой кишки, сглаженность гаустраций, стриктур и свищевых ходов наблюдается при болезни Крона.

Единичный дефект наполнения со стойким депо бария, обрыв складок и отсутствие гаустр в области дефекта, неровность контура, атипичность рельефа слизистой, ограниченное сужение толстой кишки и ригидность стенок характерна для злокачественной опухоли (аденокарцинома) толстой кишки (рис. 5.80).