Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Методы исследования двигательной функции желудочно-кишечного трактаИсследование моторно-эвакуаторной функции пищеводаВне приема пищи пищевод тонически напряжен и не имеет просвета, все сфинктеры пищевода при этом закрыты. Манометрическое исследование в данный период фиксирует в области верхнего пищеводного сфинктера давление в пределах 80-120 мм рт. ст, а в нижнем - на уровне 15 мм рт. ст. После приема пищи пищевод посредством активной перистальтики осуществляет ее транзит в желудок. Первый глоток пищи инициирует так называемую первичную перистальтическую волну, распространяющуюся по пищеводу со скоростью 2-4 см в секунду и проходящую весь пищевод в среднем за период до 12 с. Практически одновременно с проглатыванием пищевого комка (задержка не более 0,5 с) раслабляется нижний пищеводный сфинктер и пища проходит в желудок. Если за время первичной перистальтики пищевода не вся пища поступила в желудок, то за первой следует вторая пищеводная волна и т. д. Весь спектр нарушений моторной активности пищевода заключается в задержке, замедлении продвижения пищи, ретроградной перистальтике (рефлюксе), а также нарушении в деятельности пищеводных сфинктеров (недостаточность и спазм). Различают гипермоторные нарушения (эзофагоспазм) и гипомоторные (гипотония и атония пищевода). Различают первичные нарушения моторики пищевода (ахалазия кардии – см. рис. 5.2, диффузный спазм пищевода – см. рис. 5.6) и вторичные дискинезии, развивающиеся на фоне других заболеваний (алкоголизм, сахарный диабет, железодефицитная анемия, склеродермия, инфекционные заболевания и др.). Большую информацию о состоянии моторно-тонической функции пищевода дает традиционное рентгенологическое исследование. Метод рентгеноскопии дает возможность:
Для исследования моторной функции пищевода также применяются следующие методы: Баллонная кимография — (позволяет с большой достоверностью судить о двигательной активности пищевода, его сфинктеров по воздействию стенок пищевода на зонд с баллончиком, связанным с самописцем); Манометрия — метод использующий принцип открытого катетера* или тензодатчиков, позволяет изучить амплитуду, продолжительность, и тип сокращений мускулатуры пищевода (перистальтические, спастические, редуцированные), определить эластичность пищеводной стенки (рис. 5.67 и рис. 5.68); измерить величину давления в различных участках пищевода, области сфинктеров (повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики в грудном отделе пищевода при ахалазии кардии). При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода. Метод также позволяет оценить эффективность лечебных средств Сцинтиграфия — метод изотопной диагностики (больной проглатывает болюс содержащий радиофармпрепарат - радиоактивный изотоп технеция.), позволяющий количественно оценить транспортную функцию пищевода (задержка изотопа в пищеводе более 10 минут указывает на замедление эзофагеального клиренса), возможно также раздельное изучение прохождения по пищеводу консистентной и жидкой пищи. Преимущество данного метода заключается в его неинвазивности и возможности выявления рефлюкса до развития эзофагита. Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование позволяющее качественно и количественно оценить состояние активности пищеводных сфинктеров (диагностика ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечникаРентгенологический метод исследования моторно-тонических и эвакуаторных функции желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника является одним их классических методов исследования перистальтической активности желудочно-кишечного тракта. Рентгенологический метод в современных модификациях (рентгенофункциональное, полипозиционное исследование, метод двойного контрастирования и др.) позволяет выявить все виды перистальтических движений и время прохождения бариевой взвеси по ЖКТ. Метод позволяет выявить разновидности моторно-тонической деятельности желудка и кишечника (тонус, перистальтика, скорость эвакуации). Метод позволяет выявить нарушения эвакуации пищи из желудка (задержка бария в полости желудка), гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, оценить работу сфинктерного аппарата желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишок. Различают два типа эвакуации из желудка: а) “младенческий” тип, когда пилорический сфинктер открывается под воздействием порогового давления, возникшего в замкнутой полости желудка; б) “взрослый” тип – когда эвакуация более грубой пищи, требующей моторной, механической обработки, наступает в результате сокращения замкнутой антральной полости, которая периодически возникает в результате смыкания перистальтических волн желудка. Величина порогового давления зависит от давления и кислотности в луковице двенадцатиперстной кишки (запирательный дуоденальный механизм). При рубцово-язвенном стенозе привратника появляются признаки гастростаза – приобретение желудком формы растянутого мешка, ослабление перистальтики и застоем содержимого до суток и более. При нарушении дуоденальной проходимости рентгенологически выявляются следующие основные признаки: а) задержка бария в ДПК; б) нарушение координации пропульсивных и сегментирующих сокращений; в) расширение просвета кишки. Кроме того, выделяют такие признаки нарушенной эвакуаторной функции ДПК, как перерастяжение желудка и наличие в его полости жидкости, а также дуоденогастральный рефлюкс (рис. 5.69). Данные нарушения квалифицируются как гипермоторно-гипертонические, гипомоторно-гипертонические дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно для выявления дискинетических расстройств ДПК применяется метод дуоденографии без искусственной гипотонии кишки, что позволяет определить характер перистальтики, эвакуации, в целом сократительной способности органов. Метод учитывает введение бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд, минуя желудок, что позволяет избежать влияния моторной активности последнего на мышечный аппарат ДПК. Применение дуоденографии совместно с медикаментозной гипотонией кишки показано для выявления органических поражений ДПК (стриктуры, аномалии, дивертикулы, сдавления из вне и пр.). Количественный анализ динамики транзита по кишечнику рентгенологическим методом проводится с помощью рентгеноконтрастных капсул. Данный метод особенно показан при диагностике замедленного кишечного транзита по петлям толстой кишки у пациентов с хроническим запором (инертная ободочная кишка) (рис. 5.70). Кроме описанных методик рентгенологического исследования моторной активности желудка и кишечника существует также метод рентгенокинематографии, основанный на фиксации движения отдельных точек контура стенок кишки. К недостаткам рентгенологического метода исследования моторной деятельности ЖКТ, кроме лучевой нагрузки, относятся: а) невозможность длительного непрерывого мониторирования; б) невозможность исследования моторики в межпищеварительный период; в) невозможность регистрации непропульсивных сокращений. Информативным исследованием моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой и толстой кишки является метод сцинтиграфии, позволяющий достоверно оценить скорость эвакуации из желудка (рис. 5.71), двенадцатиперстной кишки а также пассаж химуса, меченого радиофармпрепаратом по всем отделам кишечника Данный метод в настоящее время с успехом применяется в комплексной диагностике патологии желудка и кишечника с целью оптимизации диагностики и тактики ведения больных.На рис. 5.72 представлена картина нормальной эвакуаторной функции толстой кишки. Метод регистрации биопотенциалов. Для регистрации биопотенциалов органов желудочно-кишечного тракта применяются методы прямой и непрямой электромиографии. Прямая электромиография применяется в основном в условиях эксперимента и, реже, при хирургических вмешательствах. В последнее время в клинической практике щироко применяется непрямой метод периферической компьютерной (ПКЭГЭГ) электрогастроэнтеромиографии, основанный на регистрации сигналов в низкочастотной области, адекватно отражающих моторную активность отделов ЖКТ. Регистрация биопотенциалов желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок проводится с помощью электродов укрепленных на конечностях. Получаемая информация от разных отделов ЖКТ дифференцируется с помощью узкополосной фильтрации (0,02-0,03 Гц) потенциалов. ПКЭГЭГ позволяет оценивать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, выявлять дуоденогастральный рефлюкс, дискоординацию моторики различных отделов ЖКТ. В настоящее время активно используется методика непрямой периферической электрогастроэнтерографии. Исследования моторной активности различных отделов ЖКТ проводится с помощью прибора, разработанного Государственным научно-производственным предприятием «Исток-Система» ЭЛГЭГ-01К г. Фрязино Моск. обл. Прибор представляет комплекс измерительной и анализирующей аппаратуры, с помощью которой возможно с высокой степенью достоверности проводить регистрацию периферической электрической активности ЖКТ человека. В состав комплекса входит пакет программ для обработки и отображения результатов обследования, позволяющего получить спектры биоэлектрических сигналов, их изменение во времени и интегральные параметры за интервал обследования для пяти разделов ЖКТ со следующей полосой анализа:
На основании анализа данных электрогастроэнтерограммы выделяется ряд доминирующих биоритмов, характерных для нормы и патологии различных отделов ЖКТ, желудка и двенадцатиперстной кишки в частности. Так для желудка характерен ритм со стабильным типом волн. Причем амплитуда волн значительно возрастает при язвенном поражении двенадцатиперстной кишки и стенозе привратника. Опухолевое поражение желудка сопровождается снижением амплитуды волн биоэлектрической активности желудка. Подобная характеристика свойственна и биопотенциалам получаемым из двенадцатиперстной кишки. Так амплитуда и частота волн при язвенном поражении ДПК возрастает. На рис. 5.73 представлены электрогастроэнтерограммы больного с язвенной болезнью ДПК, хронической дуоденальной непроходимостью на фоне язвенной деформации ДПК. Снижение амплитуды отмечается при энтеропатиях и после обширных резекций тонкой кишки. Следует отметить, что язвенная болезнь сопровождается возрастанием амплитуды волн биоэлектрической активности во всех отделах ЖКТ, а не только в желудке или двенадцатиперстной кишке. Баллонографический метод. Метод основан на передаче колебаний кишечной стенки на среду, заполняющую баллон, соединенный с зондом и регистрирующим устройством (электроманометр). Баллон в спавшемся состоянии вместе с зондом вводится в соответствующий отдел кишки, где его заполняют воздухом или водой. С помощью данного метода, возможно, регистрировать базальный, минутный и околочасовой ритмы моторной деятельности ЖКТ, оценивать ритмическую и тоническую составляющие отдельных волн моторики, продолжительность фаз, проводить расчет моторного индекса. Существуют методики одновременного исследования моторики разных отделов ЖКТ. Выделяется шесть вариантов моторики желудка и ДПК:
При гастродуодените, язвенной болезни ДПК при использовании данного метода исследования, чаще (около 80% случаев), регистрируется гиперкинетический тип моторной деятельности двенадцатиперстной кишки, гипокинез наблюдается у больных с длительным хроническим течением болезни. При шестом варианте моторики ДПК отмечались наиболее выраженные нарушения сократительной деятельности двенадцатиперстной кишки, свойственные хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостазу). Метод открытого катетера. Метод открытого катетера является простым, удобным и физиологическим методом исследования моторики желудка и кишечника. Метод открытого катетера позволяет регистрировать, помимо величины внутриполостного давления сегментирующие сокращения и перистальтические волны в полном объеме. Данный метод основан на введении в полый орган катетера, диаметром около 2 мм, который заполнен жидкостью. Столб жидкости воспринимает и передает колебания изменений давления в желудке или кишке системе графической регистрации. В настоящее время широко используются многоканальные катетеры позволяющие оценивать моторику ЖКТ в разных отделах одновременно, “поэтажная манометрия”. Оценка данных полученных с помощью метода открытого катетера расплоложенного в желудки и ДПК позволяет давать заключение о величине внутрипросветного давления, а далее на его основе судить о тонусе желудка или кишки, рассчитывать моторный индекс, оценивать форму и ритмичность сокращений, их частоту и амплитуду, диагностировать наличие дуодено-гастрального рефлюкса. Метод позволяет также измерять длительность околочасового ритма, продолжительность периодов покоя и работы органа, а также давать характеристику синхронности распространения волн перистальтики из вышележащих в нижележащие отделы ЖКТ. Двигательную активность желудочно-кишечного тракта исследуют не только «чистым» открытым катетером, но и в сочетании с другими методами, например рентгенокинематографией, что позволяет оценить физиологическое значение различных волн давления. В 80-90% случаев, практически до одинаковых цифр, повышается внутриполостное давление и у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, при хроническом панкреатите и может считаться, таким образом, универсальным, неспецифичным индексом наличия хронической патологии гастродуоденального региона. В целом же метод открытого катетера является довольно информативным для диагностики нарушений моторики желудочно-кишечного тракта у человека. |