Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 85 из 137

Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско

Глубокая пальпация живота разработана В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско на принципах предложенных Ф. Гаусманом (1912).

Общие принципы метода

Глубокая пальпация: добиваясь расслабления мышц брюшной стенки во время выдоха больного и создав перед кончиками пальцев пальпирующей руки кожную складку(не по коже, а вместе с кожей) возможно глубоко (до задней стенки живота или до лежащего глубоко органа) прони­кнуть в брюшную полость верхушками пальцев пальпирующей рукой врача;

Скользящая пальпация: по достижении достаточной глубины врач скользящи­ми движениями верхушками пальцев пальпирующей руки (не по коже, а вместе с кожей), придавливая орган к задней стенке живота, обходят доступную его поверхность в направлении поперечном к оси исследуемого органа и противоположном по отношению к направлению фиксации органа листками брюшины (желудок и поперечная ободочная кишка – сверху вниз, сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные части толстой кишки – изнутри кнаружи);

Мето­дическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник.

Все перечисленные правила следует всегда неукоснительно соблюдать при пальпации органов брюшной полости.

Пальпация сигмовидной кишки

Орган расположен в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Кишка пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного, сидя. Правой руке следует придать положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Пальпирующая рука кладется плашмя на ле­вую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев распола­гались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть смещается медиально (пальцы врача должны образовать кожную складку) (рис. 5.46). После этого врач просит больного сделать выдох и, поль­зуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, по­гружает пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до сопри­косновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погру­жение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим рас­слабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев осуществляется скольжение по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки (рис. 5.47). В момент скольжения пальцами по кишке определяется ее диаметр, консистенция, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого ци­линдра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.

Пальпация слепой кишки

Левой рукой врач прощупывает верхнюю ость правой подвздошной кости, мысленно соединяя ость с пупком условной линией и разделяя ее пополам. Правой (пальпирующей) руке при­дается положение, необходимое для пальпации кишечника. Затем рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V паль­цев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикос­нувшись кончиками пальцев к коже живота, кисть смещается в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка (рис. 5.48). Одновременно больного просят сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользу­ясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, одновременно с выдохом пальцы правой кисти погружаются отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой (рис. 5.49). В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перека­тывания определяются следующие характеристики: диаметр, конси­стенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урча­ния. У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Пальпация конечного отдела подвздошной кишки

Правая ру­ка исследователя кладется на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпа­дала с проекцией кишки в правой подвздошной области под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живо­та во время глубокого вдоха, кисть пальпируемой руки смещается по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки во время выдоха, пальцы правой кисти отвесно погружаются вглубь брюшной поло­сти до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стен­кой. В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо. В момент перекатывания определяются характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания (рис. 5.50). У здорового человека конечный отдел подвздош­ной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, кото­рый урчит.

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому паль­пации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать опре­деление границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов:

Метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрям­ленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливается передняя брюшная стенка у места прикрепления прямых мышц живота к грудной клетке. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производятся толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжают исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;

Метод аускульто-перкуссии: левой рукой стето­скоп устанавливается на переднюю брюшную стенку (на прямую мышцу живота), под краем левой реберной ду­ги. Кончиком указательного пальца правой руки наносятся отрывистые, но не сильные удары по внут­реннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз (рис. 5.51). Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над же­лудком, отмечается граница перехода громкого тимпанического зву­ка в глухой. Зона изменения перкуторного звука соответст­вует границе большой кривизны желудка;

Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от пре­дыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца произ­водятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шо­роха изменяется на тихий и является уровнем большой кривизны желудка.

После определения границы большой кривизны желудка рука исследователя или обе руки (билатеральная пальпация) кладутся на живот больного продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. При этом необходимо следить, что­бы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переме­щаются вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.52). Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, пальцы кисти (кистей) погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кон­чиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определяются следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция, по­верхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообраз­но и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки

Левую (вспомогательную) руку в поперечном к туловищу направлении подводят под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для паль­пации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.53). Затем больному предлагается сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик, расположенный в пространстве между ладоней. Определяются характеристики кишки: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Левая (вспомогательная) рука подводится в поперечном к туловищу направлении под левую по­ловину поясничной области ниже 12 ребра (пальцы руки сложен­ы вместе). Правую, пальпирующую, руку в стандартном для пальпации кишеч­ника положении устанавливаем на животе так, чтобы линия кончи­ков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находит­ся на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается по направле­нию к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.54). Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости в направ­лении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пуп­ка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатыва­ния через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, полу­чаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов тол­стой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от пальпации поперечно-ободочной кишки.

Пальпация большой кривизны желудка

Вначале, одним из трех методов (смотри: паль­пация поперечно-ободочной кишки), определяется граница большой кривизны желудка. После этого паль­пирующей руке придается положение, необходимое для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Руку кладут ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен ле­жать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желуд­ка. Затем, во время вдоха, руку смещают вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев об­разовалась кожная складка (рис. 5.55). После этого больного просят сделать выдох и пальцы погружают вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, кончиками пальцев осуществляют скольжение по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент со­скальзывания определяется: толщина, консистен­ция, характер поверхности, подвижность и болезненность. Большая кривиз­на желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного ва­лика.

Пальпация малой кривизны желудка

Малая кривизна желудка становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Опре­деление ее границы следует производить по средней линии живо­та. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

Пальпация пилорического отдела желудка

Привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Правой руке придается исходное положение для пальпации, затем пальпирующая рука кладется на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, а линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха рука смещается в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, пальцы погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно появиться ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопро­вождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко.