Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
![]()
|
Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. СтражескоГлубокая пальпация живота разработана В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско на принципах предложенных Ф. Гаусманом (1912). Общие принципы методаГлубокая пальпация: добиваясь расслабления мышц брюшной стенки во время выдоха больного и создав перед кончиками пальцев пальпирующей руки кожную складку(не по коже, а вместе с кожей) возможно глубоко (до задней стенки живота или до лежащего глубоко органа) проникнуть в брюшную полость верхушками пальцев пальпирующей рукой врача; Скользящая пальпация: по достижении достаточной глубины врач скользящими движениями верхушками пальцев пальпирующей руки (не по коже, а вместе с кожей), придавливая орган к задней стенке живота, обходят доступную его поверхность в направлении поперечном к оси исследуемого органа и противоположном по отношению к направлению фиксации органа листками брюшины (желудок и поперечная ободочная кишка – сверху вниз, сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные части толстой кишки – изнутри кнаружи); Методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник. Все перечисленные правила следует всегда неукоснительно соблюдать при пальпации органов брюшной полости. Пальпация сигмовидной кишкиОрган расположен в левой подвздошной области, в нижней части левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Кишка пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного, сидя. Правой руке следует придать положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Пальпирующая рука кладется плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть смещается медиально (пальцы врача должны образовать кожную складку) (рис. 5.46). После этого врач просит больного сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружает пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев осуществляется скольжение по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки (рис. 5.47). В момент скольжения пальцами по кишке определяется ее диаметр, консистенция, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см. Пальпация слепой кишкиЛевой рукой врач прощупывает верхнюю ость правой подвздошной кости, мысленно соединяя ость с пупком условной линией и разделяя ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника. Затем рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V пальцев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, кисть смещается в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка (рис. 5.48). Одновременно больного просят сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, одновременно с выдохом пальцы правой кисти погружаются отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой (рис. 5.49). В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания определяются следующие характеристики: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой. Пальпация конечного отдела подвздошной кишкиПравая рука исследователя кладется на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной области под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота во время глубокого вдоха, кисть пальпируемой руки смещается по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки во время выдоха, пальцы правой кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо. В момент перекатывания определяются характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания (рис. 5.50). У здорового человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит. Пальпация поперечно-ободочной кишкиРасположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов: Метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливается передняя брюшная стенка у места прикрепления прямых мышц живота к грудной клетке. Правую пальпирующую руку кладут плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производятся толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, продолжают исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка; Метод аускульто-перкуссии: левой рукой стетоскоп устанавливается на переднюю брюшную стенку (на прямую мышцу живота), под краем левой реберной дуги. Кончиком указательного пальца правой руки наносятся отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз (рис. 5.51). Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над желудком, отмечается граница перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука соответствует границе большой кривизны желудка; Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий и является уровнем большой кривизны желудка. После определения границы большой кривизны желудка рука исследователя или обе руки (билатеральная пальпация) кладутся на живот больного продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. При этом необходимо следить, чтобы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) перемещаются вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.52). Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, пальцы кисти (кистей) погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определяются следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного. Пальпация восходящего отдела толстой кишкиЛевую (вспомогательную) руку в поперечном к туловищу направлении подводят под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.53). Затем больному предлагается сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик, расположенный в пространстве между ладоней. Определяются характеристики кишки: диаметр, консистенция, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Пальпация нисходящего отдела толстой кишкиЛевая (вспомогательная) рука подводится в поперечном к туловищу направлении под левую половину поясничной области ниже 12 ребра (пальцы руки сложены вместе). Правую, пальпирующую, руку в стандартном для пальпации кишечника положении устанавливаем на животе так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха кисть смещается по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.54). Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, пальцы кисти отвесно погружаются вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки. Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от пальпации поперечно-ободочной кишки. Пальпация большой кривизны желудкаВначале, одним из трех методов (смотри: пальпация поперечно-ободочной кишки), определяется граница большой кривизны желудка. После этого пальпирующей руке придается положение, необходимое для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Руку кладут ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку смещают вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка (рис. 5.55). После этого больного просят сделать выдох и пальцы погружают вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, кончиками пальцев осуществляют скольжение по срединной линии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определяется: толщина, консистенция, характер поверхности, подвижность и болезненность. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика. Пальпация малой кривизны желудкаМалая кривизна желудка становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка. Пальпация пилорического отдела желудкаПривратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Правой руке придается исходное положение для пальпации, затем пальпирующая рука кладется на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, а линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха рука смещается в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, пальцы погружаются вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев врач скользит по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно появиться ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненный, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко. |