Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 84 из 137

Перкуссия живота

В норме при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический звук. Для перкуссии живота применяется тихий перкуторный удар. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) или прободной язве желудка или ДПК появляются отчетливые перкуторные признаки. Для наличия свободной жидкости в брюшной полости характерно появление тупого перкуторного звука в противоестественном месте, меняющего локализацию в зависимости от положения тела. При прободении язвы наблюдается исчезновение зоны печеночной тупости.

Кроме того, при расположении глубоких язвенных дефектов на передней стенке желудка или ДПК с перипроцессом и распространением воспаления на висцеральную и париетальную брюшину, может выявляться положительный симптом Менделя (болевые ощущения при поколачивании над пораженным органом).

Общая техника проведения перкуссии живота и определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии

При горизонтальном положении больного на спине врачу необходимо расположиться справа от него (сидя лицом к больному) и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию живота больного, на уровне пупка, начать тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо или влево от срединной линии в направлении фланков живота (рис. 5. 42). Над всей поверхностью живота должен быть слышен тимпанический звук. При появлении тупого звука в области фланков живота перкуссию живота следует далее продолжать, изменив положение больного таким образом, чтобы участок с обнаруженным тупым перкуторным звуком переместился в наиболее высокое по­ложение. В данном случае следует попросить больного лечь на бок. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпани­ческий звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюш­ной полости, а не жидкостью, то при перемене положения боль­ного он не исчезнет.

Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Врач сидит справа от больного, положив свою левую руку ладонной поверхностью с вы­прямленными и сомкнутыми пальцами на правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев совершает корот­кие отрывистые толчки брюшной стенки по симметричной части левой боковой области живота. При этом врач сосредотачивает свое внимание на ощущениях в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки врач ощу­щает толчки, вызванные правой рукой, то констатируется положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируется отсутствие симптома флюктуации. Симп­том флюктуации является симптомом наличия большого количества жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторяется, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник врача дол­жен положить руку ульнарным ребром кисти вдоль срединной ли­нии живота, слегка надавив вниз. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке (рис. 5. 43).

Проведение поверхностной ориентировочной пальпации живота

Поверхностную ориентировочную пальпацию живота врач начинает с определения локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги больного вытянуты вдоль туловища, мыш­цы расслаблены. Врач садится справа от больного лицом к нему. Опре­деление резистентности и локальной болезненности живота про­изводится одновременно, путем плавного и неглубокого погружения паль­пирующей руки врача в направлении брюшной полости. Если больной до исследования не предъявля­л жалоб на боли в животе, то исследование производится в следующем порядке: врач придает пальпирующей руке (правой) поло­жение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены). Затем кладет руку плашмя продольно оси живота на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были над левой подвздошной областью и слегкакнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, врач погру­жает пальпирующую руку неглубоко в брюшную полость (рис. 5.44). В результате такого по­гружения оценивается степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Далее необходимо провести сравнение сопротивле­ния (резистентности) симметричных участков брюшной стенки. Для этого рука кладется на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев вновь производится погру­жение в брюшную полость. Вслед за этим рука исследователя перемещается на симметричный участок правого фланка и производится аналогичное движение пальцев, сравнивается степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуются боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуются симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с над­лобковой области и кончая подложечной областью. Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная; начинают исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

Определение симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга)

Проводится следующим образом: пальпирующую руку врач кладет плашмя на живот в месте выявления наибольшей болезненности. Затем, плавно сгибая пальцы, медленно погружает их вглубь брюшной полости, после чего очень быстро отнимает руку от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, то констатируется положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки).

Определение расхождения прямых мышц живота

Врач кладет пальпирующую правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ре­бром в область над пупком на срединную линию живота исследуемого. Затем, осуществляется легкое вдавление руки вглубь живота. Одновременно больного просят припод­нять голову, приведя подбородок к грудине (при этом прямые мышцы живота напрягаются) (рис. 4.45). Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, конста­тируется отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками пря­мых мышц живота ощущается широкая щель, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

Определение грыжевых выпячиваний

Проводится в положении больного стоя. Врач сидит спереди от больного лицом к нему. Больному дается команда натужиться и в момент натуживания проводится пальпация кончиками пальцев паховых областей, области пупка, зоны послеоперационных рубцов т.е. мест где могут находиться грыжевые выпячивания.

Поверхностная пальпация живота при остром гастрите, дуодените, или при обострении хронических воспалительных или эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне, а также при воспалительных заболеваниях системы желчевыделения, тонкого и толстого кишечника, часто обнаруживает локальную болезненность и мышечное напряжение над проекцией пораженного органа. Особенно часто болезненность и защитное мышечное напряжение обнаруживается при локализации патологического процесса на передней стенке пораженного органа. Значительно реже определяется зона обширной пальпаторно выявляемой болезненности.

Традиционный метод исследования болезненности передней брюшной стенки методом пальпации дает возможность определить наличие или отсутствие пальпаторно выявляемого болевого синдрома. Определение степени его интенсивности возможно лишь относительно. Вопрос количественной оценки интенсивности болевых ощущений всегда интересовал исследователей. Так еще Боасом в свое время был предложен своеобразный альгезиметр, позволяющий проводить исследование болевых ощущений в области живота методом градуированной степени нажатия на определенные локальные точки брюшной стенки. В настоящее время подобные методы исследования используются редко, однако существуют. Так С.П. Головкиным и М.В.Битуновым (2003) для инструментальной оценки интенсивности болевого синдрома у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки использован механический тензоальгезиметр оригинальной конструкции. В результате применения данного прибора возможно определение степени болевых ощущений больным в большом диапазоне, в зависимости от порога чувствительности (от 2 кг/см² до 15 кг/см²).

Резистентность мышц передней брюшной стенки при патологических процессах локализованных в двенадцатиперстной кишке, чаще при язвенной болезни, локализуется в области верхней трети правой прямой мышцы живота и связаны с вовлечением в процесс париетального листка брюшины. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой болезненностью наблюдается при перивисците, пенетрации или перфорации язвенного дефекта ДПК. При пенетрации язвенного дефекта, расположенного на передней стенке органа можно иногда пропальпировать воспалительный инфильтрат. При остром холецистите пальпация не всегда обнаруживает увеличенный желчный пузырь, но выявляет положительные пальпаторные симптомы раздражения брюшины.

Имеет значение обнаружение зон гиперестезии (зоны Захарьина-Геда), наиболее характерных для язвенной болезни. Их расположение обычно определяется на передней, задней и на боковой поверхности грудной клетки (см. рис. 5.12). Однако следует сказать, что данные зоны могут обнаруживать повышенную чувствительность не только при язвенном поражении желудка или ДПК, а также при воспалении желчного пузыря или поджелудочной железы, что снижает диагностическое значение данного феномена для какой-то конкретной локализации процесса.