Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Сур. 4.1. Тіс қатарларының квадранттарға бөлінуі. Күрек тістерге, ит тістерге, премоляр мен молярларға шартты сандар беріледі (табл. 4.1). Әрбір тістің белгіленуі екі саннан тұрады: бірінші сан тіс орналасатын квадрантты, ал екіншісі – тістің шартты саны. Осылайша, жоғарғы оң жақ тұрақты орталық күрек тісі 11 тіс түрінде ( «бір бір тісі» деп оқу қажет), төменгі сол жақ тұрақты екінші моляр – 37 тіс түрінде, ал төменгі сол жақ уақытша екінші моляр – 75 тіс түрінде белгіленеді (қара сур. 4.2). Таблица 4.1 Уақытша және тұрақты тістердің шартты сандары
Таблица 4.2 Тістер жағдайының шартты белгілері
Тістер жағдайының ең кең таралған нұсқалары үшін ДДҰ 4.2 таблицада келтірілген шартты белгілерді ұсынады.   Сур. 4.2. Тұрақты және уақытша тістесудің тіс қатарлары. Стоматологиялық құжатта «тіс формуласы» болады, оны толтыру кезінде барлық қабылданған белгілер қолданылады. 5 тарау. Тіс жегісін біріншілік алдын-алу 5.1. Тіс жегісінің этиологиясы мен патогенезінің теориялары. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың негізгі бағыттары Тіс жегісінің табиғатын зерттеу тарихы Тіс жегісі (лат. сөзінен сaries - сүйек сырқырау)- тіс тінінің жергілікті деструкциясының патологиялық үрдісі. Адамның тістері тіс жегісімен неолит дәуірінде зақымдалған: Кроманьон үңгірінің қабырғаларында ауру тістер туралы суреттердің жасы 22000 жылдан асады. Адам мәдениеттілігінің дамуына байланысты тіс жегісі агрессивті болды және адамдарды принципиальды маңызды сұрақтарға жауаптар іздеуге мәжбүр етті: неге тістер бұзылады және одан қалай құтылады? Жегіленген аурудың табиғаты бұрын адамдарға парадоксалды болып саналды: тістердің «шіруі» адам тіршілігі кезінде ғана дамып, өлгеннен кейін ешқашан болмайды деп есептелді. Сондықтан тіс жегісінің себептерін бастапқыда-ақ ағзаның жалпы жағдайымен байланыстырылды: ежелгі гректер тістердің саулығы, жан мен тәннің саулығы сияқты – қан, лимфа, ақ және қара өт - 4 сұйықтықтың қатынасымен анықталады деп есептеген. Тірі табиғатты зерттеу тәжірибесі тіс жегісінің инфекциялық себептері туралы тұжырымның туындауына негіз болды: құрттар «тістерді жеп, олардан қанын ішеді»,- деп Гомер мен Шекспир туындыларындағы басты кейіпкерлер шағымданады. Жегіленген патологияның үшінші аспектісі - оның химиялық үрдістермен байланысы - алғашында Гиппократ пен Аристотель еңбектерінде, тіс жегісі, тамақ тұрып қалып, шіритін аймақтарда дамиды делінген, сондықтан тістерге ең зиянды – тәтті жабысқыш фигалар болып келеді деп атап өтіледі. Тіс жегісінің пайда болуының химиялық және инфекциялық версияларын қосатын тістердің химико-паразитарлы теорияны құру, Пастер мен Кохтың жұмыстары көмегімен ХІХ ғасырдың екінші жартысында мүмкін болды. Тіс жегісінің инфекциялық теориясының дамуы Кларк жұмыстарында маңызды түрткі болды: 1924 ж. ол деминерализацияланған эмальға қонатын микроағзаларды зерттеп, тіс жегісінің туындауында елеулі әсер ететін микроағзаларды анықтады, оларға Streptoccus mutans атауын қойды (атауы инкубация жағдайына байланысты баған түрінің өзгерісін сипаттайды). ХХ ғасырда тіс жегісінің инициация мен дамудың механизмдерін зерттеу жалғасады. 1940 жылдары тіс жегісі кезінде эмальдың белокты матрицасының жағдайына көңіл бөліне бастады. Протеолитикалық теорияның авторлары Готлиб, Пинкус пен Фрисби, қышқылдың эмальды деминерализацияға әкеліп, оны ақ дақ сатысына айналдырып, бірақ шынайы жегіленген қуыстарды түзбейді деп тұжырымдады. Авторлар пікірлері бойынша шынайы тіс жегісін тудырып, эмальдың екіншілік деминерализациясын қамтамасыз ететін, тіннің ішіне микробтардың инвазиясын жеңілдететін, эмаль призмалары арасында байланыстарды бұзуға, ыдырауына әкелетін маңызды үрдіс органикалық құрылымдардың біріншілік бұзылуы болып табылады. Хелационды теорияға сәйкес (Шац, Мартин, 1955) тістер тіндерінің деминерализация үрдісі бейтарап және қышқыл ортада кальцийді ұстауға қабілетті, белоктар мен органикалық қышқылдардың хелат түзуші қасиеттерімен (тамақ, эмальдың микробты шабуылының өнімдері) жеңілдетіледі. Морш (1971) компромиссті версияны ұсынды: жегіленген үрдіс қышқыл ортада микробты деминерализациямен басталады, ал бейтарап ортада хелатты қосындылардың түзілу жолымен жалғасады. ХХ ғасырдың екінші жартысында соматикалық, инфекциялық және химиялық версияларды қосатын тіс жегісінің пайда болуы мен дамуының интегративті концепцияның қалыптасуы үшін жағдайлар пайда болды. Тіс жегісі бастапқы сатысының этиологиясы мен патогенезінің қазіргі заманғы концепциясы Жегіленген үрдіс дамуының факторлары мен механизмінің салыстырмалы мәні әртүрлі стоматологиялық мектептермен бағалануы міндетті емес: тіс жегісі этиологиясының қазіргі заманғы жалпыға ортақ теориясы үрдісті көп факторлы деп есептейді, бұл теорияның графикалық белгісінде көрсетіледі (Кейс, 1962; Кениг, 1971; сур. 5.1). Бүгін барлығы, тіс жегісі қожайынның тіс жегісіне төменгі тұрақтылығы жағдайында қышқылдардың түзілуімен қақтың тағамдық көмірсутекті құрам бөліктерінің ұзақ уақыт бойы ферменттелетін тіс қағының арнайы микрофлорасымен иницирлейтін инфекциялық үрдіс болып табылатындығымен келіседі.  Сур. 5.1. Тіс жегісі этиологиясының принципиальды сызбасы. Эмальдың бастапқы жегіленген деминерализациясы принципиалды түрде екі кезекті негізгі химиялық реакциялар үрдісінде апатиттің қышқылды еруі ретінде сипатталады:
1 теңдеуде көрсетілген деминерализация үрдісі табиғи және қайтымды болып табылады. Бір үрдістің басым болуы - апатиттердің еруі немесе кальцийдің апатитке кері преципитациясы екі негізгі факторларға байланысты: тісті қоршаған ортада кальций иондарының қышқылдығына және концентрациясына. 5.2 суретте көрсетілген сызба жегіленген жайдайдың қалыптасуының механизмдерін толық ашады, көптеген қауіп факторларын көрсетеді, тіс жегісін алдын-алудың нысаны болып табылады. ОТДЕЛЬНО Сур. 5.2. Никифорук бойынша тіс жегісі патогенезінің қазіргі заманғы концепциясы, 1985. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың негізгі бағыттары Тіс жегісі этиологиясы мен патогенезінің қазіргі заманғы концепциясына сәйкес тіс жегісін біріншілік алдын-алудың стратегиясы құрылды (қара сур.5.3). Тіс жегісі пайда болуының қауіп факторларының бөлігі («жалпы» деп аталатын) обьективті жағдайлармен байланысты, сондықтан оларға науқастың немесе стоматологтың күшімен әсер ету шектеулі сәттілікті береді. Науқастың жүріс тұрысына байланысты және өз өзіне көмектесу шараларына негізделген, ауыз қуысындағы тіс жегісінің дамуына «жергілікті» қауіп факторымен толық реттелуі стоматологқа ең мәліметті болып келеді. Тәжірибе бойынша барлық тістердің денсаулығын сақтау - әртүрлі тиімді алдын-алу заттары мен әдістері жеткізіледі.  Сур. 5.3. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың негізгі объектілері. Тіс жегісінің этиотропты алдын-алуы зақымдаушы микробты фактормен күреседі: инфицирленуді болдыртпайды, патогенді колонизация масштабтарын шектейді, физикалық, химиялық және биологиялық әдістерді қолданып, тіршілік ету жағдайында жегіленген микрофлора үшін қолайсыз жағдай жасайды. Этиотропты алдын-алуды жүзеге асырудың негізгі әдісіне қазіргі кезде тұрғындардың санитарлы ағарту болып табылады: тұрмыстық және диеталық әдеттерді түзету, тиімді заттарды қолданып, ауыз қуысының гигиеналық күтімін мотивациялау және т.б. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың басқа бағыты «қожайынның» жегіге төзімділігінің жоғарғы деңгейін ұстап тұру және қалыптастыру мәселелерін шешеді. Эмальдың сапасы көп жағдайда тіс жарып шыққанға дейін ол қандай жағдайда қалыптасқанына (преэруптивті кезеңде деп аталатын) және жарып шыққаннан кейін жетілгеніне (постэруптивті кезеңде) байланысты, сондықтан жүйелі және жергілікті деңгейде гомеостаздың энергетикалық, пластикалық және минералды қамтамасыз етілуінің жоғары алдын-алу маңызы бар. Эмаль тұрақтылығын қамтамасыз етуде фторидтер маңызды роль атқарады, оларды ішке тамақ құрамында, сонымен қатар ауыз қуысында жергілікті сықпа, гель, лак түрінде қолдануға болады. Ауыз қуысы сұйықтығының қасиеттерін бақылау - тіс эмалінің табиғи қорғаушысы – сілекей бөлінудің стимуляциясын, оның физико-химиялық және биологиялық сипаттамаларын дұрыстауды жорамалдайды (минералдар құрамы, буферлік қасиеттері, қышқылдылығы, тұтқырлығы). Эмальдың қатпарларында - фиссуралар мен шұңқырларда дамитын тіс жегісін алдын-алу жеке мәселені құрайды. Бұл зоналарды сақтаудың арнайы шаралары бар. Жалаңаштанған түбір тіндерінің тіс жегісі – тұрғындардың өмір ұзақтығына байланысты өзгереді. Түбірдің тіс жегісін алдын-алу шаралары жегіленген шабуылға ұшырайтын (цемент, дентин) тіндер қасиеттерінің ерекшеліктерін және қарт науқастардың өзіне көмектің шектеулі мүмкіншіліктерін есепке ала отырып, өңделеді. Алдын-алу міндеттерін тәжірибелік шешу оңай шаруа емес. Бұл мәселені оң мәнде шешу үшін науқас пен дәрігердің арасында терең түсінушілік болуы керек. Соның нәтижесінде оң көрсеткішке ие болады. 5.2. Тіс жегісінің статистикасы Тіс жегісі статистикасының міндеттері Тіс жегісінің алдын-алу жөніндегі ғылыми зерттеу мен тәжірибелік жұмыс түрлі жағдайдағы барлық жас топтары өкілдеріндегі осы аурудың ағымы мен жиілігінің статистикалық мәліметтеріне сүйенеді. Жегіленген патологияның сандық талдауы мынаған мүмкіндік береді:
Түрлі мақсаттар үшін бірліктер көмегімен есептелген тіс жегісімен зақымдалу көрсеткіштерін қолданады: адам, тіс, тістің беткейі, жегіленген ошақ. Тіс жегісінің таралауы Тіс жегісінің таралуын (немесе тіс жегісімен аурушаңдылықты) тұрғындардың қай бөлігі тіс жегісімен зақымдалуына қарап есептеп, анықтайды, зақымдалғанын анықтап, есептейді.  Таблица 5.1 Тіс жегісімен аурушаңдылықты бағалау көрсеткіштері (ДДҰ бойынша)
Соңғы уақытта алдын-алу мақсатпен бірге аталатын көрсеткіш кеңінен қолданылады: мұнда тіс жегісі жоқ адамдар үлесінің – оның таралуына кері шамасы анықталады.  Әлемдегі нақты жағдайға сәйкес ДДҰ тіс жегісімен аурушаңдылықты бағалайтын келесі көрсеткіштерді ұсынады (табл. 5.1). Тіс жегісімен аурушаңдылықтың көрсеткіштерін әртүрлі аймақтардағы немесе тұрғындардың үлкен топтарындағы жағдайларды салыстыру үшін адын-алу мақсатында қолданады. ТМД-ның көптеген аймақтарындағы тіс жегісінің жоғары немесе орташа таралуы бар. Бір аймақтағы азғана уақыт аралығындағы аурушаңдылықтың динамикасын көрсету үшін (яғни, алдын-алу бағдарламаларының тиімділігін талдау үшін) таралу көрсеткіші шектеулі қолданылады, бұл тіс жегісінің ерекшелігімен, оның адамның басқа патологияларынан «статистикалық» айырмашылықтарымен байланысты. Бір кезде тіс жегісімен зақымдалғамен, басқа аурулар немесе тұмау тәрізді іс-түссіз жоғалып кетпейді, сондықтан тіс жегісі бар, пломбаланған немесе жұлынған тісі бар адамды оның бүкіл өмір бойы әрбір қаралуға келген сайын оларды тіс жегісімен зақымдалған адамдар санына жатқызады, ол жегіленген үрдістің ескілігіне, оның ақырына және тексерілу кезіндегі белсенділігіне байланысты емес. Сондықтан «тіс жегісінің таралуы» жеткілікті консервативті, аз қозғалысты көрсеткіш болып табылады, тіс жегісін алдын–алудың тиімділігін түрлі ұрпақтардағы адамдар топтарының алынған мәліметтерін салыстыра отырып бағалауға мүмкіндік береді. Сонымен, ДДҰ мақсаттарының ішінде 2020 ж. - 6 жастағы тіс жегісі жоқ балалар үлесін 80%-ға жоғарылату жоспарланған. Тіс жегісінің қарқындылығы Статистиканың алдындағы мақсаттарын шешу үшін тістің тіс жегісімен зақымдалуын ескеретін нақты өлшемдер ғана емес, оның белсенділік дәрежесі – яғни жегіленген үрдістің қарқындылығы қажет. Таблица 5.2 «К», «П» және «Ж» категориясында тіс сауыттарының қосылу ережелері (ДДҰ, 1997)
Тіс жегісімен зақымдалған тістерді санауға негізделетін тіс жегісінің қарқындылық көрсеткіші стоматологиядағы ең әйгілі болып табылады. Тіс жегісінің қарқындылығын бастапқыда ауыз қуысындағы барлық тістерден зақымдалған тістерді үлесін (%) анықтап алып, салыстырмалы шамаларда есептеген. 1939 жылы Клейн және Палмер тіс жегісінің қарқындылылығын адамдағы жегіленген тістер - К, пломбланған – П және жұлынған – Ж тістер санының қарапайым қосындысын анықтап, бұл индексті КПЖС (С – сау тістер) деп белгіледі. Ақыл тістерден басқа, барлық тістер және жоқ тістердің орнындағы барлық кеңістіктер тексеруге жатады. Тістің сауыттық бөлігінің тіс жегісін және түбір тіс жегісінің қарқындылығын бөлек есептейді. Өлшеу шкаласын стандарттау түрлі елдердегі түрлі зерттеушілермен алынған мәліметтерді салыстыруға жарамды ету үшін ДДҰ–ны «К», «П» және «Ж» категорияларына тістерді (олардың сауыттарын) кірістірудің келесі ережелерін ұсынды. (табл. 5.2). Тіс жегісінің қарқындылығын бағалағанда клиникалықтан басқа, тіс жегісінің диагностикасында эпидемиологиялық ережелерді орындайды, күдікті жағдайларда диагностиканың қолайлы нұсқаларын таңдау қабылданған; тіс жегісінің анық емес белгілері бар тісті сау деп қарастыру қабылданған. Эпидемиологиялық тексеру кезінде ДДҰ–ы тіс жегісінің диагностикасының визуальды және тактильді деңгейімен шектеуді ұсынады, өйткені жасырын тіс жегісін анықтайтын қиын әдістер (трансиллюминация, электролазерометрия, рентгенодиагностика т.б) барлық елдерде және барлық жағдайдағы зерттеушілерге қолжетімді бола бермейді, ол әдістердің әртүрлілігі. Эпидемиологиялық зерттеу нәтижелелерінің тең болмауына алып келеді осыдан қортындылай отырып, «К» категориясына бір немесе бірнеше беткейінде тұрақты тістердің сауыттары бар жатады:
Келісім бойынша тіс сауытын тіс жегісі жоқ деп санайды және «К» категориясына жатқызбайды мыналар болса:
«П» категориясына бір немесе бірнеше сапалы қайта қондырудан кейін, оның айналасында және беткейінің басқа аймақтарында тіс жегі келгілері жоқ тұрақты тістің сауыты жатады.Тіс жегісінен бұзылған және ортопедиялық құрылыммен қалпына келтірілген тіс сауыты да «П» категориясына жатады. Ал басқа себептер салдарынан сауытпен немесе винирмен жабылған тістерді (мысалы, ортопедиялық құрылымға тірек қондыру үшін) КПЖС–ға қоспайды. Уақытша реставрацияларды «П» категориясына жатқызбайды, өйткені мұндай пломбасы (код 1) бар тісті әрі қарай емдеу керек, сондықтан ол «К» категориясына жатқызылады. Эмальдың механикалық өңдеуінсіз силанттармен қапталған және де эмальдың дөңгелек немесе жалын тәрізді бормен дұрыстауынан кейін силанттармен немесе композиттермен қапталған тістердің сауыттарын КПЖС–ға қоспайды. «Ж» категориясына 30 жастан кіші адамдарда тіс жегісінің салдарынан (код 4) жуылған тұрақты тістердің сауыттары жатады, және осы жастағы адамдарда басқа себептерге байланысты (жарақат, ретенция, ортодонтиялық көрсеткіштерге байланысты жұлынған т.б.) жоқ болған тістер жатқызылмайды (код 5). Тістің жұлынғанын немесе әлі жарып шықпағанын анықтау үшін осы топ тістерінің жарып шығуының стандартты мерзімдерін және құрдас тістердің бар болуын, альвеолярлы өсіндінің жағдайын зерттейді. 30 жас және одан үлкен жас адамдардағы барлық жоқ болған тістерді жоқ болу себебіне байланыссыз Ж категориясына жатқызады (4,5 кодтар) жұлынған және жасандылармен толтырылған тістерді кодтау үшін, 4 немесе 5 кодты қолданады. Жоғарыдағы ережелер бойынша «Ж» компонентінің есебін жүргізеді. Тіс түбірін сау деп санайды (код 0) егер ол көрініп тұрса және тіс жегісі белгілері болмаса, қызылиекпен жабылған тіс түбірін код–8 белгілейді (тіс жегісінің қарқындылығын санау кезінде бұл кодтарды есепке алмайды). Тіс түбірін тіс жегісімен зақымдалған деп санайды, егер оның тінің жарақаттық емес зондпен зондтағанда жұмсарған немесе «тері тәрізді» болып сезілсе. Егер тіс жегісі сауыттан бөлек түбірді алып жатса, жеке емдеуді қажет етеді, оны түбірдің тіс жегісі деп кодтайды. Егер зақымдалу сауытқа да және түбірге де таралатын болса, тіс жегісі басталса тек сол зонаның ғана тіс жегісін белгілейді (сауытты не түбірді). Егер негізгі зақымдалуды анықтау қиындау болса, сауытты да, түбірді де жегіленген деп кодтайды. Осындай жолмен тіс жегісі және реставрациясы бар немесе сауытпен «бірге» реставрациясы түбірді кодтауда қолданылады. «Ж» категориясына тістердің сауыттарын жатқызады: жоқ болған тістің түбірін 7 немесе 9 белгімен кодтайды. Түбір тіс жегісінің қарқындылығын есепке алмайды. Осылайша, науқастың тіс жегісінің қарқындылығын КПЖС бойынша анықтау үшін «К» компонентіне 1 және 2 кодтары бар тістерді (сауыттар, түбірлер) қосады, «П» компонентіне – 3 кодымен «Ж» компонентіне – 4 кодымен (30 жасқа дейін) немесе 4,5 (30 жастан жоғары қосады). Жоғарыда айтылғандай КПЖС индексі тұрақты тістердің тіс жегісінің қарқындылығын көрсетеді. Оған уақытша тістердің тіс жегісінің қарқындылығын сипаттайтын КПЖС индексі ұқсас болып табылады. «К» мен «к», «П» мен «п» категорияларында тістерді есепке алу ережелері сәйкес келеді. Ал «Ж» категорияларына олардың физиологиялық ауысуына дейін ұзақ ауыз қуысында жоқ болған уақытша тістер жатады: күрек тістер – 6–8 жасқа дейін, молярлар – 8–9 жасқа дейін. Аралас тістесу кезеңінде тіс жегісі қарқындылығын сипаттау үшін КПЖС+кпжс индексін есептейді. КПЖС индексінің жеке мәнінің мәліметтері негізінде топтар үшін тіс жегісі қарқындылығының орташа көрсеткішін есептейді:  Бұл кезде тексерілгендер санына тіс жегісі жоқ адамдарды, яғни КПЖС=0 барларды қосады. Тұрғындардың басты жастық тобы – 12 жастағы балалар таңдап алынған, олардың тістерінің жағдайына қарай популяциядағы тіс жегісі қарқындылығы жайында талқылайды. КПЖС бойынша 12 жастағы балалар мен 35–тен 44 жас аралығындағы адамдар популяциясындағы тіс жегісінің қарқындылығын салыстырмалы бағалау үшін ДДҰ әлемдік мәліметтерге сүйене отырып шкаланы ұсынады (табл. 5.3). Таблица 5.3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
