Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
5.3.2. Тіс жегісін алдын–алуда тіс жұғындыларын сандық және сапалық бағалау Тіс жұғындыларын анықтау тәсілдері Сандық сипаттамалар қандай да бір тіс жұғындылары түрлерін клиникалық анықталуына, олардың тіс сауытына қатысты орналасуын, алып жатқан аймағын, және сирек – көлем мен массасын анықтауға тіреледі. Тіс жұғындыларын анықтау үшін қолданылады: қарау, ауа ағынымен тістердің беткейлерін кептіргеннен кейін қарау, зондтау, бояғаннан кейін қарау (табл. 5.6). Таблица 5.6 Тіс жұғындыларын анықтау тәсілдері
Кептіру ауыз сұйықтығының жасырын жылтырлығын жоюға мүмкіндік береді, одан кейін бірдей боялған тіс жұғындылары күңгірт беткейлерін және эмальдің жылтыр беткейін ажыратуға болады. Тістің тығыз және жұмсақ қақтарын зондтау – бұл жұғындыларды зондтың ұшымен қырып алу. Зондтау кезіндегі тактильді сезімдер тіс тасын анықтау үшін қажет: тіс тасы беткейі эмальға қарағанда тығыз емес, тегіс емес «құламамен» аяқталуы мүмкін. Бояу – тіс буылтығын анықтау үшін қажет. Тіс қағы тәжірибелі көзге бояусыз-ақ көрінеді, бірақ бұл процедура бір жағынан жұғындылардың санын нақты ескеруге, екінші жағынан науқаспен оның ауыз қуысы гигиенасының деңгейін жоғары сеніммен талқылауға, гигиеналық дағдылар динамикасын бақылауға көмектеседі. Қолданылатын бояғыштардың көбісі арнайы емес түрде кез келген органикалық субстратпен реакцияға түседі: буылтықтың матриксімен, бактериальды клеткалармен, ас қалдықтарымен, сілекей компоненттерімен, ауыз қуысының кілегей қабығымен, еріннің қызыл жиегімен, терімен және т.б. Натрий флюоресцеин ерекшелікті құрайды, ол бояғыш едәуір қабатты түзумен (200-540 нм) сіңірілген, яғни тіс жұғындылары бар аймақтарда және арнайы фильтрлер арқылы ультракүлгін жарықтандыру кезінде ғана көзге көрінеді. Қызыл (эритрозин, фуксин), көк (метилен көк, генцианвиолет), қоңыр (қоңыр Бисмарк, Шиллер-Писарев ерітіндісі) бояғыштарды және олардың қоспасын ажыратады. Эритрозин және жасыл малахиттен құралатын «екілік» индикаторлар қызыл болып келеді, олар тіс қағының рН мен жасына байланысты оны қызыл (жаңа пайда болған қақ) немесе көк түске (көне тіс қағы) бояйды. Эстетикалық және әдістемелік тұрғыдан тұрақты және тұрақсыз бояғыштарды ажыратады. Тұрақсыз бояғыштарға құрамында йод қосылыстары бар Шиллер-Писарев ерітіндісі мен Люголь ерітіндісі жатады: олар ұшқыш болғандықтан 10-20 минуттан кейін боялу жоғалады. Бұл науқасты мотивациялау және тіс жұғындыларының тек диагностикасын болжаған кезде ыңғайлы, бірақ гигиеналық процедуралар үшін емес. Ауыз қуысының кәсіби гигиенасын жүргізу үшін немесе тістерді жеке тазартуға үйрету үшін тұрақты бояғыштарды (құрамында йоды барынан басқа аталғандары) қолданған жөн, олар ластанған тістердің беткейінде сағаттар бойы сақталады, бірақ тазалағаннан кейін жоғалып кетеді. Бояғыштар официнальды ерітінділер және шайнау таблеткалары түрінде шығарылады, сонымен қатар дәрігердің тағайындалуы бойынша дайындалады: Rp.: Fuchsini bas. – 1,5 Spiritus aeth. 75% - 25,0 M.D.S. Қақтың индикациясы үшін препараттың 15 тамшысын ½ стакан суда еріту; немесе Rp.: Kalii iodati in pulv. – 2,0 Iodi crist. – 1,0 Aq. dest. ad 40,0 M.D.S. Шиллер-Писарев ерітіндісі (тіс қағының индексациясы үшін). Тұрақты бояғыштардың ерітінділерін аппликациялар түрінде де, ауыз шаятын дәрі ретінде де қолдануға болады (мұның жаман жері, қызметкер немесе науқастың ыңғайсыз әрекетінен бетті және науқас киімін, қол жуғыш раковинаны ластануы мүмкін және т.б.). Бояғыш таблетканы барлық тіс қатары бойымен жылжыта отырып, дұрыстап шайнау қажет. Кез келген жағдайда тіс жұғындыларының диагностикасын тіс жұғындыларын жасыратын боялған сілекейді ауызды сумен жуғаннан соң жүргізеді. Тұрақсыз бояғыштарды кептірілген тістерге аппликациялайды және жағдайды бірден бағалайды. Осылайша, бояу тіс жұғындыларын анықтауға, олардың орналасуын, алып жатқан алаңын бағалауға және олардың жасын бағалауға (арнайы қоспаларды қолдану кезінде) мүмкіндік береді. Тіс жұғындыларының сандық бағалануы Нақты науқастың ауыз қуысы гигиенасы және онымен байланысты тіс жегісі мен периодонтиттің пайда болу қаупі және дұрыстаудың қажетті шаралары туралы талқылау үшін білу қажет:
Абсолютті толық ақпарат алу үшін кептіру, бояу, зондтау көмегімен әрбір тістің әрбір беткейін зерттеу қажет. Ауыз қуысы гигиенасы деңгейі мен оның динамикасын талқылауды өткізу, әр түрлі адамдарда жағдайларды салыстыру үшін алынған ақпаратты барлық стоматологтар мен гигиенисттерге түсінікті өлшеудің стандарты терминдері мен бірліктерін қолдана отырып науқастың құжаттарында тіркеу қажет. Осы оңай емес міндетті рациональды шешуге ауыз қуысы гигиенасының индекстерін көмектеседі: Өте оңды индекстің белгілері: 1) орындауда қарапайым; 2) аз уақытты қажет етеді; 3) аз жабдықты қажет етеді; 4) компоненттері анықталатын индекстің критерийлері түсінікті, интра- және экстраөнімдерде қайта зерттеулер кезінде жақсы бақыланады және орындалады; 5) статистикалық өңдеуге келеді; 6) сезімтал шкаласы бар (тіс жұғындыларының болу немесе болмау фактін ғана емес, сонымен қатар оның мөлшерін тіркейді); 7) науқасқа қолайлы. Әр түрлі мақсаттар үшін (эпидемиологиялық, клиникалық) ақпараттың әр түрлі көлемі қажет етіледі, сондықтан оны алудың әр түрлі техникалық тәсілдері жарамды. Барлық тістердің барлық беткейлерін зерттеуді толық (тотальды) деп аталатын индекстер нақты науқаспен жеке жұмыс үшін ұсынылған. Қарапайым индекстер, оларды анықтау үшін белгілі бір тістердің тек кейбір, ең маңызды беткейлерінің жағдайын зерттеу жеткілікті, көбінесе үлкен клиникалық немесе эпидемиологиялық тексерулер үшін келеді. Барлық индекстер авторлық болып табылады, сондықтан оларды әдістемені қатаң сақтай отырып қолдану қажет. О’Лири ауыз қуысы индексінің хаттамасы (1972 ж.) Хаттама нақты науқастың ауыз қуысы гигиенасына жоспарлы үйрету үшін пайдалы, өйткені ауыз қуысы гигиенасына науқастың қатынасын анықтауға ғана емес, сонымен қатар барлық тіс топтарының қандай да бір беткейлерін тазартуда кемшіліктерді анықтауға мүмкіндік береді. Хаттаманы толтыру үшін әрбір тістің барлық беткейлерін (шайнаудан басқа) күшті бояғышпен бояйды. Тістің 4 беткейлерінде (вестибулярлы, оральды, дистальды және медиальды) немесе 6 беткейлерінде (дистальды-вестибулярлы, вестибулярлы, медиальды-вестибулярлы, дистальды-оральды, оральды, медиальды-оральды) тіс жұғындыларының болуын анықтайды. Стоматологиялық айнаның көмегімен барлық тістердің сауыттары аймағында боялудың болуын немесе болмауын тіркейді. Мәліметтерді тістің ластанған беткейіне сәйкес квадраттың секторын штрихтай отырып, тіс қатарының түрі өзгерген сызбалық «формуласына» енгізеді. Боялған беткейлердің санын есептейді және тістердің барлық беткейлерінің қай үлесі (%) ластанған және қайсы тіс жұғындыларынан бос екенін есептейді. Нәтиже науқастың картасында тіркеледі және оны ауыз қуысы гигиенасын келесі зерттеулердің нәтижелерімен салыстыру үшін қолданылады. Турески ауыз қуысының индексі (1970 ж.) Индекс жеке клиникалық жұмыс үшін қолданылады, жиі ауыз қуысы гигиенасына арналған заттардың сапасын салыстырмалы зерттеу үшін қолданылады. Бояғаннан кейін барлық тістердің оральды және вестибулярлы беткейлерін зерттейді. Әрбір беткейдің бағалау шкаласы: 0 – боялу жоқ; 1 – қызылиекпен шекарада жұқа сызық түрінде боялу; 2 – сызық қызылиекте кең; 3 – беткейдің қызылиектік бөлігі боялған; 4 – беткейдің 2/3 боялған; 5 – беткейдің 2/3 жоғары боялған. Нәтижені барлық баллдардың қосындысы түрінде қарастырады, динамикада және әр түрлі объектілерді салыстыру кезінде бағалайды. Силнес-Лоу PLI қағы индексі (1964 ж.) Индекс барлық тістерді немесе зерттеушінің қалауы бойынша таңдалған кейбір тістерді тексеруге мүмкіндік береді. Бояусыз визуальды немесе зондпен тістің төрт беткейінде жұмсақ тіс жұғындыларының болуын зерттейді. Зондты қызылиек науасына бағыттайды. Тістің бір беткейіндегі қақтың санын шкала бойынша бағалайды: 0 балл – қызылиекалды аймағында қағы жоқ; 1 балл – қызылиекалды аймағында қақтың жұқа қабығы тек зондпен анықталады; 2 балл – қақ қызылиек және мойыналды аймағында көзбен көрінеді; 3 балл – қақ тіс беткейінің үлкен бөлігінде және тісаралық кеңістікте көп. Тістің PLI формула бойынша есептеледі:  Ауыз қуысының PLI барлық зерттелген тістердің PLI-нан орташа мөлшері ретінде есептейді. Грин және Вермийон бойынша ауыз қуысы гигиенасының қарапайым индексі OHI-S (1964 ж.) OHI-S 1960 ж. олармен ұсынылғанның негізінде авторлармен құрылған. Үшінші молярларды қоспағанда сегменттер (квадранттар) бойынша нәтижелерді бағалаумен барлық тұрақты тістердің ұрттық және тілдік беткейлеріндегі қызылиекүсті және –асты тіс жұғындыларының сандық бағалау OHI-S тек алты индикаторлы тіс беткейлерінің жағдайы бойынша ауыз қуысы гигиенасын бағалау үшін ұсынылған: жоғарғы және төменгі жақтың барлық бірінші молярлары (16, 26, 36 және 46, олар болмаса – көрші екінші молярлар) және екі орталық күрек тістер (11 және 31, болмаса – басқа жақтың орталық күрек тістері). Тістің тек бір беткейі зерттеледі: жоғарғы жақтың молярларында және барлық күрек тістерді – вестибулярлы, төменгі жақтың молярларында – тілдік. Аталған беткейлер тіс жегісімен және гипоплазиямен зақымдалмауы қажет. Әрбір беткей жұмсақ тіс қағы мен тіс тасының болуына зондтың көмегімен зерттеледі. Зерттелетін беткейде (тілдік, ұрттық) зонд тістің окклюзионды беткейінен мойнына дейін зигзаг тәрізді қимылдармен бастай отырып тістің осіне параллельді орналастырады, зондта тіс жұғындылары жиналған сауыт деңгейін белгілейді. OHI-S екі индекстің қосынды сияқты есептеледі – қақтың индексі және тастың индексі. Тіс қағы индексінің шкаласы (Debris Index, DI-S): 0 балл-қағы немесе пигменті жоқ; 1 балл - жұмсақ қақ тіс сауытының 1/3 бөлігіне дейін қаптайды, немесе кез келген беткейде көрінбейтін жұмсақ қақтың тістен тыс пигменттелуі бар (Пристли қағы); 2 балл - жұмсақ қақ тіс сауытының 1/3 бөлігінен көбін, бірақ 2/3 бөлігінен кемін қаптайды; 3 балл - жұмсақ қақ тіс сауытының 2/3 бөлігінен көбін қаптайды; Тіс тасы индексінің шкаласы (Calculus Index, CI-S): 0 балл - тас жоқ; 1 балл- зерттелетін беткейдің 1/3 бөлігінен көбін қаптайтын қызылиекүсті тасы; 2 балл – зерттелетін беткейдің 1/3 бөлігінен көбін, бірақ 2/3 бөлігінен кемін қаптайтын қызылиекүсті тасы немесе қызылиекасты тасының бөлек фрагменттерінің болуы; 3 балл- беткейдің 2/3 бөлігінен көбін қаптайтын қызылиекүсті тасы немесе тіс мойнын қызылиекасты тасы. Әрбір тістің DI-S және CI-S мәліметтерін әрқайсысы диагональды екіге бөлінген алты ұяшығы бар арнайы таблицаға енгізеді. OHI-S есептеу үшін барлық тістердің қосады:  Ауыз қуысы гигиенасының жағдайы OHI-S мәліметтері бойынша келесідей бағаланады: OHI-S 0,6-дан төмен – жақсы гигиена; 0,7-1,6 – қанағаттанарлық; 1,7-2,5 – қанағаттанарлықсыз; ≥2,6 – нашар. РНР науқастың ауыз қуысы гигиенасы тиімділігінің индексі (1968 ж.) Индекс үйрету барысында тістерді тазарту сапасын бақылау үшін қолданылады. OHI-S-тағы тістердің беткейлерінде жұғындының болуын тіркейді (16 және 26, 11 және 31 вестибулярлы беткейлері, 36 және 46 – тілдік), бірақ бұл кезде тіс сауытының зерттелетін беткейінің бірнеше бөліктерінің (секторлар) ластануын есепке алады (сур. 5.11). Жұмсақ жұғындының болуы бояғышпен шайғаннан кейін анықталады. Секторда боялудың болмауы кезінде 0 балл қойылады; секторда кез келген боялудың болуы кезінде – 1 балл. Бір беткейдің бес секторының баллдарын қосады және тістің РНР алады. Ауыз қуысы үшін РНР барлық алты көрсеткіштердің орташасы ретінде есептеледі:  РНР көмегімен ауыз қуысы гигиенасын бағалау: 0 – ауыз қуысының үздік гигиенасы; 0,1-0,6 – жақсы; 0,7-1,6 – қанағаттанарлық; ≥1,7 – қанағаттанарлықсыз. 3 1 4 2 5  1 – медиальды сектор  2 – дистальды сектор3 – ортаңғы-окклюзионды сектор 4 – орталық сектор 5 – ортаңғы-мойыналды секторСур. 5.11. Тістің вестибулярлы беткейін секторға бөлу сызбасы. Аксельссон PFRI қағының қалыптасу жылдамдығының индексі (1987 ж.) Барлық тістердің (окклюзиондыдан басқа) барлық беткейлерінде ауыз қуысының кәсіби гигиенасын өткізгеннен кейін 24 сағат мерзімінде тіс жұғындыларының бос қалыптасуын (гигиеналық кірісулерсіз) бағалайды. Бояғаннан кейін барлық ластанған беткейлердің санын белгілейді, одан кейін оның тексерілгендерден (%) қандай үлесін құрайтынын есептейді. Нәтижені шкала бойынша бағалайды (табл. 5.7). Таблица 5.7 PFRI шкаласын бағалау
Тіс жұғындыларының кариесогенді қасиеттерін сапалық бағалау Ауыз сұйықтығының микрофлорасын және тіс жұғындыларын зерттеу олардың кариесогенділігінің толық және нақты сипаттамасын беруге және тіс жегісі даму қаупінің дәрежесін анықтауға мүмкіндік береді. Ауыз сұйықтығының микрофлорасы Ауыз сұйықтығы микрофлораның және тағам қалдықтарының резервуары болып табылады, олардан тіс жұғындылары қалыптасады; тіс жұғындылары мен ауыз сұйықтығында микроағзалардың сандары арасында тығыз корреляция анықталды. Осыны, сонымен қатар ауыз сұйықтығы – тіс қағына қарағанда зерттеу үшін қолжетімді материал екенін ескере отырып, клиникалық тәжірибеде жиі сілекейдегі микроағзалар құрамын зерттейді және зерттеу нәтижелері бойынша тіс жұғындыларының сапасы туралы жаңа түрде баға беріледі. 1. Spreptococcus mutans концентрациясын бактериологиялық анықтау. Ауыз сұйықтығын (3-5 мл) пробиркаға жинап, лабораторияға жібереді. Материалды сумен араластырып, селективті ортаға себеді, оны инкубациялайды. Сілекейдің 1 мл өсіп шыққан колониялар санын ескереді. Нәтижені КТБ – колония түзуші бірлікпен есептеліп, стрептококктардың индексі деп аталады. 2105 КТБ/мл-ден артық индекс шамасы тіс жегісі даму қаупінің факторы ретінде қарастырылады. 2. Lactobacillus концентрациясын бактериологиялық анықтау. Әдістің техникалық орындалуы S.mutans анықтаудан колонияларды өсіруге селективті шарттарымен ерекшеленеді. Лактобацилл индексі 1106 КТБ/мл жоғары болса, тіс жегісі даму қаупі едәуір екенінен қорытынды жасайды. Lactobacillus индексінің шамасы тәттіні қолдану деңгейі және КПЖС–мен өзара байланыстырады, бірақ гигиена индексі бойынша анықталатын тіс жұғындыларының санымен сәйкес келмейді. 3. Батырылған әйнектер әдісімен Spreptococcus mutans концентрациясын анықтау. Ауыз сұйықтығын жинау, тасымалдау, материалдық инкубация жағдайы және ортаны таңдау осы сатыларды жеңілдету үшін соңғы 30 жылда далалық жағдайда қолдануға болатын бактериологиялық тест–жүйесі жүргізіледі. Тест– жүйесі селективті қоректік ортамен толтырылған (құрамында S.mutans және S.sobrinus басқа осы ортада өсуге қабілетті барлық басқа оральды микроағзалардың өсуін тежейтін антибиотик бацитрацин бар), оның қақпағына кішкене пластиналы әйнек шпатель қондырылған флакон болып табылады. Материальды жинау үшін шпательді тіластына орналастыру жеткілікті, өйткені S.mutans кез келген жазық беткейге тез бекиді. Флаконды тығыз жабады, бұл кезде шпатель қоректік ортаға түседі. Флаконды термостатта 4 тәулік бойына инкубациялағаннан кейін шпательде өсіп шыққан колониялардың санын (тығыздығын) зерттейді. Өзінің материалын калибрлі бактериологиялық зерттеулер барысында тест–жүйесінің шығарушыларымен алынған КТБ/мл=1103; 1104; 1105; 1106 сәйкес келетін шаблондар– фотосуреттермен көзбен салыстыра отырып, бағалауды жүргізеді. КТБ/мл=105 кезінде тіс жегісінің жоғары қаупін анықтайды (сур. 5.12).       Сур. 5.12. Стрептококктар сандарының идентификациясы үшін шкала.   Сур. 5.13. Lactobacillus–тест. 4. Батырылған әйнектер тәсілімен ауыз сұйықтығындағы Lactobacillus концентрациясын анықтау. Тест–жүйе флаконнан және оған орналастырылып селективті ортамен жабылған шпательден (заттық әйнек) тұрады. Шпательдің беткейіне жаңа жиналған реттелген сілекейді құяды (шпательдің беткейінде сілекейдің 1 мл қалады деп есептейді), оны бос флаконға орналастырып, 2 тәулік бойы инкубациялайды (сур. 5.13). Нәтижелерін стрептококктар санын анықтағандай суреттер–шаблондар көмегімен бағалайды. 5. Лактобактериялар титрі. Материальды (ауыз сұйықтығын) тамақтанғаннан соң 1-3 сағаттан кейін жинайды. Бактериологиялық лабораторияда ауыз сұйықтығын біртіндеп он шақты рет 7-9 реттілікпен (10-9) араластырады, әрбір «ерітіндіні» қоректік ортасы бар бөлек флаконға сеуіп тастайды. Лактобациллалардың өсіп шыққан ең көп ерітіндінің логарифмдік көрсеткіші титр деп аталады. Титрі 10-4 жоғарылаған болса, сәйкес тіс жегісінің даму қаупі жоғары деп есептейді. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||