Книга профилактика. І тарау. Медицинаны аймаы ретінде стоматологиялы ауруларды алдыналу Медициналы алдыналу
 Скачать 3.31 Mb.
|
|
Тіс жұғындыларының микрофлорасы
А. Микробты фосфатаза және гиалуронидазаның концентрациясын анықтау. Қақта бұл ферменттер жиынтықты-, сурет-, колориметриялық әдістер немесе спектрофотометрия көмегімен анықталады. Қақтағы бұл ферменттер концентрациясы қаншалықты жоғары болса, тіс қағына жабысып тұрған тіндердің бұзылу қаупі соншалықты жоғары деп есептейді. Б. Тіс жұғындыларындағы гликолиздің қарқындылығын Хардвик рН әдісінің өзгерісімен анықтау (1952 ж.). Тамақтанғаннан 1 сағаттан кейін метилен қызыл (0,1%) индикаторы көмегімен қақтың рН анықтайды (рН= 4,4-6,0 кезінде индикатор қызыл, рН6 кезінде сары түсті көрсетеді). Содан кейін ауызды глюкозаның 1% ерітіндісімен шаяды, осы арқылы қақты гликолиз үшін субстрат болуын қамтамасыз етеді. Екі минуттық шаюдан кейін индикаторды қайтадан тіске жағады және қақтың рН белгілейді: егер индикатор қызыл болса, яғни қақта гликолиз белсенді жүріп жатыр деген сөз, бұл эмальдің деимнерализациясының жоғары қаупіне сәйкес келеді. В. Тіс жұғындылары рН-ның потенциометриясы. Гликоз нәтижесінде қақтағы Рн өзгерісі қақ денесіне орналастырылған микроэлектродтар көмегімен тіркеуге болады. Сәйкес прибормен тіркелетін, гликоз барысында өзгеретін потенциалдардың түрлілігі қақтың кариесогенді қабілетіне сандық баға бере алады. Г. Тіс қағының жаңа үлгі – апатит ұнтағының еру жылдамдығын анықтау. Әдіс апатит ұнтағын араластырғанға дейін және одан кейінгі дене температурасында 4 сағат бойы инкубациялағанд тіс қағындағы кальций концентрациясының өзгерісін өлшеуге негізделген. Оның эмальды еріту қақ потенциялы қаншалықты жоғары болса, қақтағы кальций массасының өсуі соншалықты жоғары. 5.3.3. Қызылиектүстілік жұмсақ тіс жұғындыларының қалыптасуын сақтандыру әдістері, химио алдын-алу мен химиотерапия Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың нысанасы ретінде тіс қағының қалыптасу және тіршілік әрекетінің сатылары Тіс жегісін алдын-алудың негізгі бағыттарының бірі осы аурудың этиологиялық факторымен - кариесогенді тіс жұғындыларымен әрбір түзілу мен пайда болу сатыларында күресі болып табылады (сур 5.14). ДДҰ-эксперттерінің бір тобы тіс жегісін біріншілік алдын-алу үшін келесі мақсаттарды ұсынады:
3) тістердің барлық беткейлеріндегі тіс жұғындыларының жетілуіне қарсы тұру, яғни ауыз қуысының гигиенасының сұрақтарын шешу.  Сур. 5.14. Тіс жегісін біріншілік алдын-алудың объектісі ретінде кариесогенді тіс жұғындыларының қалыптасу және тіршілік әрекетінің сатылары. Ауыз қуысының кариесогенді микрофлорамен колонизациялануын сақтандыру Кішкентай баланың ауыз қуысының фотогенді микрофлорамен ерте инфекцирлендіруінен сақтандыру оның отбасының тіс жегісін алдын-алуға байланысты ертерек қамқорлығына айналу керек. Зерттеулер көрсеткендей 90% жағдайларда баланың тістері анасы, әжесі немесе бағушысы, яғни бала күтімін жасайтындардың ауыз қуысынан бөлінетін стрептококтар генетикалық ұқсас стрептококктар орналасады. Ережеге сай, баланың аузына микофлора қасықтағы каша ыстық емес екенін байқау үшін жейтін анасының сілекейінен түсіріп алған сосканы «дезинфекциялау» мақсатында аузына салатын әжесіне түседі. Стрептококктордың тығыз беткейде яғни қызылиекте бірінші күрек тістің кесуші қыры көрінгенде, бірден тіс қағын құру қабілеті бар. Егер бұл уақытта ауыз қуысында кариесогенді микрофлора жоқ болса, тістің беткейі қорғаныш микрофлорамен колонизацияланады, ол әрі қарай S.mutans колонизациясына қарсы тұрады. Бүкіл өмірінде кариесогенді микрофлорадан ананың тіптен болмауы мүмкін емес шығар, бірақ кол колонизатциялану мерзімін 1–2 жылға ұзартуға болады: уақытша тістер постэрутивті пісіп жетілу үрдісінен кейін біріктеніп үлгереді, тамақтану тәртібін рационалды ету және азық–түлікті таңдау үшін, баланың тістеріне тиімді гигеналық күтім жасау үшін біршама мүмкіндіктер пайда болады. Мектепке дейінгі балалар КПЖС 2–3 есе төмендеуі мүмкін. Тістердің ерте колонизациялану мүмкіндігін азайту үшін, қажет:
Ата–аналар бұл ақпаратты уақытында алуы керек, яғни бала туылғанға дейін немесе баланың алғашқы жарты жыл өмірінде. Адамның тіс жегісінен иммунизациясы 1970 жылдан бастап түрлі елдер ғалымдармен талқылануда. Негізгі мақсаты тіс беткейлерін оған S.mutans адгезиясынан қорғаныш болып табылады. Пассивті иммунизациялау эксперименттерінен жақсы нәтижелер алынған: бірнеше апталар бойы антистрептоккты IgG–дың оральды аппликациясын алған маймылдарда эмальдың бетіне S.mutans адгезиясының толық блокадасына жетті, яғни мұның нәтижесінде келесі 2 жыл тіс жегісінің өсімі тоқтатылады. Бір кезде ауыз қуысына енгізілген антиденелер 3 күн ғана сақталады, тістердің кариесогенді микрофлорамен қайтадан колонизациялануы тек бірнеше айдан кейін болуы мүмкін екенін атап өту керек: қалдық әсерлі антиденелердің әсер етуіне байланысты биоценоздағы тепе–теңдіктің ығысуымен түсіндіреді. Белсенді иммунизацияны жүргізу үшін әр түрлі бірнеше нысан-антигендерді қолданады. Жануарларға өлтірілген стрептококктар мен лактобациллалар өсімдерін интраназальды (немесе интраоральды) енгізудің жарты айлық курсы микроағзалар адгезиясын бөгейтін қабілеті бар IgA мен IgG бөлінуін қамтамасыз етеді, бұл тіс жегісінің екі жылдық өсімі екі есе қысқартуға жеткілікті болып табылатыны дәлелденген. S.mutans-тың фибриллярлы беткей белоктарына немесе осы белоктардың бөлінуін кодтайтын генге белсенді иммунизациясында адгезивті қабілеттерін төмендетуі мүмкін. Стрептококкты глюкозилтрансферазаға (сахарозадан глюканның синтезделуін қамтамасыз ететін фермент) және оның компонеттеріне иммунизациялағанда секреторлық IgA-ң бөлінуін жоғарылатады, бұл 3 апта бойы тістердің тегіс беткейлерінде 50-85%–ға стрептококктор колониялары сонының редукциясын қамтамсыз етеді. Стомотологиялық тәжірибеде тіс жегісінің жоғарғы қаупі бар ересектер мен балаларға тағайындайтын адаптогендер мен арнайы емес иммуностимуляторларды қолдану тәжірибесі жинақталған. Ауыз қуысында кариесогенді емес микрофлораның бәсекелесті орналасуын (орынбасушы терапия, тіс буылтығын өсіру) ДДҰ тіс жегісін алдын-алу үшін жасалған бағыттар арасында болашағы бар деп атайды. Потенциальды бәсекелестер ішінде – табиғи және гендік инженерия әдістерімен жасалған микроағзалар:
Тіс беткейлеріне S.sanguis біріншілік орналасқан жағдайында S.mutans титрі қауіпті деңгейге дейін көтерілмейтіні дәлелденген. Стрептококк және ішек таяқшасы гибридин жасау мүмкіндіктері талқылануда лактотдегидрогеноза гені алкогольдегидрогенозамен ауыстырылған. Тышқандарға жасалған эксперементте тіс қағының S.mutans ситтамаларымен орналасқанда тіс жегісінің редукциясы алынған. Кариесогенді микрофлора тіске бекітілгенде, яғни тіс қағы құрамына енгенде ғана өзінің патогенді әсерін жүзеге асырады. Тіс жұғындыларының пісіп жетілу және қалыптасу үрдістеріне иммунологиялық, химиялық, физикалық заттар және әдістерімен кедергі келтіруге тырысады. Жұмсақ тіс жұғындыларының химиотерапиясы және химио алдын-алу Микробты қақтың және оның ферментативті белсенділігінің қалыптасуына әр түрлі химиялық заттар көмегімен әсер етуге болады. Препараттарды өңдеу мен таңдау кезінде тіс қағын химиялық бақылау ауыз қуысының арнайы жағдайларында жүзеге асырылатынын ескеру қажет.
Антисептиктер Бактериальды клеткалардың тіршілік әрекеті үрдісіне теріс әсер ететін препараттар, анықтамасы бойынша жоғары улылығымен ерекшеленеді. Олардың әрқайсысының тиімділік және қауіпсіздік талдауы препараттың қандай концентрациясы туралы сөз теілгендігі байланысты жүргізілуі қажет, өйткені олардың мөлшер- және уақыт тәуелді әсері бар. 1962 ж. Stralford тістерді тазарту кезінде қолданылатын антисептиктің тиімді мөлшерін есептеу ережесін ұсынды: препарат жақын 6 сағатқа микробтардың көбеюін жоюы қажет; келесі 6 сағатта препарат әрекет етпейді, сондықтан микробты қақтың өсуі қайта басталады, бірақ антисептик қолданумен келесі тазарту уақытына таман патогенді мәніне жетуге үлгермейді, оны біріншіден 12 сағ. кейін жүргізу қажет. Өткен ғасырда тіс қағының химиотерапиясында антисептиктердің барлық кластары байқап көрілді. Иодидтер алдын-алу мақсатпен күнделікті қолданыла алмайды, өйткені олар микробты мембрананың ақуыздарымен қайтымсыз байланысады, оларды зақымдайды, осымен бактерицидті әсерді тудырады және оральды биоценоздың патологиялық өзгерістеріне әкеледі. Соңғы жылдары иодидтер 1-3 жастағы балаларда буылтықты бақылау үшін қолдану ұсынылады: 1-2 айда 1 рет аппликаиця үшін қолданылатын повидон иодиді (10% поливинил пирролидон ерітіндісі), ерте балалық тіс жегісінің өршуін және инициациясын болдыртпайды, осы тәртіпте қолданылған баланың қалқанша безі үшін қауіп тудырмайды. Хлор құрамды препараттар (хлорамин, оксихлорозен) жағымсыз дәммен ерекшеленеді, хлордың иондары ауыз қуысында тез инактивацияланады. Оттегі құрамды антисептиктер (1-1,5% сутег асқын тотығы, пербораттар) ауыз қуысында тиімді ұзақ емес жұмыс жасайды, өйткені олармен бөлінетін молекулярлы оттегі оральды микрофлораның ферменттерімен (каталаза) тез блокталады. Мырыш байланыстары (лактат) бактериостатикалық әсер көрсетеді. Мырыш лактатының әсерінен S. mutans дамуын баяулатады. Мырыш лактаты күкірттің ұшатын байланыстарын өндіретін бактериялар дамуын тоқтатады, сонымен қатар ауыздан жағымсыз иісті жоя отырып, бұл байланыстарды ерімейтін туындылар түзумен байланыстырады. Зат ауыз қуысында 3-4 сағ. кідіреді. Төрттік аммонийлі қоспалар (0,1-0,05% цетилпиридиниум хлориді, бензэтония хлориді, дефимен бромиді, додецилтриаммоний хлориді) айқын бактериостатикалық белсенділікке ие, бірақ олардың көпшілікке белгілі болуына жағымсыз иісі және салыстырмалы жоғары улылығы кедергі жасайды. Бензол туындылары – фенольды байланыстар – микробты ферменттерді ингибирлейді және бактериальды қабырғаны бұзады, сондықтан кең спектрлі әсері бар. Тимолды қолдану ерте стоматологиялық алдын-алу тарихы бар, олар шаюлар құрамында тіс жұғындылары массаларының өсуін анық төмендетуді қамтамасыз етеді. Бұл класс антисептиктерінің жағымсыз әсері ауыз қуысының грам оң сапрофитті микрофлорасын тоқтату болып табылады. Тіс жегілік орныққан әсер бүгінде стоматологиялық алдын-алу өнімдеріне белсенді кіретін екі антисептикалық бисгуанидті препараттар– хлогексидин мен триклозан үшін дәлелденген. Хлоргексидин (ХГ) – катион-белсенді бисгуанид (қара сур. 5.15).  Сур. 5.15. Хлоргексидинннің химиялық формуласы. Препаратты бірінші рет безгекпен күреc кезінде 1950 жылдары қолдана бастады, ал 1959 ж. оны стоматологияда қолдануға ұсынылды. Қазіргі кезде ХГ тіс буылтығын химиялық бақылаудың «алтын стандарты» ретінде танылды. ХГ оң зарядты, сондықтан микроағзалар мембраналарының қасиетін өзгертуге былайша қабілетті, олардың тұтастығы бұзылады, цитоплазманың жойылуы басталады, клетка ішінде ақуыздардың преципитациясы және оның лизисі. Осылайша ХГ грам оң және грам теріс микрофлораға, сонымен қатар Candida түрінің саңырауқұлақтарына бактериципті әсер көрсетеді. Зарядының арқасында, ХГ ауыз қуысы тіндерімен сіңіріледі және ақырын олардан босатылады жне сондықтан ұзақ әсер көрсетеді. 1980-1990 жылдары ХГ ауыз қуысын шаюлар (0,05-0,2%), гельдер (0,5-1,0%), лактар (10-20%), тіс сықпалары құрамына енді. ХГ шаюлар және аппликациялар тәртіптері әр түрлі:
ХГ-лактарымен аппликацияны ай сайын қайталайды. Лакты жоғары қауіп зонасына – проксимальды беткейлер аймағына, жарып шыққан тіске және т.б. жағу ұсынылады. ХГ тістердің тегіс беткейлерінің микрофлорасын жою үшін тиімді. ХГ-шаюлар фонында тіс қағының рН қауіпті деңгейге дейін төмендейді және тезірек қалпына келеді. ХГ-шаюдың үшінші күнінде қақтағы тірі бактериялар саны миллион есе төмендейді. ХГ-лакпен аппликацияның басталуынан 3 айдан кейін S. Mutans саны 1000 есе төмендейді. ХГ-процедураларын тоқтатқаннан кейін микробтардың саны 3-4 аптадан кейін қалпына келеді. ХГ-препараттарын үш жыл мерзімінде жүйелі қолдану КПУЗ редукциясының 30% қамтамасыз етеді, ал проксимальды беткейлердің тіс жегісінің өсуі бұл мезгілде 50 есе төмендейді. Дегенмен ХГ-нің күрделі кері әсерлері бар, олар оны қолдануды шектейді. ХГ ауыз қуысы тіндерімен сіңіріледі және оларға сұр түс береді, жағымсыз иісі бар, көбісінде ол ауыз қуысы кілегей қабығының күюін тудырады, жануарларға ұзақ экспериментте ауыз қуысы кілегей қабығының гиперкератозы және дисплазия себебі болады. Күрделі оральды өнімдерді құру кезінде ХГ-нің қалайы фторидімен және натрий лаурилсульфатымен инактивациялық өзара әрекеті мүмкіншілігін есепке алады (тіс сықпаларының беткей-белсенді компоненті).  Триклозан – 5.16 суретте көрсетілген химиялық формуласы бар бисфенольды байланыс (2,2,4-трихлор – 2-гидроксидифенильді эфир). Сур. 5.16. Триклозанның химиялық формуласы. Триклозан – кең спектрлі төмен улылықты антисептик, жоғары емес концентрацияларда грам оң және грам теріс бактерияларға – прокариоттар мен саңырауқұлақтар, соның ішінде Candida түріне белсенді. Триклозанның бактериостатикалық әсері клетканың мембранасы арқылы амин қышқылдарының тасымалдауын тоқтатпайтындығымен, микробты клеткада майлы қышқылдардың синтезіне жауапты фермент-ACP-редуктазаны блоктайтындығымен қамтамасыз етіледі. Триклозанның бактерицидті әсері микробты клетканың цитоплазматикалық мембранасының және оның протоплазмасын сыртқы сфераға көрінеді. Бактериостатикалық концентрацияларда триклозан сабын, дезодорант, шайғыштар мен тіс сықпаларын (0,2-0,3%) шығаруда қолданылады. Триклозан қақпен жақсы сіңіріледі және онда 8 сағ. мерзімінде өзінің белсенділігін сақтайды (яғни, 0,3 мкг/мл тең кіші ингибирлеуші концентрация). Қазіргі заманғы препараттарда триклозан PVM/MA кополимерімен қосылады (малеин қышқылының поливинилметилді эфирі), ол препараттың жұмысшы уақытын 24 сағ-қа дейін ұзартады. Триклозаны бар сықпаны қолдану қақтың микробты санын 20% төмендетеді және тіс жегісінің редукциясын 25-30% қамтамасыз етеді. Фторидтер 0,01-0,1% концентрацияларында бактериостатикалық әсер көрсетеді және бактерицидті – 0,5-1% ретті концентрацияларында. Фторидтің S. mutans және Lactobacillus микробқа қарсы әсерінің маңызды механизмдері болып табылады:
Жоғары концентрацияланған фторпрепараттарды қолдану нәтижесінде қақтың өсуі 3-4 күн мерзімінде анық ингибирленеді, микроағзалардың бастапқы саны 20-ші күнге таман қалпына келеді. Қалайы препараттары 6-фосфофруктокиназа және альдолаза ферменттерін инбирле және сол арқылы гликолизді блоктай отырып, өзінің бактериостатикалық қасиеттерін жүзеге асырады. Бұдан басқа, қалайы препараттары тіс қағын қалыптастыру үрдісінде микробты клеткалардың когезия мен адгезия үрдістерінің қарқынын төмендетуге қабілетті. Бұл әсер құрамында SnF2 қалайы фториді бар оральды өнімдерде қолданылады. Дегенмен сулы ерітіндіде бұл байланыстың гидролизі және оның компоненттерінің преципитациясы жүреді; оттегі болғанда қалайының екі валентті ионы оксигенацияланады және төрт валентті болады (Sn4+). Осы химиялық үрдістер фтордың микробқа қарсы қасиеттеріне жағымсыз көрінеді, сондықтан қалайы фториді аминофторидпен оны сықпада қоса отырып тұрақтандырады Лизоцим, лактопероксидаза, лактоферрил – синтетикалық препараттар-антисептикалық қасиетке ие сілекейдің табиғи компоненттерінің ұқсастары. Осы заттар қақ түзуді төмендету мақсатымен ауыз қуысы гигиенасының заттары құрамына кіреді және жиі сілекей жетіспеушілігі бар адамдарға ұсынылады. |