И. В. Буяльский и его вклад в анатомию
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
131. Особенности кровообращения у плода. Кислород и питательные вещест-ва доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты — плацентарное кровообраще-ние.Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ло-жась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v. umbilicalis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называе-мая ductus venosus, дроходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены. Тот факт, что одна из ветвей пу-почной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену. Таким образом, вся кровь из v. umbilicalis или непосредственно (через ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода. Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris, через foramen ovale (расположенно в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения. В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosusпереходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного. 132. Аномалии развития сердца и крупных сосудов. Существует множество классификаций врождённых пороков. ВПС условно делят на 2 группы: 1. Красные (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы: • С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д.). • С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д.). • С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д.) • Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная). 2. Синие (с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериаль-ной и венозной крови). Включают 2 группы: • С обогащением малого круга кровообращения (пол-ная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д.) . • С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фал-ло, аномалия Эбштейна и т. д.). Аномалии сосудов • При не зарастании артериального протока и овального отверстия формируются пороки сердца с нарушением кровообращения. • Аномалии верхней полой вены без нарушения гемодинамики: добавочная, левая верхняя полая вена; атрезия основной вены при сохранении добавочной. • Пороки развития верхней полой вены, сопровождающиеся нарушением кровообращения: добавочная вена, вливающая кровь в левое предсердие (удвоение и дистопия); атрезия правой вены при сохранившейся левой с впадением ее в левое предсердие. Выход аорты и легочного ствола из левого желудочка – редкий порок сердца. Может сочетаться со стенозом легочного ствола, дефектом межжелудочковой перегородки. Выход аорты и легочного ствола из правого желудочка – в изолированном виде не встречается. Выделяют 4 группы: Группа I – двойной выход сосудов из правого желудочка с субпульмональным дефектом межжелудочковой перегородки. Группа II – двойной выход сосудов из правого желудочка с субаортальным дефектом межжелудочковой перегородки. Группа III – двойной выход сосудов из правого желудочка с субаортальным дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочного ствола. Группа IV – двойной выход сосудов из правого желудочка без дефекта межжелудочковой перегородки. Парапозиция аорты и легочного ствола (син.: параллельное положение аорты и легочного ствола) – аорта отходит от левого желудочка, легочный ствол – от правого, но сосуды не перекрещиваются, а располагаются параллельно друг другу, как при транспозиции. Ствол артериальный общий – сохранен первичный эмбриональный артериальный ствол, в результате чего из сердца выходит один сосуд, располагающийся над дефектом в межжелудочковой перегородке. В некоторых случаях дефект столь велик, что имеет место общий желудочек. Иногда наблюдается и межпредсердный дефект. Выделяют 3 формы: Ствол артериальный общий истинный – в его устье имеется 1 клапан с 3 полулунными заслонка-ми, легочные сосуды отходят от ствола до образования дуги аорты. Ствол артериальный общий ложный – начало легочных артерий из бронхиальных артерий или нисходящей части аорты. Смешанная форма – 1 легочная артерия начинается от общего артериального ствола, другие – от бронхиальной артерии и от нисходящей части аорты. Транспозиция аорты и легочного ствола (син.: транспозиция магистральных сосудов) – отхождение аорты от правого желудочка, легочного ствола – от левого. При отсут-ствии обходных шунтов (дефектов перегородок, открытого артериального протока) порок несовместим с жизнью. 133. Принципы структурной орга-низации лимфатических узлов. Функции лимфатических узлов: 1) кроветворная функция заклю-чается в антигензависимой диффе-ренцировке лимфоцитов; 2) барьерно-защитная функция - неспецифическая защита от антигенов заключается в фагоцитозе их из лимфы многочисленными макрофагами и "береговыми" клетками; специфическая защитная функция заключается в осуществлении специфических иммунных реакций; 3) дренажная функция, лимфоузлы собирают лимфу из приносящих сосудов, идущих от тканей. При нарушении этой функции наблюдается периферический отек; 4) функция депонирования лим-фы, в норме определенное количество лимфы задерживается в лимфоузле и выключается из лимфотока; 5) обменная функция - участие в обмене веществ - белков, жиров, углеводов и других веществ. Строение лимфоузлов 1) капсула, содержащая рыхлую волокнистую неоформленную соединительную ткань с большим количеством коллагеновых волокон. В капсуле встречаются гладкие миоциты, способствующие активному продвижению лимфы; 2) трабекулы, отходящие от капсулы, анастомозируя друг с другом, они образуют каркас лимфоузла; 3) ретикулярная ткань, запол-няющая все пространство между капсулой и трабекулами; 4) в лимфоузле различают две зоны: периферическую - корковое вещество, и центральную - мозговое вещество; 5) между корковым и мозговым веществом - паракортикальная зона или глубокая кора; 6) синусы - совокупность лимфососудов, по которым движется лимфа. Классификация лимфатических узлов осуществляется по областям тела и по соотношению коркового и мозгового веществ, влияющему на их форму. Лимфатические узлы также подразделяются на висце-ральные, соматические, париетальные и смешанные в зависимости от области лимфосброса. В висцеральные узлы собирается лимфа от внутренних органов, о чем свидетельствует их название: трахеобронхиальные, мезентериальные и др. В соматические узлы, к которым относятся, например, подколенные и локтевые лимфатические узлы, поступает лимфа от опорно-двигательного аппарата. От стенок полостей лимфа направляется в париетальные лимфатические узлы. Смешанными называются узлы, в которые собирается лимфа от внутренних органов и от элементов сомы (глубокие шейные лимфатические узлы). 134. Грудной лимфатический проток: строение, топография, место впадения в венозное русло . Грудной проток, ductus thoracicus, формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне .XII грудного II поясничного позвонков в результате слияния правого и левого поясничных лимфатиче-ских стволов, trunci lumbales dexter et sinister. В грудной проток впадают выносящие лимфатические сосуды. Длина грудного протока 30-40 см. Брюшная часть, pars abdominalis, грудного протока - это его начальная часть. Она имеет расширение - цистерну грудного протока, cisterna chyli (млечная цистерна). Стенка начального отдела (цистерны) грудного протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы. Из брюшной полости грудной проток через аортальное отверстие диафрагмы проходит в грудную полость, в заднее средостение, где располагается позади пищевода. Грудная часть, pars thoracica, самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки. Шейная часть, pars cervicalis открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен, а в ряде случаев тремя - четырьмя стволиками впадает в вены шеи. В устье грудного протока имеется парный клапан, образованный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены. На протяжении грудного протока насчитывается 7-9 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо внутренней о б о л о ч к и, tunica interna, и наружной оболочки, tunica externa, содержит хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, tunica media, способную активно проталкивать лимфу по протоку от его начала к устью. Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока. 135. Правый лимфатический про-ток, его формирование, топография, место впадения в венозное русло. Правый лимфотический проток, ductus lymphaticus dexter, представляет собой короткий сосуд длинной 10-12 мм, в который впадают правые подключичный и яремный стволы, а также правый бронхостредостенный ствол. Правый лимфатический проток, имеющий одно устье, встречается редко. Чаще он имеет 2-3 и более стволиков (Д.А. Жданов). Правый лимфатичекий проток впадает в угол, образованный слиянием правых внутренней яремной и подключичной вен, или вконечный отдел внутренней яремной вены, или, очень едко, в подключичную вену. При отсутствии правого лим-фатического протока выносящие лимфатические сосуды лимфатических узлов заднего средостения и трахеобранхиальных узлов (правый бронхосредостенный ствол), правые яремные и подключичные стволы впадают непосредственно в правый венозный угол, во внутреннюю яремную или подключичную вену у места их слияния друг с другом. 136. Лимфатическая система верх-ней конечности. Пути оттока лимфы от пальцев кисти. На верней конечности имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, направляющиеся к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Поверхностные лимфатические сосуды располага-ются возле подкожных вен верхние конечности и образуют 3 группы: латеральную, медиальную и среднюю. Лимфатические сосуды лате-ральной группы формируют в коже и подкожной основе 1-3 пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следую вдоль латеральной подкожной вены и впадают в подмышечные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды медиальной группы образуются в коже и подкожной основе 4-5х пальцев и частично 3ий палец, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и направляются к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды средней группы следуют от передней (ладонной) поверхности запястья и предплечья, затем вдоль промежуточной вены предплечья направляются в сторону локтя, где часть из них присоединяется к латеральной группе, а часть к медиальной. Глубокие лимфатические сосуды, отводящие лимфу от мышц, сухожилий, фасций, суставных капсул и связок, надкостницы, нервов, сопро-вождают крупные артерии и вены верхней конечности. Часть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов конечности, следующих от кисти и предплечья, впадает в локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales), которые располагаются в локтевой ямке, как поверхностно, на фасции, возле медиальной подкожной вены, так и в глубине под фасцией, возле глубокого сосудистого пучка. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к подмышечным лимфатическим узлам, лежащим в подмышечной полости. Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares), локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп один из которых прилежат к стенкам подмышечной полости, другие располагаются возле сосудисто-нервного пучка. К подмышечным узлам принадлежат латеральные лимфатические узлы, медиальные, или грудные, подлопаточные, или задние, нижние, центральные, лежащие между подмышечной вены и медиальной стенкой полости, а также верхушечный, который находится возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышце. В подмышечные узлы впадаю поверхностный и глу-бокий лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы. От молочной железы лимфатические сосуды направляются главным образом к медиальным (грудным) узлам, а также к центральным и верхушеч-ным подмышечным лимфатическим узлам. Они следуют также к окологрудинным и к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Выносящие лимфатические сосуды медиальной, латеральной, задней, нижней и центральной групп направляются к верхушечным, подмышечным лимфатическим узлам, лежащим на пути тока лимфы от верхней конечности вены нижней области шеи. В передней стенки подмышечной полости, между большой и малой грудинными мышцами, встречаются непостоянные межгрудные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales. В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгрудных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Выносящие лимфатические сосуды верхушечных подмышечных лимфатических узлов в области грудинок-лючичного треугольника образуют один общий подключичный ствол (truncus subclavius) или 2-3 крупных сосуда, которые сопровождают подключичную вену и впадают в венозный угол в нижних отделах шеи или в подключичную вену справа, а слева – в шейную часть грудного протока. 137. Селезенка, особенности ее строения и топографии. Кровоснабжение и иннервация селезенки, отток венозной крови от селезенки. Селезенка, lien представляет собой богато васкуляризованный лимфоидный орган. В селезенке кровеносная система входит в тесное соотношение с лимфоидной тканью, благодаря чему кровь здесь обогащается свежим запасом развивающихся в селезенке лейкоцитов. Кроме того, проходящая через селезенку кровь освобождается благодаря фагоцитарной деятельности макрофагов селезенки от отживших красных кровяных телец ("кладбище" эритроцитов) и от попавших в кровяное русло болезнетворных микробов, взвешенных инородных частиц и т.п. В среднем длина селезенки равняется 12 см, ширина 8 см, толщина 3-4 см, масса около 170 г (100 - 200 г). Во время пищеварения наблюдается увеличение селезенки. Цвет селезенки на поверхности темно-красный с фиолетовым оттенком. По форме селезенку сравнивают с кофейным зерном. Две поверхности (facies diafragmatiса и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону facies diafragmatiса выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienalis - ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastriса находится продольно расположенный плоский участок, это - facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и lig. phrenicolicum; это - facies coliса. Топография селезенки. Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра. Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот. Строение. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tuniса fibrosа, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, рulpa lienalis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки - folliculi lymphatici lienlis, они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состонт из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента. |