Неспецифические изменения:
Нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15х109 /л появляется через несколько часов от момента возникновения боли, max – 2 – 4 день, снижение до нормы в течение недели
СОЭ. Увеличивается на 2 – 3 день, max – на 2 неделе, к исходному уровню снижается в течение 3 – 4 недель.
Симптом «перекреста» - при снижении лейкоцитоза повышается СОЭ.
Повышение острофазовых показателей (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген).
Сывороточные маркеры
Более специфические
Креатинфосфокиназа (КФК, BB, MB, MM). Повышение через 4 – 8 часов, max – к исходу 1 суток, нормализация в течение 4 дней.
увеличение содержания общей КФК в 2- 3 раза может появиться в ответ на любое повреждение мышечной ткани ( инъекции); также при гипотиреозе, инсульте, длительной иммобилизации конечности,миопатиях, полимиозитах, электрической кардиоверсии.
МВ-КФК. Более информативным считают повышение уровня МВфракции КФК (МВ-КФК), хотя он тоже может быть увеличен при электрической кардиоверсии. Важный лабораторный признак инфаркта миокарда - повышение содержания МВ-КФК в динамике. Нарастание на 25% в двух пробах с 4-часовым интервалом, а тем более нарастание концентрации МВ-КФК в течение 24 ч увеличивает чувствительность признака до 100%. Считают, что увеличение МВ-КФК более 10-13 ЕД/ л или более 5-6% общей активности КФК свидетельствует о некрозе миокарда.
Миоглобин. В крови повышается через 2 часа после начала болей, max – через 4 часа
Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Повышение через 6 – 12 часов, max – 2 сутки, нормализация через 4 – 7 суток.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Начало повышения через 2 дня, max – 3 – 6 день, нормализация к исходу 2 недели
Тропонины. Тропонин I - сократительный белок, в норме отсутствующий в сыворотке крови. Он появляется только при некрозе, считается одним из наиболее чувствительных и ранних признаков инфаркта миокарда. Тропонин Т также появляется в крови при миокардиальном некрозе, но его повышение в течение первых 6 ч - менее чувствительный признак, чем увеличение тропонина I, Длительное сохранение тропонинов I и Т в сыворотке крови позволяет использовать их в диагностике инфаркта миокарда позднее 48 ч от начала его развития.
Тропонины I и T. Высокоспецифичны. Начало повышения с первых часов ИМ, max – через сутки, нормализация: I – 5 – 10 дней, T – 5 – 15 дней
Эхокардиография
ЭхоКГ у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q позволяет выявить локальные нарушения сократимости ЛЖ; без зубца -гораздо реже. Следует помнить, что малые по размеру ИНФАРКТЫ миокарда ( с зубцом или без зубца Q) могут не проявляться при ЭхоКГ характерными нарушениями сократимости стенок. Кроме того, локальные нарушения сократимости стенок необязательно возникают остро. К несомненным достоинствам ЭхоКГ относят возможность неинвазивно определить общую сократимость левого желудочка, а также выявить осложнения инфаркта миокарда (внутрисердечные тромбы, разрывы межжелудочковой перегородки, отрывы сосочковых мышц, перикардит) и провести дифференциальную диагностику (например, с расслаивающей аневризмой аорты).
Рентген грудной клетки
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения инфаркта миокарда (застой в легких) и провести дифференциальную диагностику (с пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты. тромбоэмболией ветвей легочной артерии).
Диф. диагностика
Инфаркт миокарда
Расслаивающая аневризма аорты
Перикардит
Пневмоторакс
Плеврит
Тромбоэмболия легочной артерии
Медиастенит
Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода) Язвенная болезнь желудка
Опоясывающий лишай
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время основывается на 5 принципах:
купирование боли;
ранняя коронарная реперфузия (тромболизис или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика) с постоянной антиагрегантной терапией;
максимальная разгрузка миокарда;
своевременное лечение осложнений;
психологическая и физическая реабилитация.
неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии. Объем и характер проводимого лечения во многом зависят от вида инфаркта миокарда с зубцом или без зубца Q,
Обезболивание
Купирование боли считается первоочередным инфаркта миокарда не только из гуманных соображений, но и потому, что боль способствует активации симпатической нервной системы, вызывающей вазоконстрикцию, ухудшение кровоснабжения миокарда и увеличение нагрузки на сердце.
Для всех
|
Обезболивание - первоочередно
|
Препарат
|
Доза, способ
|
Побочные эффекты
|
Противопоказания
|
|
Нитроглицерин
|
0,4 -0,6 мг – ВНУТРЬ- с 5 мин интервалом до прекращения боли или побочки
|
падение давления (общего и ВЧ): сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, рефлекторная тахикардия
|
ИМ правого желудочка, сис АД <100 мм рт сб
Шок, ортостатическая гипотензия, высокое ВЧД
|
|
Нитроглицерин
|
в/в 5-10 мкг/ увеличивать дозу на 15-20 мкг каждые 5 мин (допустимо падение АД сис не ниже 90, у здоровых на 10, у больных на 30; ЧСС не больше 110- допустимо увеличение на 10)
|
|
выраженный стеноз устья аорты, выраженный стеноз митрального отверстия, закрытоугольная глаукома
|
|
Бетта- АБ
Упорный болевой синдром, с тахикардией и АГ- профилактика повторных инфарктом, стенокардии, аритмии
|
Метопролол в/в каждые 2-3 мин 5мг (до 15 мг); затем каждые 50 мг 12ч; через сут если нет осложнений -100 мг/ сут -6 нед
(ЧСС больше 60, АД -100, РQ -норма)
Атенолол-в/в 5 – 15 мг, с последующим приемом 50–200 мг/сут рeros.
|
брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и липидного обмена, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, синдром отмены
|
Сердечная недостаточность: ЧСС менее 60 в минуту; систолическое АД менее 100 мм рт.ст; признаки периферической rипоперфузии, наличие АВ-блокады I степени на ЭКГ, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет 1-ro типа
синусовая брадикардия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, эректильная дисфункция, психогенная депрессия.
|
|
Ингибиторы АПФ
|
|
|
|
|
Морфин
|
2 мг каждые 15 мин в/в до купирования боли (общее менее 25-30 мг) или побочки или суммарной 10 мг
|
Ваготонические эффекты (брадикардия, тошнота, рвота), артериальная гипотензия (атропин 0,5 мг в/в), угнетение дыхания (налоксон)
|
|
|
Промедол
у пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда
|
По 2мг до 10 мг
|
|
|
|
Опиодный анальгетик 1-2 мл 50% р–ра анальгина, 1–2 мл 1% р–ра димедрола.
|
Фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра в/в, дроперидол 2–4 мл 0,25% р–ра в/в на 10-20 мл 5% глюкозы- нейролепнальгезия
|
Таламонал – официнальная смесь дроперидола и фентанила (в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).
|
закись азота 60–80%.
|
спинномозговая анестезия
|
Оксигенотерапия – 2-6 ч -всем – дилатация коронарных артерий; затем при застое в легких, падении парциального давления кислорода -интраназально, через маску
|
Антиагрегатная терапия не мене года
|
Аспирин
|
150-300 мг; ежедневно
|
|
ЯБ, нарушения кроветворения, нарушения функции печени, непереносимость
|
|
Клопидогрел
ИМ без подъема ST; чрезкожные вмешательства
|
300-600 мг однократно, далее по 75 мг/ сут -3 мес и более
|
|
|
|
тиклопидин
|
500 мг/сут
|
|
|
|
абциксимаб,
эптифибатид – вмешательства и без
|
|
|
|
|
При отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ проводят те же мероприятия, что и при нестабильной стенокардии.
• Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками.
• Назначение ацетилсалициловой кислоты.
• Введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного).
• Назначение клопидогрела.
• Назначение β-адреноблокаторов (при противопоказаниях применяют блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем).
• Применение нитратов.
При подъеме сегмента:
|
Тромболитическая терапия – лучше на догоспитальном этапе – до 1 ч после начала приступа (но не позднее 12 ч)
Критерии:
• Загрудинную боль с изменениями на ЭКГ в виде подъема сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей.
• Подъем сегмента SТ более 2 мм в двух и более грудных отведениях.
• Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
затяжное или рецидивирующее течение ИМ;
тромбоэмболические осложнения в большом или малом круге кровообращения.
|
Стрептокиназа
|
500.000 МЕ в/в болюсно в течение 3–5 мин., затем капельная инфузия 1.000.000 МЕ в течение 1 часа
|
наружное (как правило, из мест пункций кровеносных сосудов); внутреннее (желудочно-кишечное, легочное. из мочевыводящей системы, гемоперикард, кровоизлияния в забрюшинное пространство и головной мозг с развитием соответствующих неврологических симптомов. таких как заторможенность, афазия, судороги) - может потребоваться переливание крови.
|
продолжающееся внутреннее кровотечение;
подозрение на расслоение аорты;
Обширная травма головы, геморрагический инсульт в прошлом, большие хирургические вмешательства в прошлом (2 недели);
АД > 180 и 110 мм рт.ст.;
активная пептическая язва;
беременность;
введение стрептокиназы в прошлом и др
|
Реперфузионные аритмии -одно из опасных осложнений тромболитической терапии. При этом возможно появление брадикардии и полной АВ-блокады. В этих случаях вводят атропин, по показаниям проводят наружную электрическую кардиостимуляцию (ЭКС). При возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии лечение не проводят. при неустойчивой· пароксизмальной желудочковой тахикардии лечение также не требуется. а при устойчивой -показана кардиоверсия.
|
Урокиназа
|
болюсом в/в 2 млн. ИЕ или 1,5 млн ИЕ в/в болюсом + 1,5 млн. ИЕ в/в капельно;
2) в/в болюсом 4.400 ЕД/кг массы, затем 4.400 ЕД/кг в течение каждого часа до 12–24 час.
|
|
|
|
Алтеплаза – при аллергии или необх повторного введении стрептокиназы
|
15 мг, затем 0,75 мг /кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг /кг в течение 60 мин внутривенно капельно до суммарной дозы 100 мг.
|
|
|
|
Анистреплаза
|
в/в болюсом 300 ЕД в течение 2–5 мин
|
|
|
|
Тевектемаза
|
Однократно 5-10 с. Дозу рассчитывают в зависимости от массы тела. Максимальная доза не должна превышать 10 тыс. ЕД (50 мг тенектеплазы). Объем раствора для введения необходимой дозы: 6 мл (6 тыс. ЕД. или 30 мг тенектеплазы) - при массе тела менее 60 кг; 7 мл - при массе тела 60-70 кг (7 тыс. ЕД. или 35 мг); 8 мл (8 тыс. ЕД. или 40 мг) - при массе тела 70- 80 кг; 9 мл (9 тыс. ЕД. или 45 мг) - при массе тела 80-90 кг; 1 м
|
|
|
|
гепарин
(с тканевым активатором плазминогена, но не стрептокиназой)
|
внутривенно дозе 700–1.200 ЕД/час под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы)
через 2–3 суток переходят на подкожное введение 10.000–20.000 ЕД в сутки (в 4 приема) под контролем АЧТВ с последующим постепенным снижением дозы в течение 3–5 дней с последующей отменой.
|
|
геморрагические диатезы;
болезни крови;
высокая артериальная гипертония;
опухолевые и язвенные поражения ЖКТ;
тяжелые нарушения функции печени и почек.
проводить исследования кала на скрытую кровь, мочи на микрогематурию
|
|
фраксипарин
|
15.000 ЕД/сут в 2 приема.
|
|
|
|
триметазидин
|
80 мг/ сут
|
|
|
|
|
Скачать 0.86 Mb.