инфаркт. Инфаркт миокарда
 Скачать 0.86 Mb.
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПринятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г. согласительный документ предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов: развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток. Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ Наиболее часто инфаркт миокарда возникает в промежутке от 6 ч утра до 12 ч дня, что связывают с увеличением активности симпатической нервной системы в эти часы. Жалобы Основная - боль в грудной клетке продолжительностью более 15-20 мин, не купируемая нитроглицерином. локализуется чаще за грудиной, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину, надчревную область. При распространенном инфаркте миокарда боль может иметь обширную иррадиацию и распространяться на обе руки, охватывать одновременно спину, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. Характер боли может быть самым различным. Наиболее типичной считают сжимающую, распирающую, сдавливающую, жгучую боль. Безболевой инфаркт миокарда наблюдают у 10-25% больных. Другие жалобы одышка, потливость, тошнота, боли в животе (часто при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка), головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания, резкое снижение АД, внезапно возникшая аритмия. У пожилых людей, а также у больных сахарным диабетом инфаркт миокарда может проявляться внезапно возникшей слабостью или кратковременной потерей сознания без четкого описания боли. Одышка (вплоть до отека легких) при инфаркте миокарда возникает либо вследствие снижения сократительной способности миокарда, либо в связи с острой дисфункцией клапанного аппарата (чаще из-за ишемии сосочковой мышцы и развивающейся недостаточности митрального клапана). При расспросе больного в анамнезе нередко выявляют провоцирующие факторы (например, значительное физическое перенапряжение или эмоциональный стресс незадолго до возникновения инфаркта миокарда). Объективное обследование При инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка в начальные часы ЧСС составляет 50-60 в минуту с возможной последующей выраженной брадикардией. Постоянная синусовая тахикардия в первые 12-24 ч может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе (высокая вероятность смертельного исхода). АД может быть повышенным в связи с гиперкатехоламинемией, страхом больного или болью. Снижение АД развивается из-за сердечной недостаточности, а также при вовлечении миокарда правого желудочка. У больных с артериальной гипертензией АД может временно нормализоваться. Кроме того, нередко во время осмотра можно выявить бледность кожных покровов, холодные конечности, потливость, набухание шейных вен. Тоны сердца. Можно обнаружить приглушение I тона сердца вследствие снижения сократимости миокарда. При тахикардии I тон сердца может быть усилен. II тон обычно не изменен, но возможно его расщепление над легочной артерией при появлении сердечной недостаточности. Дополнительный III тон можно выслушать у 20% больных. Сочетание приглушенных I, II и дополнительного III тона дает аускультативную картину ритма галопа. Систолические шумы. Мягкий среднесистолический шум вследствие дисфункции сосочковых мышц, сохраняющийся не более 24 ч. выслушивают достаточно часто. Наличие более выраженного и продолжительного (более суток) систолического шума заставляет исключить некоторые осложнения инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц, митральную регургитацию). Шум трения перикарда. Появляется через 72 ч после развития инфаркта миокарда у 10% больных, хотя он может быть выявлен у большинства больных с передним инфарктом миокарда при аускультации в первые дни. При развитии застоя в малом круге кровообращения частота дыхательных движений может увеличиваться. В нижних отделах легких прослушиваются незвонкие мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, сохраняющиеся после откашливания. Через несколько дней от начала заболевания возможно повышение температуры тела в связи с резорбцией продуктов распада некротизированноrо миокарда. Типичный, ангинозный, болевой Атипичный: Астматический -острая ЛЖ недостаточность – часто разрыв сосочковых мышц Абдоминальный- боль, тошнота, рвота, вздутие, напряжение брюшной Аритмический -тахикардия, АВ блокада- часть при гипотонии и СН Цереброваскулярный (форма Боголепова) – головокружение, обморок Малосимптомный (бессимптомный?) Диагностика: |