Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
 Скачать 419 Kb.
|
|
Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. Какие наиболее частые осложнения могут возникнуть при данном заболевании? ОТВЕТ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ K002038 Cахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Осложнения: кетоацидоз? Диагноз поставлен на основании жалоб на общую мышечную слабость, утомляемость, головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду, частое обильное мочеиспускание; данных анамнеза: заболел около месяца назад после нервного потрясения (нападение хулиганов); данных объективного осмотра: истощён, кожа сухая, шершавая, на спине - следы расчёсов, язык красный, липкий, изо рта - сладковато-кислый запах. - Уровень гликемии натощак и через 2 часа после еды; клинический анализ крови; общий анализ мочи; Б/х крови: калий, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина; кетоновые тела; гликозилированный гемоглобин; кровь на инсулин; КОС крови. - Инсулинотерапия; дегидратация, восстановление электролитного баланса и борьба с ацидозом. - Кетоацидотическая кома; - гиперосмолярная кома; - лактатацидотическая кома; - гипогликемия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА [K002040] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Больной 19 лет направлен врачом-терапевтом участковым на обследование в эндокринологическое отделение больницы с подозрением на сахарный диабет, так как в последнее время у него появились сильная жажда (выпивал до 5 литров воды в сутки), вставал пить по ночам, но питьѐ воды не давало утоления жажды. Особенно хотелось очень холодной воды. Одновременно стал часто и обильно мочиться. Моча при этом была светлой «как вода». Стал худеть. В прошлом был в автомобильной катастрофе с ушибом головы. При осмотре - правильного телосложения, пониженного питания. Кожа сухая. Тургор тканей понижен. Слизистые также суховаты. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 88 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Живот спокойный. Печень и селезенка не увеличены. Глюкоза крови натощак - 5,3 ммоль/л. Проба на толерантность к глюкозе - нормальная. Сахар в моче и ацетон не обнаружены. Обращала на себя внимание низкая плотность мочи в пробе по Зимницкому (во всех порциях еѐ удельный вес составил не более 1005). Компьютерная томография гипофиза выявила в задней его доле образование, подозрительное на аденому. Вопросы: 1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного? 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? 5. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз? ОТВЕТ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ K002040 Несахарный диабет. Диагноз поставлен на основании жалоб на сильную жажду, обильное мочеиспускание; данных анамнеза: автомобильная катастрофа с ушибом головы; лабораторного обследования: сахар крови натощак - 5,3 ммоль/л, проба на толерантность к глюкозе – нормальная, сахар в моче и ацетон не обнаружены, низкая плотность мочи; компьютерная томография гипофиза выявила в задней его доле образование, подозрительное на аденому. - Клинический анализ крови; БХ крови: глюкоза, калий, кальций, мочевина; осмолярность крови и мочи; УЗИ брюшной полости; МРТ головного мозга; тест с десмопрессином; проба с сухоедением. - Устранение причины; питьевой режим; десмопрессин. Сахарный диабет. рентгенография органов грудной клетки; исследование газов артериальной крови; ЭХО; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких; спиральная компьютерная томография с контрастированием; определения уровня Д-димера; ангиопульмонография; катетеризация правых отделов сердца; УЗДГ сосудов нижних конечностей. - При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию. - Коррекция гипоксии - оксигенотерапия. - Купирование болевого синдрома. - Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Показания: развитие острой массивной ТЭЛА; наличие противопоказаний к тромболитической терапии; неэффективность уже проведенной тромболитической терапии. Методы хирургического лечения ТЭЛА: постановка кавафильтра; клипирование нижней полой вены; эмболэктомия; эндоваскулярная катетерная тромбэктомия. УЗДГ сосудов нижних конечностей. Ситуационная задача [K002077] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Женщина 62 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, сухость во рту, умеренную жажду, боли в ногах, особенно по ночам, чувство жжения, покалывания стоп, судороги икроножных мышц. Из анамнеза известно, что за последние 10 лет отмечает постепенную прибавку веса на 15 кг, отмечает подъѐмы артериального давления до 160/95 мм рт. ст. Регулярной терапии не получала. Во время последнего визита к терапевту полгода назад было зарегистрировано АД - 170/95 мм рт. ст. и была выявлена альбуминурия. Семейный анамнез. Родители страдали ГБ, ожирением, СД тип 2. Вредных привычек нет. При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Вес - 87 кг, рост - 165 см, ИМТ – 32,0 кг/м2, окружность талии - 102 см, распределение жира неравномерное, в основном на животе и в верхней половине туловища. Стрий нет. Кожа сухая, на голенях участки пигментации, трещины на стопах, микоз стоп. Пульс - 78 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Пульсация aa. dorsalis pedis и tibialis posterior отчетливая. АД - 165/95 мм рт. ст. В анализе крови: глюкоза натощак - 8,6 ммоль/л, HbA1С - 7,9%, общий холестерин – 6,8 ммоль/л, ЛПНП – 4,36; ЛПВП - 0,96, триглицериды – 3,8. Общий анализ мочи без патологии; креатинин – 102 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 71,6 мл/мин; альбуминурия – 120 мг/сутки. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Критерии основного диагноза. 3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете? 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 5. Лечебная тактика, выбор препаратов. ОТВЕТ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ K002077 Сахарный диабет тип 2. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия. Диабетическая полинейропатия, дермопатия. Диабетическая нефропатия. Сахарный диабет диагностируется на основании анамнестических данных (слабость, сухость в рту, жажда у женщины пожилого возраста с абдоминальным ожирением и отягощённой наследственностьою) и согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2015 года при повышении уровня гликемии утром натощак до и более чем 7,0 ммоль/л, а также гликированного гемоглобина до или более чем 6,5%. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД; данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 10 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приёма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия сахарного диабета с осложнениями, ХБП. Ожирение соответствует 2 стадии по классификации ВОЗ (ИМТ 32). Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2 стадии, альбуминурия А2 стадия» определён по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ. Диабетическая полинейропатия - особенности жалоб, для уточнения диагноза требуется осмотр невролога.Диабетическая дермопатия. Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2 стадии (снижение скорости клубочковой фильтрации до 71%), альбуминурия А2 стадия - 120 мг/сутки. Пациентке рекомендовано: дневные колебания глюкозы крови; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек. Лечение: диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор - 850 мг 3 раза в день, увеличение физической активности. Лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины группы В. Антигипертензивные препараты первой линии - ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II c ренопротективными свойствами. Среди ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество отдается препаратам с двойным путем выведения - печень/почки (при ХБП - Квадроприл, Моэксиприл, Эпросартан, Телмисартан). Ситуационная задача [K002079] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Женщина 35 лет. За последний год отмечает прибавку веса на 10 кг. Беспокоит мышечная слабость, боли в позвоночнике, умеренная жажда и полиурия, изменение внешнего вида – произошло перераспределение жира: много жира на животе, мало на конечностях, уменьшилась мышечная масса, лицо красное, рост волос на лице и конечностях, легко возникают синяки. В течение полугода нет месячных. Артериальная гипертензия - АД 180/100 мм рт. ст. Состояние удовлетворительное. Питание избыточное, вес - 92 кг, рост - 168 см, окружность талии - 100 см. Много жира на верхней половине туловища, животе, мало на конечностях. Кожа сухая, широкие багровые стрии на боковой поверхности туловища. Пульс - 96 в минуту, ритмичный. АД - 180/90 мм рт. ст. Тоны приглушены. Дыхание везикулярное. Отѐков нет. Клинический анализ крови: гемоглобин – 168 г/л, эритроциты - 5,4×1012/л, лейкоциты - 10,5×109/л, СОЭ - 12 мм/ч. Глюкоза в плазме натощак – 8,4 ммоль/л, общий холестерин - 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,6 ммоль/л, К – 3,8 ммоль/л, Na – 145 ммоль/л, Са++ 1,01 мкмоль/л. В суточной моче свободный кортизол – 1028 ммоль/л (норма до 250 ммоль/л). Уровень кортизола в плазме в 22.00 – 648 ммоль/л. Ночной подавительный тест с 1 мг и 8 мг Дексаметазона – подавления секреции кортизола не произошло. Уровень АКТГ в плазме крови значительно ниже нормы. МРТ области надпочечников – выявлена аденома левого надпочечника 4 см. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз. 2. Укажите диагностические критерии основного заболевания. 3. Укажите лечебную тактику. 4. Какова профилактика острой надпочечниковой недостаточности? 5. Тактика ведения больной после хирургического лечения. ОТВЕТ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ K002079 Аденома левого надпочечника. АКТГ-независимый синдром Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет. Аденома левого надпочечника. Обоснование – диагноз «синдром Кушинга» подтверждается жалобами, объективными данными, лабораторными тестами: высоким уровнем кортизола в сыворотке крови в 22 часа (нарушен ритм секреции кортизола), повышена концентрация свободного кортизола в суточной моче и отсутствует подавление секреции кортизола пробе с 8 мг Дексаметазона (ночной подавительный тест). О АКТГ независимом синдроме свидетельствуют низкий уровень АКТГ в плазме крови и наличие аденомы в левом надпочечнике при МРТ исследовании. При аденоме надпочечника показано оперативное лечение: радикальная аденомэктомия. Для профилактики острой недостаточности второго надпочечника в день операции вводится 100 мг гидрокортизона внутримышечно, затем через каждые 6 часов (400 мг в сутки). На следующий день дозу вводимого гидрокортизона уменьшают вдвое. Заместительная терапия Кортизоном ацетатом в течение 6-8 месяцев до восстановления продукции АКТГ и функции оставшегося надпочечника. Первые три недели при переходе на приём Кортизона ацетата внутрь - 50 мг в день, затем в течение 3 месяцев 20 мг в день и ещё в течение 6 месяцев 10 мг в день. |