Історія Хвороби Зябліцев Хірургія. Історія хвороби діагноз Основне захворювання Защемлена правостороння пряма пахова грижа
 Скачать 43.15 Kb.
|
|
Міністерство освіти і науки України Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна Медичний факультет КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ Завідувач кафедри, доктор медичних наук Професор Хворостов Є. Д. Викладач: Дериколенко В. В. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Діагноз: Основне захворювання:Защемлена правостороння пряма пахова грижа Ускладнення основного захворювання:Вторинний катаральний апендицит Супутня патологія:Не виявлена Куратор – студент V курсу групи ВІ-510 Зябліцев Є. І. Історія хвороби здана: Оцінка за написання: Оцінка за захист: Підпис викладача: Харків 2020 1.Загальні свідчення ПІБ Пацієнта: Прокопенко Майя Миколаївна Вік: 85 років Професія: Залізничник Освіта: Вища Сімейний стан: Заміжня Народність: Українка Адреса місця проживання: місто Харків, вул. Золочівська 25-2 Дата і час надходження до стаціонару: 22.02.20 о 09 год. 27 хв. Діагноз установи, що направила хворого: ШМД №803 з діагнозом Защемлена пахова грижа. Діагноз при надходженні: Защемлена пряма пахова грижа правої пахвинної ділянки. Клінічний діагноз 1.Основний: Защемлена пряма пахова грижа правої пахвинної ділянки 2.Ускладнення основного:Вторинний катаральний апендицит. 3.Супутні хвороби: Відсутня Заключний клінічний діагноз 1.Основний: Защемлена пряма пахова грижа правої пахвинної ділянки. 2.Ускладнення супутнього:Вторинний катаральний апендицит. 3.Супутня патологія: Відсутня Дата та назва операції: 22.02.20 з 11год. 20хв. По 12год. 00хв. Видалення пахової грижі з платикою пахового каналу Кукуджанову. Післяопераційні ускладнення: Відсутні. Дата виписки: 2.СКАРГИ Скарги: на наявність болючого грижового випинання в правій пахвинній ділянці, нудоту, запаморочення голови. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Зі слів хворої, грижове випинання з*явилось близько місяця тому. Погіршення стану почалось близько 5 годин назад з появою гострого болю у місці випинання (правій пахвинній ділянці). Для обстеження і лікування бригадою ШМД доставлена в хірургічне відділення ХКЛ ЗТ №2, госпіталізована в ургентному порядку. Лікування з приводу вищеописаних скарг раніше заперечуює. 4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ СНІД заперечує, вірусний гепатит заперечує, цукровий діабет заперечує, туберкульоз заперечує, шкірні та венеричні захворювання заперечує, алергічні реакції: заперечує, інші захворювання заперечує. Травми заперечує. Шкідливі звички заперечує. Схожої патології серед родичів заперечує. Переливання крові та ії компонентів заперечує. Операції заперечує. 5. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ХВОРОГО (Status praesens objectivus) Свідомість ясна, ступінь тяжкості: середній,положення активне, статура правильна, конституція гипостенік, харчування достатнє. Теспература тіла 37.0. Підшкірно-жирова клітковина: розподілена правильно. Шкірні покрови: Звичайного кольору, еластичність збережена, видимі слизові оболонки: вологі, рожевого кольору. Периферійні лімфовузли: не пальпуються. Опорно-руховий апарат: Рухомість у суглобах не порушена. Порушень функцій кінцівок не виявлено. Обсяг руху, довжина та осі кінцівок без патологічних ознак. Деформацій кінцівок та суглобів не виявлено. Ногтьові пластинки та волосяний покров без патологічних ознак. Набряків не виявлено. Система органів дихання: Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє, кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90°), над- і під ключичні ямки виражені помірно, лопатки займають типове положення. Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв. Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними топографічної перкусії: Топографічні лінії Справа ‘Зліва Пригрудинна лінія П’яте міжребер’я П’яте міжребер'я Середньоключична лінія Шосте ребро Шосте міжребер'я Передня пахвова лінія Сьоме ребро Сьоме міжребер'я Середня пахвова лінія Восьме ребро Восьме міжребер'я Задня пахвова лінія Дев'яте ребро Дев'яте міжребер'я Лопаткова лінія Десяте ребро Десяте міжребер'я Прихребцева лінія Остистий відросток Остистий відросток XI XI грудного хребця грудного хребця Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 6 см, зліва – 6 см . При аускультації над легенями везикулярне дихання . Шум тертя плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична. Сердцево-судинна система: Пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за хвилину; ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної величини . Видима пульсація, пульсуючі вип’ячування в будь-якій ділянці тіла відсутні. Артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї, грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Проби Троянова-Тренделенбурга, Пратта, Дельбе-Пертеса негативні. Ущільнень і болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5 см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає нормальну площу (2 см2), резистентний, нормальної величини. Перкуторно межі відносної серцевої тупості: Права - На 1см вправо від зовнішнього краю грудини Ліва - На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої середньо-ключичної лінії Верхня - Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії. Межі абсолютної серцевої тупості: Права - Лівий край грудини Ліва - На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії Верхня -Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і лівому краю грудини. При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця, симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та плевроперикардіальний шум відсутні. Органи травлення: от відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне. Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип'ячування в ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін), розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої черевної стінки не спостерігаються. При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток пальєується болючий. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий. Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені. Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка. Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія - 10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см. Жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції безболісна. Симптоми Мерфі, Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера - негативні. Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та слизу. Сечовидільна система: Частота сечопуску 5 разів на добу, дизуричні явища відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними перкусії не виступає над лобковим симфізом. Статева система: менструації в період з 14 до 50 років. Закінчилися клімаксом у 50 років. Патологічних виділень не відмічає. Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом. Вузли, пухлини не виявлені. Нервова система: Пам’ять без патологічних ознак. Сон спокійний. Головний біль заперечує. Відмічає незначне запаморочення голови. Стан хворої спокійний. Увага, орієнтування, розладів мовлення, письма не відмічається. Ейфорія відсутня. Locus morbi:У правій пахвинній ділянці визначається невправиме в черевну порожнину болісне грижове випинання. Симптом кашльового поштовху негативний. 6.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ Враховуючи: скарги хворої на наявність болючого грижового випинання в правій пахвинній ділянці, запаморочення голови; результатів об’єктивних дослідів: визначаення невправимого в черевну порожнину болісного грижового випинання можна сформулювати попередній діагноз: Защемлена пряма пахова грижа правої пахвинної ділянки. 7.ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ Аналіз крові клінічний – з метою встановлення ознак наявності запального процесу (Оцінка ШОЕ, що при запаленні підвищено, показники лейкоцитів а саме наявність незрілих форм (мієлоцитів, паличкоядерних лейкоцитів) Аналіз сечі клінічний – з метою встановлення або виключення наявності супутніх захворювань, або хронічних захворювань, що могли призвести до різноманітних ускладнень (Опираючись на вік пацієнта, оцінюється цукор, кетонові тіла (для виключення можливого цукрового діабету, панкреатиту, тощо.), білірубіна (для підтвердження або виключення можливих патологій гепатобіліарної системи), наявність або відсутність формових елементів крові (для підтвердження або виключення патологій крові, нирок), питома щільність та білки (для підтвердження або виключення патологій сечовивідної системи), Аналіз крові біохімічний. Група крові, резус фактор – встановлення групи та резусу фактора крові, з метою забезпечення переливання при виявленні гострих ускладнень у інтраопераційному та післяопераційному періоді (наприклад диспротеїнемія, анемія, крововтрата.) Аналіз калу на я/г. – з метою встановлення або виключення наявності факту зараження гельмінтами у пацієнта, що є обов’язковим при надходженні у стаціонар Аналіз сечі біохімічний – з метою встановлення або виключення порушень роботи нирок, порушень електролітного балансу. Коагулограма – з метою оцінки показників згортання крові. RW – для підтвердження або виключення наявності сифілісу у пацієнта, тест є обов’язковим при надходженні у стаціонар. Аналіз сечі за Зимницьким, Нечипоренко – з метою встановлення або виключення можливих патологій нирок. УЗД ОЧП – для встановлення, або виключення можливої патології зі сторони органів чревної порожнини, опираючись на клінічні ознаки даного пацієнта. (Встановлення наявності або відсутності потрапляння до грижового мішка органів черевної порожнини) ЕКГ- для встановлення або виключення наявності патологій серця, що можуть бути протипоказанням для проведення різного роду маніпуляцій, та обирання правильної анестезії для операції. 8.РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ Клінічний аналіз крові (від 23.02.20 №566) Еритроцити - 3.40*10 12/л Гемоглобін – 128,2 г/л Кольоровий показник – 0,99 Лейкоцити – 8.5*10 9/л Пал. – 4% Сегм. – 68% Лим. – 21% Моноц. – 7% ШОЕ – 16мм/год. Заключення: незначна еритроцитопенія, підвищення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові (від 23.02.20 №419) Сечовина – 5.0 ммоль/л. Креатинин – 87.6 ммоль/л. Цукор – 6.7 ммоль/л. Ht – 0,38 Заключення: показники у нормі. Коагулограмма ротротромбінова активність, % 94, 1 Тромботест, ступінь - IV Фібриноген, г/л - 3, 2 Рекальцифікація, сек - 90” Заключення: показники у межах норми. Клінічний аналіз сечі (від 23.02.20 №1) Кількість 110 мл. Колір – жовтий. Реакція – кисла. Цукор- не виявлений. Питома вага – 1026. Лейкоцити – 2-6 у полі зору. Еритроцити – незмінні 1-2 у полі зору. Епітелій – незначна кількість переходного. Циліндри – гіалінові 5-7. Заключення: Відхилення не виявлені. УЗД органів черевної породнини (від 23.02.20.) Печінка не збільшена в розмірах, ехогенність її звичайна, структура однорідна, жовчеві ходи не розширені; жовчевий міхур овальної форми, звичайних розмірів (ехостереометрично об’єм становить 66,6 см3, стінка незначно потовщена; підшлункова залоза не збільшена, тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та їх чашечково-мискового апарату – не порушені. ЕКГ (від 23.02.20) Ознак кардіологічної патології не виявлено. 9. ДИФЕРЕНЦИАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis differentialis) Опираючись на скарги пацієнта : на наявність болючого грижового випинання в правій пахвинній ділянці, нудоту диференціальну діагностику пахової грижі у даному випадку проводять з стегнової грижею. Схожі клінічні ознаки защемленої правосторонньої прямої пахової грижі з стегновою грижею: Наявність болючого випинання, нудота. Клінічні ознаки, що виключають встановлення діагнозу стегнової грижі: Локалізація наявного грижового випинання. Ознаки стегнової грижі такі: у медіальній частині стегна, у верхній його третині, під пахової зв'язкою візуально визначається напівсферичні випинання. Іноді це випинання може визначатися вище пахової зв'язки. Ознаки пахової грижі: випинання вперед патологічного ділянки внизу живота, форма цього випинання, як правило, довгаста, а місце локалізації - вздовж всього пахового каналу. 10. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ Враховуючи скарги хворої на наявність болючого грижового випинання в правій пахвинній ділянці, запаморочення голови; результатів об’єктивних дослідів: визначаення невправимого в черевну порожнину болісного грижового випинання, а також лабораторних данних (а саме Клінічний аналіз крові (від 23.02.20 №566) можна сформулювати клінічний діагноз: Защемлена пряма пахова грижа правої пахвинної ділянки. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО Оперативне в ургентному порядку. Післяопераційний період: Постільний режим. Інфулган 1000 2 рази/день в/в краплино (Для знеболення та профілактики підвищення температури тіла) Етамзілат 2.0 3 рази/день в/в стр. (Для профілактики післяопераційної кровотечі) Орнізол 100 2 рази/день в/в краплино (Для профілактики приєднання анаеробної інфекції) Фленокс 0.2 1 раз/день п/ш (Для профілактики венозного тромбозу та емболій) Глюкоза 5% 400 1 раз/день в/в краплино (З метою проведення загальної терапії) Стерофундін 500 1 раз/день в/в краплино (З метою проведення інфузійної терапії) Цефотаксім 1.5 гр. 2 рази/ день в/в стр.(нешвидко) (З метою профілактики приєднання бактеріальної інфекції) Омнопон 1.0 3 рази/день 1 день. (Для РАЗОВОГО знеболення у післяопераційний період, у випадку виникнення гострого нестерпного болю) ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ 22.02.20 хвора Прокопенко Майя Миколаївна, 85 років, поступала в хірургічне відділення в ургентному порядку з клінікою защемленої правосторонньої пахової грижі. Діагноз підтверджений клінічно. Прийнято рішення виконати видалення грижі з пластикою пахового каналу по Кукуджанову під спінальної анестезією в ургентному порядку. Протипоказань не виявлено. Згоду хворої на операцію отримано. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ Назва оперативного втручання: Видалення пахової грижі з платикою пахового каналу Кукуджанову. Дата і час оперативного втручання: 22.02.20 з 11год. 20хв. По 12год. 00хв. Діагноз до операції: Защемлена правостороння пахова грижа. Діагноз після операції: Защемлена правостороння пряма пахова грижа. Вторинний катаральний апендицит. Вибране знеболення: 2% розчин Новокаїну. Опис операції: Після обробки операційного поля, під спінальною анестезією розрізом паралельно и ні 2 см. Вище пахової складки розсічена шкіра. Виділено напружений грижовий мішок. При розтині останнього виділилося близько 100.0 мл. геморагічної грижової води без запаху (бак. Посів). Утиснутим є петля тонкої кишки та катарально змінений апендикс. Петля тонкої кишки жива, без некрозів, занурено у черевну порожнину. Виконана типова апендектомія. Грижовий мішок біля основи перев.*язаний і відтятий. Виконана пластика пахового каналу по Ліхтенштейну. Контроль гемостазу. Шви на рани. Асептична пов*язка. Опис виділеного препарату: Апендикс, грижовий мішок. 12.ЩОДЕННИК 22.02.20. Стан хворої середньої тяжкості. Помічається повернення чутливості нижче місця проведення анестезії. Шкіра бліда. Свідомість ясна. АД 110/70 мм. рт. ст.. ЧСС 86уд/хв. SpO2-99%. Температура тіла 37.4. Кількість сечі у післяопераційному періоді близько одного літра. Відмічається виділення незначного геморагічного компоненту з місця хірургічного втручання. Показано: постільний режим, інфузіона терапія, знеболення, антибіотикотерапія, дієта стіл 1а, перев’язка післяопераційної рани. 23.02.20. Стан хворої середньої тяжкості. Скарги на біль у місці втручання. Шкіра нормального кольору. Свідомість ясна. АД 110/70 мм. рт. ст.. ЧСС 96уд/хв. SpO2-99%. Температура тіла 36.9. Показано: постільний режим, терапія за листком призначень, дієта стіл 1а, перев’язка післяопераційної рани. 24.02.20 Стан хворої середньої тяжкості. Скарги на біль у місці втручання. Шкіра нормального кольору. Свідомість ясна. АД 110/70 мм. рт. ст.. ЧСС 68уд/хв. SpO2-100%. Температура тіла 36.6. Показано: постільний режим, терапія за листком призначень, дієта стіл 1а, перев’язка післяопераційної рани. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ Основний діагноз: Защемлена правостороння пряма пахова грижа. Ускладнення основного діагнозу: Вторинний катаральний апендицит. 13.ЕПІКРИЗ 22.02.20 хвора Прокопенко Майя Миколаївна, 85 років, поступала в хірургічне відділення в ургентному порядку з клінікою защемленої правосторонньої пахової грижі. Діагноз підтверджений клінічно та лабораторно, а саме було виявлено на наявність болючого грижового випинання в правій пахвинній ділянці. Була прооперована в ургентному порядку. Інтроопераційно було виявлено защемлення петлю тонкої кишки та катарально зміненого апендиксу. Виконана типова апендектомія та виконана пластика пахового каналу по Ліхтенштейну. У післяопераційному періоді скаржилась на біль у області оперативного втручання. Отримала комплексну терапію з ціллю знеболення, попередження приєднання бактеріальної флори, попередження підвищення температури в післяопераційний період, попередження кровотечі в післяопераційний період, а також Було встановлено заключний діагноз: защемлена правостороння пряма пахова грижа. Ускладнення основного діагнозу: Вторинний катаральний апендицит. |