Все ответы консультирование. История консультативной психологии
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Обсессивная личность изо всех сил старается не говорить о своих эмоциональных проблемах. Она прилагает огромные усилия, чтобы скрыть эмоциональные трудности, но таким образом только демонстрирует их. Клиент постоянно старается контролировать консультативную беседу, чтобы избежать эмоционального контакта с консультантом. Поэтому беседа становится волнообразной — как только консультант пытается продвинуться вглубь, клиент стремится выкрутиться и превратить его намерения в ничто. Когда консультант чувствует, что перед его носом захлопывается дверь, значит он приблизился к самым существенным проблемам клиента. Уклонение от погружения в свой внутренний мир проявляется в склонности к интеллектуализации. Объяснения и интерпретации консультанта обсессивный клиент воспринимает головой, а не сердцем. Он многословен не в целях более точного выражения чувств, а для отмежевания от них. Повествование такого клиента перегружено деталями, он пытается ничего не пропустить в своем рассказе, но тем не менее не раскрывает своей личности. Беседы с обсессивными клиентами обычно трудны и продолжительны. Для установления вытесненного обсессивным клиентом материала иногда имеет смысл исследование его снов. Помогает также использование рисуночных тестов вместо задания рассказывать о проблемах словами. Обсессивные клиенты любят приходить к консультанту с описанием перечня своих проблем или со списком вопросов, которые необходимо обсудить во время консультирования. Очевидно, это отражает желание контролировать ситуацию консультирования и уклониться от прямого эмоционального контакта с консультантом. Когда клиенту не разрешается пользоваться заранее подготовленными текстами или придерживаться установленного им порядка вопросов-ответов, он приходит в замешательство. Такое поведение консультанта является для него сюрпризом, а обсессивная личность не терпит сюрпризов; спонтанность провоцирует в ней тревожность. Подготовка к встрече с консультантом направлена на пресечение неожиданностей, способных вывести из равновесия. Консультант может спросить клиента: "Почему Вы придали такое важное значение подготовке к нашей встрече?" Ответ клиента может открыть путь в его внутренний мир. И конечно, работая с обсессивными клиентами, консультант сам не должен пользоваться подобного рода вспомогательными средствами (записями и пр). При работе с обсессивными клиентами у консультанта двойная задача (Storr, 1980). Во-первых, он должен помочь клиенту выразить побуждения, от которых тот защищается. Во-вторых, сам консультант должен быть человеком, пригодным для экспериментирования, чтобы клиент мог потренироваться в завязывании свободных от субординации отношений. Если реакции консультанта на обсессивную личность адекватны, психологической защитой клиента выступает злость. Такую ответную реакцию следует рассматривать не как следствие своей ошибки, а скорее как признак прогресса в работе. Консультанту не надо заглаживать отношения со злящимся клиентом. Наоборот, необходимо позволить ему выразить скрытые чувства. Не следует поощрять желание клиента немедленно подавить злость. Реальное консультирование может начаться лишь тогда, когда мы будем шаг за шагом связывать злость клиента с побудившими ее причинами и отыщем подоплеку специфичного стиля его отношений с другими людьми. В этом заключается шанс хоть немного освободить обсессивного клиента от бремени невыраженных эмоций.
В одном из словарей по психиатрии (Slavney, McHeigh, 1978; цит. по: Storr, 1980) поведение истериков характеризуется следующим образом: "Истерическая личность отличается преобладанием потребности нравиться окружающим и стремлением преодолеть страх, что не удается привлечь внимание. Это проявляется в неустанной активности, драматизации, лживости, в соблазняющем, а иногда открыто сексуально провоцирующем поведении, в незрелой и нереалистичной зависимости от других". Истерики, стараясь выглядеть привлекательными, затрачивают бесконечно много энергии и представляют себя в самом драматичном свете. Это, кстати, делает их интересными клиентами. Они "подкупают" консультанта готовностью говорить о своих переживаниях. Правда, эти переживания обычно бывают художественно преувеличены. Суть не в том, что истерики говорят, а в их манере говорить. Не случайно MacKinon и Michels (цит. по: Kennedy, 1977) указывают, что "начинающие консультанты беседу с истерической личностью считают одной из самых легких, а опытные специалисты — одной из самых трудных". Истерическая личность представляется очень интересной и привлекательной только на первый взгляд. На начинающего консультанта обычно производят впечатление ее живость, манера речи, внутреннее тепло, кажущиеся серьезными намерения заняться решением своих проблем. Тем не менее работа с такими клиентами не столь легка, как первоначально представляется. При глубоком рассмотрении выясняется, что истерики не такие уж эмоционально богатые личности, а их намерения в отношении консультирования отнюдь не однозначны. Истерические особенности формируются в раннем возрасте. Примером может служить ребенок, добивающийся внимания родителей и постоянно терпящий в этом неудачу. Когда родители игнорируют потребности ребенка во внимании и любви, ребенок начинает драматизировать свои потребности. Чем более "глухи" родители, тем громче он кричит, желая быть услышанным. Для достижения своих целей ребенок использует широкий спектр поведенческих форм — от слез до болезни. Сходные формы поведения взрослых уже считаются истерическими. Истерическая личность, когда ей не удается понравиться окружающим, готова использовать все возможные маски и роли, которые, по ее мнению, приемлемы. Так теряется личностная идентичность, внутренний стержень, создающий чувство "подлинного я". Таким образом, происходит подмена реальной жизни инсценировками. Истеричные клиенты в консультировании пытаются воспользоваться своими качествами, особенно с консультантом противоположного пола (классический вариант — женщина-клиент и мужчина-консультант). Обычно они добиваются придания контакту эротической, сексуальной окраски. Однако такое поведение истеричной клиентки довольно специфично — если консультант выказывает хоть незначительный интерес эротического характера, она сейчас же отступает, объясняя, что совсем другое имела в виду. Истерическая личность на самом деле не осознает воздействия своего поведения, поэтому окружающие часто чувствуют себя обманутыми, фрустрированными. Между прочим, это традиционный стереотип поведения истерической личности в жизни. Такой постоянный отказ принять на себя ответственность за провоцирующий флирт исключает нормальные отношения с лицами противоположного пола. Истерическая личность только производит впечатление теплоты и легкости в общении. В действительности она постоянно испытывает проблемы в подлинной любви и интимных привязанностях. Эротический оттенок поведения истерической личности вовсе не означает, что клиентка жаждет близости — она не знает, что делать с реальной интимностью. Невербальные сигналы служат ей только как заменители настоящей физической близости. Истерическая личность постоянно ищет любви, однако не умеет создавать зрелые отношения. Еще одна особенность истерического поведения, встречаемого в консультировании, — представление себя в качестве бессильного и зависимого существа, жаждущего заботы и внимания со стороны сильной отеческой фигуры. Консультанта в таких случаях пытаются превратить в заменителя отца. Истеричной клиентке в сущности не нужен любимый, ей нужен хороший отец. Вот почему она бывает шокирована, дождавшись соответствующих реакций на свое провоцирующее поведение. Представление себя в роли ребенка, требующего опеки, очень характерно для истерика. Следует отметить, что по отношению к лицам своего пола истерическая личность зачастую антагонистична и склонна к соперничеству, она усматривает в других женщинах конкуренток в борьбе за внимание окружающих. Поведение истерической личности может провоцировать у консультанта контрперенос. Поэтому консультант, работая с такими клиентами, должен постоянно контролировать свои чувства. Истерики чаще всего обращаются с проблемами, связанными с семейными отношениями и сексуальной жизнью. Проблемы кроются в нежелании жертвовать собой в отношениях любого характера. Несмотря на внешнюю сексапильность, большинство истерических личностей не способны к нормальной сексуальной реализации. Женщины, как правило, жалуются на фригидность, которая является реакцией на страх перед своей сексуальностью. Мужчины- истерики нередко страдают импотенцией и склонны к гомосексуализму. Истерические личности используют различные формы психологической защиты, которые консультанту надо знать. Довольно характерно вытеснение пробудившейся сексуальности. В результате недостает сексуальных переживаний, из памяти исчезают некоторые события. Истерические личности имеют склонность к фантазированию - только в воображаемом мире они получают много любви и внимания. Символическое удовлетворение потребностей более приемлемо, потому что мало затрагивает таящиеся в бессознательном конфликты. У истериков действительность часто смешивается с фантазией; они верят в свои выдумки. В их поведении обычна и регрессия в сочетании с отрицанием, которое позволяет не отдавать себе отчета в смысле собственного поведения. Для большинства истеричных клиентов, особенно женщин, характерна долгая история лечения у многих врачей. Как известно, при истерическом неврозе часто встречается феномен конверсии, ставший известным по описанию Freud. В этом случае внутренний психологический конфликт выражается телесным симптомом, который становится его символом. Поэтому истерические личности беспрерывно лечатся от самых разных соматических нарушений. Обычно конверсионные симптомы принимают форму потери чувствительности: анестезия конечностей, слепота, глухота и т.п. Большинство истеричных клиентов во время консультирования очень эмоционально рассказывают свой анамнез. Говоря о невротических симптомах, важно подчеркнуть их вторичную выгоду для клиента. Эту выгоду клиент не осознает или осознает лишь частично. Истерические симптомы служат трем основным целям:
Поэтому нередко возникает очевидное противоречие между высказанными клиентом желаниями и чувствами и тем, о чем говорят его симптомы. Это противоречие вызывает у консультанта подозрение, что клиент неискренен и симулирует. Разобраться в ситуации консультанту помогает его интуиция, которую не следует игнорировать. Полагаясь на интуицию, можно не только идентифицировать истеричных клиентов, но и избежать разнообразных ловушек, таящихся в работе с ними.
Диссоциативные личности Эта книга будет первым учебником психоанализа, где диссоциативная личность (в русской психиатрии известна как чередующаяся личность) описана как один из возможных типов структуры характера. П. Жане объяснял многие истерические симптомы участием диссоциативных процессов, недвусмысленно отвергая фрейдовскую теорию вытеснения в качестве главного объяснительного принципа. В Америке У. Джемс и А. Бине серьёзно интересовались диссоциацией. Терапевты, работавшие с диссоциативными клиентами, рассматривают множественность личности как адаптацию индивида к его собственной истории – или посттравматический синдром, происходящий из детства. В этом отношении диссоциативная личность не отличается качественно от других типов структуры характера или патологии. Множественная личность является «патологией утаивания», при которой пациент нередко не сознаёт существования других личностей и при которой доверие настолько проблематично, что даже части Я, знающие о диссоциации, неохотно разглашают свой секрет. Однако терапевтам известно, что любой их диссоциативный пациент в большинстве отношений является обыкновенным человеком – одним человеком со своим субъективным опытом различных Я. Психоаналитик Р. Клафт является пионером в исследовании и лечении диссоциации. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых случаев этого терапевта была успешная в семейном и социальном плане женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: «Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!» Проявив замечательную проницательность, Р. Клафт произнёс: «Вернитесь на кушетку. Вы тоже проходите анализ». Хотя нарушение по типу множественной личности и другие диссоциативные состояния признаны настолько, что включены в последнее издание DSM, работы как сторонников, так и противников диссоциативной динамики пронизывает определённый полемизм. Существует интересная взаимная амбивалентность между психоаналитическим сообществом и терапевтами новейшего течения, распространяющими знания о диссоциации. С одной стороны, аналитики понимают силу бессознательного лучше, чем терапевты большинства других направлений. Следовательно, идея о бессознательных «других личностях», появившихся в результате травматизации, не требует от них сверхвоображения. Фрейду было известно о феномене множественной личности. В «Я и Оно» (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что «возможно, секрет случаев, описанных как «множественная личность», состоит в том, что поочерёдно осознаются разные идентификации». С другой стороны, аналитики унаследовали предпочтения Фрейда, который придавал фантазиям и их влиянию на развитие больше значения, чем травме и ненадлежащему обращению. Действительно, травма нарушает восприятие и создаёт почву для того, чтобы позже факты и фантазии смешивались, но психоаналитическая традиция расценивает рассказы об инцесте и соблазнении преимущественно как фантазии и полагает переключение осознавания разных личностей примитивной защитой – расщеплением. Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации, а расщеплению подвергаются и образы Я, и образы других. Диссоциативной их личность делают нарушения памяти. У диссоциативных личностей невротического уровня расщеплён образ Я, а образы других воспринимаются целостными. Их психопатологию правильней определить как непримиримый интрапсихический конфликт. Мне приходилось консультировать супругов таких людей. Несмотря на свою полную осведомлённость о диагнозе своего партнёра, они делали комментарии вроде: «А вчера она говорила прямо противоположное!» Знание того факта, что вчера их супруг говорил как бы из другого Я, превышало возможности их понимания. Со стороны «переключения» чередующейся личности выглядят как изменения настроения. Неосведомлённый терапевт, к сожалению, склонен трактовать изменения в пациенте как аффективную лабильность или преходящую регрессию, даже когда в терапии проявляется довольно легко идентифицируемая часть (например, личность-испуганный ребёнок). Иногда одна личность говорит с терапевтом с глазу на глаз, а другая – по телефону после сеанса. Люди, которые используют диссоциацию в качестве главного защитного механизма, являются виртуозами самогипноза. Не для каждого оказывается возможным в состоянии стресса перейти из одного состояния в другое – для этого нужно иметь определённый талант. Чтобы стать чередующейся личностью, нужно обладать конституциональной способностью входить в гипнотическое состояние. Одна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, что Мэрилин Монро была диссоциативной личностью. Об этом свидетельствуют её магнетизм, исключительность и драматический талант, а также травматическая история, проблемы со временем и эксцентричность. Насколько я знаю, теория влечений ничего не предлагает для объяснения диссоциативного характера. Возможно, потому, что ко времени, когда психоаналитики обратили внимание на диссоциацию, господство теории драйвов уже закончилось. Однако в отношении аффекта картина достаточно ясна: диссоциативный человек полностью захвачен им и совершенно беспомощен перед необходимостью переработать его. Главнейшими среди эмоций, которые провоцируют диссоциацию в травматической ситуации, являются предсмертный ужас и агрессия. Это же можно сказать про ярость, возбуждение, стыд и вину. Чем больше сильных и противоречивых эмоциональных состояний активизируется, тем труднее справиться с переживаниями без диссоциации. Эмпирические исследования выявили абъюз в 97-98% случаев данного диагноза. Диссоциативные защиты, подобно другим защитам, в начале являются наилучшей возможной адаптацией незрелого организма к особенной ситуации. Позднее они становятся автоматическими и, следовательно, неадаптивными. Некоторые чередующиеся личности и во взрослом состоянии сохраняют диссоциацию навсегда – с момента начальной травмы, другие, в случае прекращения ненадлежащего обращения, достигают на длительное время или тонкого сотрудничества разных личностей, или доминирования в их субъективном мире одной части собственного Я (личности-«хозяина»). Клинически типичным является прекращение очевидной диссоциации у индивида, когда он покидает семью, где воспитывался, и проявление её вновь, когда его сын или дочь достигают возраста, в котором родитель впервые подвергся ненадлежащему обращению (абъюз). Эта идентификационная связь с ребёнком обычно совершенно не осознаётся. Другой частый триггер диссоциации у взрослых, чьи аутогипнотические тенденции временно бездействуют, - встреча с какими-либо обстоятельствами, которые бессознательно оживляют детскую травму. Тщательно собирая анамнез, можно найти много мелких примеров диссоциации на протяжении всей взрослой жизни пациента. Но в терапию его приводят, как правило, неадаптивные диссоциативные реакции – потеря значительных промежутков времени, рассказы окружающих о вещах, про которые сам пациент ничего не помнит, и так далее. Часто на терапию является только одна часть личности. Пострадав от ненадлежащего обращения со стороны людей, которые должны были её защищать, чередующаяся личность не доверяет авторитетам и не приходит на терапию, ожидая, что полное раскрытие произойдёт только в её интересах. |