Все ответы консультирование. История консультативной психологии
 Скачать 1.13 Mb.
|
|
Главное положение, о котором терапевту стоит помнить постоянно – «каждая из частей» и есть пациент. Даже самая неприятная личность, интроект мучителя, для пациента является ценной. Если части неочевидны, следует предположить, что они тоже слышат и видят происходящее, и обращаться к ним тоже. Фактически, работа похожа на семейную терапию, но только с одним клиентом, и этим клиентом является система, а не особо предпочитаемые её члены. Чередующиеся личности совершенно не помнят часть своего опыта и болезненно переживают провалы в памяти. Диссоциирующие люди умеют «прикрывать» своё отклонение. Ещё в детстве они развивают технику двойной жизни и «легенд для прикрытия», и оказываются постоянно обвиняемыми во «лжи». Детство диссоциативной личности Определяющей чертой взаимоотношений в детстве у тех, кто становится характерологически диссоциативным, является абъюз – обычно сексуальный, но не только. Родители детей с чередующимся типом личности нередко и сами такие. Диссоциативные люди психотического уровня, пережившие абъюз, имеют субличности, которые насильничают и убивают. Иногда они реализуют себя в садистических субкультурах или вовлечены в культы, связанные с пытками, наблюдениями пыток и кровавыми жертвоприношениями. Клафт на основании обширных клинических данных и систематических исследований разработал четырёхфакторную теорию этиологии множественной личности и глубоких диссоциаций. Во-первых, индивид одарён особым талантом и способен к гипнозу. Во-вторых, он подвергался глубокой травматизации. В-третьих, диссоциативные ответы пациента вознаграждаются в данной семье. В-четвёртых, на протяжении самого травматического эпизода и после него не было никакого утешения. Создаётся впечатление, что никто и никогда эмоционально не поддерживал диссоциативного ребёнка, не сочувствовал ему, не вытирал ему слёз и не объяснял расстраивающих переживаний. Типичным эмоциональным ответом на травму было наказание ещё большим абъюзом («А вот теперь тебе действительно будет от чего плакать!»). Несмотря на нарушения эмоциональной сферы, отсутствие безопасности и неадекватность родительской заботы (которая, как можно ожидать, нарушает их способность к привязанности), диссоциативные пациенты вызывают глубокие чувства участия и нежности. Хотя они нередко вовлечены в садомазохистские отношения, они привлекают и понимающих, душевно щедрых друзей. В историях чередующихся личностей такие люди появляются один за другим – друг детства, с которым сохраняется близость на долгие годы, няня, которая чувствовала, что пациент отличается от «других шизофреников» в этой палате, любимый учитель, - те, кто пытается действовать с позиции добра. Многие психопаты в детстве также были подвержены ненадлежащему обращению, но с противоположным исходом. Психопатом становится отвергаемый ребёнок, который пытается защищаться, превращаясь в хищника. Чередующейся личностью становится ребёнок, который имел хорошие ранние объекты (другие люди, какими мы помним их в душе) в детстве и получал достаточно любви. Диссоциативные пациенты, в отличие от психопатов, ищут близких отношений. В литературе о диссоциации мне не встречалось никаких объяснений этому хорошо известному феномену. Возможно, если кто-то систематически подвергается ненадлежащему обращению со стороны родителей, он перверсивно ощущает свою значимость для преследователя, которую затем подтверждает в отношениях с другими людьми. Независимо от причин, люди с нарушением по типу чередующейся личности сильно привлекают других. Наиболее яркой чертой чередующейся личности является фрагментированное чувство Я. Каждое Я несёт в себе какие-то функции. В типичных случаях это личность-хозяин (она наиболее очевидна, чаще обращается за лечением и имеет склонность тревожиться и впадать в депрессию), детская личность, интроект личности садиста, личность-жертва, личность-защитник или помощник, а также части Я, предназначенные для реализации сильных желаний. «Хозяин» может знать всех, некоторых или никого из них. Это относится и к каждой из частей собственного Я. С. Росс описал мировоззрение чередующихся личностей: 1. Различные части собственного Я являются разделёнными и разобщёнными. 2. Жертва несёт ответственность за абъюз. 3. Нельзя показывать гнев (неповиновение, критическое отношение, агрессию). 4. Прошлое – это настоящее. 5. Главная личность не может содержать воспоминания. 6. Я люблю своих родителей, но «она» их ненавидит. 7. Главная личность может быть наказана. 8. Я не могу доверять ни себе, ни другим. Росс раскрывает эти положения, приводя в пример убеждения: - жертва несёт ответственность за абъюз - конечно, я очень плохая, иначе этого бы не случилось - если бы я была совершенной, этого бы не случилось - я заслуживаю наказания за свою злость - я никогда не чувствую злости, это «она» злая - она заслуживает наказания за то, что позволила с собой так обращаться - она заслуживает наказания за то, что показывает свою злость. Осознание диссоциации это путь к интеграции в одну личность. Литература последнего времени содержит обширную информацию о том, как получить доступ к частям личности и показать им существующие барьеры между частями Я. Значительная роль в этом процессе принадлежит арт-терапии. Диссоциативная личность на приёме Обычные невротики так укоренены в реальности, что для того, чтобы выявить их глубинные проекции, терапевт должен оставаться нейтральным. Тогда клиент проявляет тенденцию «приписывать» что-либо терапевту и в отсутствие доказательств можно проанализировать истоки «приписанного». В противоположность этому диссоциативные индивиды (даже невротического уровня) полагают, что текущая реальность – это только передышка от более зловещей «настоящей» реальности – надругательств, покинутости, мучений. Мир диссоциативного индивида настолько пропитан переносами, что терапевт едва успевает интерпретировать противоречия между ними. Наиболее выразительную черту переноса диссоциированных клиентов составляет то, что его всегда очень много. Типичным ходом событий с пациентами, имеющими недиагностированное диссоциативное расстройство, является ощущение смутного доброжелательного позитивного переноса со стороны личности-хозяина, за которым следует неожиданный кризис. Когда активизируется детская часть, пережившая ненадлежащее обращение, настоящее может ощущаться настолько похожим на прошлое, что развивается психотический перенос (например, что терапевт готов изнасиловать, мучить, бросить пациента). В историях болезни чередующихся личностей часто упоминаются электрошок, неподходящее медикаментозное лечение, гипердиагностика шизофрении и большие транквилизаторы, усугубляющие диссоциацию. Но терапевту, который понимает, что происходит, кризис даёт знак о начале восстановительного процесса. Поскольку перенос затопляет, полезно, если терапевт будет несколько более «реальным», чем он бывает обычно. Многие клиницисты обнаруживают, что они делают это естественным образом – борясь с чувством вины за отход от ортодоксальной техники психоанализа. Как уже отмечалось ранее, чередующиеся пациенты вызывают интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их. Их ужасно хочется посадить на колени (особенно «детскую» часть) или забрать к себе домой. Чередующаяся личность может приводить в замешательство своим поведением, нарушающим нормальные границы между терапевтом и клиентом. Это имеет некоторый привкус инцеста. Клиентов с нарушением в виде множественной личности действительно трудно контейнировать. В конце каждой сессии они могут задерживаться и беседовать. Даже опытные практики сообщают, что их сессии с диссоциативными клиентами нередко выходят за временные рамки. Путнам (Putnam) предложил 90-минутные сессии отчасти благодаря данному феномену. Ещё одна забавная контрпереносная реакция на диссоциативных людей – диссоциация. Когда я начала работать со своим первым чередующимся пациентом, я дважды вступила в Международное общество по изучению травмы и диссоциации, забыв о том, что я уже сделала это. Росс описывает терапию таких пациентов как «долгую кратковременную терапию», имея в виду, что лечит их фокусировка на диссоциативных реакциях «здесь и теперь» в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт. Полезно хотя бы немного овладеть гипнозом. Поскольку диссоциативные люди постоянно спонтанно входят в трансовые состояния, с ними невозможно работать без гипноза: или они делают это сами, или вы делаете это вместе. Сопротивление изучению гипнотических техник берёт начало в страхе авторитарных вмешательств. Это предубеждение. Имеет смысл научиться такой разновидности гипноза, как активное воображение, предполагающей сотрудничество (пациент говорит, как развивается образ и направляет терапевта). С диссоциативными людьми особенно важен правильный диагноз. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположительно является психотиком, органическим пациентом или шизофреником. Меня не учили спрашивать, слышатся ли голоса изнутри или снаружи головы. В 1970-х ещё не был известен этот элементарный способ различения посттравматического галлюцинаторного состояния и психотической декомпенсации. Лишь немногие диссоциативные люди заявляют, придя на терапию, что их проблема заключается в диссоциации. Это состояние нужно предполагать. Данные, позволяющие предполагать диссоциативный процесс: - знание о травме в прошлом - семейная предрасположенность к тяжёлому алкоголизму или лекарственной зависимости - амнезия (забывание) ранних школьных лет - паттерны разрушительного поведения, загадочные для самого пациента - жалобы на провалы в памяти, путаницу в датах или искажения во времени - головные боли (чаще всего при «переключении» состояний) - упоминание о себе не в первом лице, а «он», «она» или «мы» - закатывание глаз или трансоподобное поведение - голоса или шумы внутри головы - неуспешное предыдущее лечение. Если рассматривать диссоциативные переключения как лабильность настроения, клиента можно принять за шизоаффективного или биполярного на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциативных пациентов от психотиков, это их объектные отношения. Подлинно шизофренические люди обладают лишёнными живости, уплощёнными связями с другими. Их отход от реальности и отношений обычно начинается в подростковом возрасте и незаметно прогрессирует ко всё более полной изоляции в взрослые годы. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды демонстрируют перемены настроения без нарушений памяти. Существует некоторое перекрытие между истерической и диссоциативной психопатологией. Исходный темперамент и тех и других, скорее всего, один и тот же, но у чередующихся личностей ненадлежащее обращение в детстве носило характер физической (сексуальной) травмы, а у истериков - эмоциональной. |