Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
87. Искусственный аборт, медицинские показания для прерывания беременности ранних сроков. Наилучшие результаты с минимальным количеством осложнений бывают в тех случаях, когда женщина обращается к доктору при первых подозрениях на незапланированную беременность. Тогда срок развития плода еще очень мал и проводят процедуру под названием вакуум-аспирация. Обычно её выполняют на сроке 5-6 недель. Как прервать беременность на этом сроке рассказывает гинеколог. Метод основан на том, что под наркозом производят очищение полости матки при помощи вакуума. Преимуществами этого способа является то, что нет механического влияния на стенки матки и эндометрий. В результате осложнения после мини-аборта сводятся к минимуму. Если женщина своевременно обратилась к гинекологу с положительным тестом на беременность, то ей предстоит сделать УЗИ и сдать мазок. УЗИ необходимо для подтверждения маточной беременности, так как домашний тест может показать положительный результат и при внематочной беременности. Гинекологический мазок нужен для того, чтобы исключить инфекцию половых органов. Если мазок подтвердил воспаление, то перед абортом надо пройти лечение. Часто прерывание беременности на ранних сроках невозможно, так как драгоценное время потеряно на лечение. Если срок беременности более 6 недель, то тогда рекомендуют медицинский аборт. Основной перечень медицинских показаний к прерыванию беременности это: 1. Акушерская патология – пороки развития у плода, выявленные в 12 недель на УЗИ, хромосомные аномалии, диагностированные при помощи скрининговых тестов, антенатальная гибель плода. Обычно в таких случаях проводят прерывание беременности в 20 недель. Позже 22 недель самопроизвольные роды вызывают редко, так как подобные вопросы лучше решить на более ранних сроках. 2. Экстрагенитальная патология у женщины – тяжелые заболевания сердечнососудистой, нервной, мочевыделительной системы, инфекционные процессы (сифилис, туберкулез), болезни крови, онкологические заболевания и многие другие. 88.Показания к операции кесарева сечения, основные этапы операции, методы обезболивания. Операция кесарева сечения может проводится, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Всего существует 8 основных абсолютных показаний к вмешательству: 1. Предлежание плаценты В этом случае выход из матки закрыт низко расположенной плацентой. Диагностируется такое расположение «детского места» заранее при УЗИ на поздних сроках беременности. 2. Преждевременная отслойка плаценты Это осложнение угрожает жизни плода из-за возникающей гипоксии, и жизни матери — из-за возможного обильного кровотечения. 3. Угрожающий разрыв матки Чаще всего, причиной этого осложнения становится несостоятельный рубец на матке после предыдущих операций. Также разрыв может произойти в результате истончения стенки органа после многочисленных родов, абортов. 4. Абсолютно узкий таз (III-IV степени сужения анатомически или клинически) В этом случае наблюдается явное несоответствие размеров таза и предлежащей части плода: ребенок не может пройти через естественные родовые пути даже при условии выполнения дополнительных акушерских приемов. 5. Механические препятствия в родовых путях Чаще всего, рождению мешают миомы матки в области перешейка. Данное показание в большинстве случаев выявляется при стандартном обследовании беременной, и позволяет заранее запланировать кесарево сечение. 6. Тяжелый гестоз второй половины беременности Роды могут угрожать жизни женщины, так как вероятны сосудистые осложнения. 7. Варикозное расширение вен влагалища и промежности тяжелой формы Роды через естественные пути могут приводить к тромбозам, эмболии, кровотечению. 8. Некоторые сопутствующие заболевания Осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, сердечная недостаточность, эпилепсия, болезни сосудов и системы крови. Относительные показания к операции кесарево сечение • Относительно узкий таз (анатомическое сужение I-II степени). • Неправильное расположение плода (поперечное, тазовое). • Крупные размеры плода. • Порки развития матки. • Возраст старше 30 лет у первородящей. • Переношенная беременность. • Длительное бесплодие в анамнезе. План операции кесарево сечение: • Шаг 1. Хирургическое рассечение тканей брюшной стенки Разрез выполняется либо по срединной линии от пупочной области вниз, либо в поперечном направлении над лобком. Поперечный разрез требует больше времени и менее удобен для манипуляций хирурга, но обеспечивает хороший косметический эффект. • Шаг 2. Рассечение стенки матки В России чаще всего выполняется поперечный разрез в нижнем сегменте матки (по Русакову). Эта методика способствует формированию в дальнейшем полноценного рубца. Раньше чаще выполнялся продольный (корпоральный) разрез вдоль тела матки. Этот способ может быть использован в некоторых ситуациях, например — при раке шейки матки или миоме. • Шаг 3. Извлечение ребенка Врач осторожно выводит руками новорожденного через разрез. Иногда требуется использование вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. Для того, чтобы уменьшить кровотечение из сосудов матки, в ее мышечный слой вводят окситоцин. • Шаг 4. Извлечение плаценты Чаще всего, плацента отделяется без дополнительных усилий, но может потребоваться и ручное отделение. Врач выводит через разрез на поверхность плаценту и исследует ее структуру и целостность. • Шаг 5. Ручное обследование полости матки Этот этап позволяет диагностировать новообразования матки, удалить остатки плодных оболочек, обнаружить повреждение стенок. • Шаг 6. Ушивание разреза матки Современные синтетические рассасывающиеся материалы обладают большими преимуществами. Шов накладывают в один ряд. Если по каким-то причинам приходится использовать кетгут, то рядов шва должно быть два. • Шаг 7. Ушивание разреза брюшной стенки Этот этап занимает достаточно много времени, так как последовательно зашивают брюшину, мышцы пресса, кожные покровы. На коже шов выполняется особенно аккуратно. Можно использовать отдельные шелковые швы (по Донати), скобки или непрерывный подкожный кетгутовый шов. 89.Операция наложения полостных акушерских щипцов (показания, условия, техника операции). Операция наложения акушерских щипцов относится к родоразрешающим. Полостные щипцы (атипичные). Техника наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов Полостные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в полости малого таза. При этом стреловидный шов расположен в одном из косых размеров (правом или левом) таза, щипцы накладывают в противоположном косом размере этой плоскости. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) щипцы накладывают в левом косом размере, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - в правом косом размере (рис. 109). Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу («три слева, три справа»), но для того чтобы ложки щипцов легли в косом размере таза, одну из ложек необходимо смещать кверху (к лону). Та ложка, которая после введения в полость таза не смещается, называется фиксированной. Ложка, смещаемая к лону, называется блуждающей. В каждом отдельном случае, в зависимости от расположения стреловидного шва, фиксированной будет то правая, то левая ложка. При первой позиции (стреловидный шов в правом косом размере) фиксированной ложкой будет левая, при второй позиции (стреловидный шов в левом косом размере) - правая. Замыкание щипцов, пробные и рабочие тракции осуществляют согласно описанным выше правилам. Кроме осложнений, связанных с неправильной техникой операции, могут наблюдаться разрывы промежности, влагалища, больших и малых половых губ, области клитора. Возможны нарушения акта мочеиспускания и дефекации в послеродовый период. Операция может быть травматичной и для плода: повреждение мягких тканей головки, кефалогематома, кровоизлияние в сетчатку глаза, нарушение мозгового кровообращения, травма костей черепа. Операция наложения акушерских щипцов до настоящего времени остается достаточно травматичным методом оперативного родоразрешения через естественные родовые пути. Исход родов для плода во многом зависит от массы его тела, высоты стояния головки, положения головки, длительности операции, квалификации врача, состояния плода к началу операции и качества неонатальной помощи. Противопоказания к наложению щипцов • мертвый плод; • гидроцефалия; • лицевое или лобное вставление; • неполное раскрытие маточного зева; • неясно положение предлежащей части. 1. Слабость родовой деятельности. 2. Узкий таз. 3. Узость и неподатливость мягких тканей родовых путей, и ущемление их 4. Необычные вставления головки. 5. Угрожающий и совершившийся разрыв матки. 6. Кровотечения во время родов лишь в исключительных случаях являются показанием к операции наложения щипцов. 7. Эклампсия 8. Эндометрит в родах. 9. Заболевания сердечно-сосудистой системы 10. Заболевания органов дыхания - 11. Внутриутробная асфиксия плода. 90 Операция наложение выходных щипцов Выходные щипцы накладывают на головку плода, находящуюся в плоскости выхода из малого таза. При этом стреловидный шов расположен в прямом размере плоскости выхода, щипцы накладывают в поперечном размере этой плоскости. Введение ложек щипцов осуществляется согласно первому тройному правилу, замыкание щипцов согласно второму тройному правилу. Ложки щипцов замыкают только в том случае, если они легли правильно. Если ложки лежат не в одной плоскости, то, надавливая на крючки Буша, ложки необходимо вывернуть в одну плоскость и замкнуть. При невозможности замыкания щипцов ложки следует извлечь и наложить щипцы заново. После замыкания шип вновь выполняют тракции. Сначала для проверки правильности наложения щипцов выполняю! пробную тракцию. Для этого правой рукой охватывают рукоятку щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы правой руки лежали на крючках Буша. Левую руку кладут сверху на правую так, чтобы указательный палец касался головки плода. Если щипцы наложены правильно, то при выполнении пробной тракции головка движется за щипцами. Если щипцы наложены неправильно, то указательный палец отодвигается от головки плода вместе со щипцами (соскальзывание щипцов). Различают вертикальное и горизонтальное соскальзывание. В случае вертикального соскальзывания верхушки ложек щипцов расходятся, скользят по головке и выходят наружу из половых путей При горизонтальном соскальзывании щипцы сползают с головки вверх (к лону) или назад (к крестцу). Такое соскальзывание возможно только при высоко расположенной головке. При первых признаках соскальзывания щипцов операцию следует немедленно прекратить, ложки щипцов извлечь и ввести заново. Рабочие тракции (собственно тракции) выполняют после того, как убеждаются в успешности пробной тракции. Правая рука остается на щипцах, а левой охватывают рукоятки щипцов снизу. Направление тракций соответствует третьему тройному правилу - сначала на лицо, затем на лоб сидящего акушера. Сила тракций напоминает потуги - постепенно нарастает и постепенно ослабевает. Как и потути, тракции выполняются с паузами, во время которых полезно расслабить щипцы, чтобы избежать чрезмерного сдавливания головки. После появления над промежностью затылка плода врач-акушер должен встать сбоку от роженицы, захватить рукоятки щипцов руками и направить тракции вверх. После прорезывания головки тракции проводят одной рукой вверх, а другой поддерживают промежность. После извлечения наибольшего периметра головки плода щипцы снимают в обратной последовательности (сначала правую ложку, затем левую). После этого выводят головку и плечики плода руками. Техника наложения выходных (типичных) акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания При заднем виде затылочного предлежания щипцы накладывают так же, как и при переднем виде, однако характер тракций в таком случае иной. Первые тракции направлены круто вниз до подведения под лобковый симфиз области большого родничка, затем тракцией вверх выводят темя. После появления над промежностью затылка рукоятки щипцов опускают вниз, головка плода разгибается и в половой щели появляется лицевая ее часть. Показания – см предыдущий вопр. 91.Плодоразрушающие операции (показания, противопоказания, условия). Техника операции краниотомии и краниоклазии. Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях: 1) наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода); 2) необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия). Условия для выполнения плодоразрушающих операций: 1) мертвый плод; 2) размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода; 3) раскрытие маточного зева не менее 6 см; 4) отсутствие плодного пузыря; 5) применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки. Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его объема и последующего извлечения. Краниотомия включает 3 отдельные операции: 1) перфорация головки; 2) эксцеребрация (разрушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфорированной и освобожденной от мозга головки). Показания к краниотомии: 1) несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различными причинами; 2) невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии); 3) тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения. Перфорация головки. При выполнении перфорации головки во всех случаях необходимо строгое соблюдение двух правил: 1) операция производится под контролем зрения, т. е. после введения широких акушерских зеркал; 2) головка фиксируется не только через переднюю брюшную стенку, но и за счет захвата кожи головки двумя пулевыми или двузубыми щипцами. Перфорация головки осуществляется перфораторами. ( ножницеобразные и трепановидные). Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких тканей головки; 3) собственно перфорация. Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокластсостоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным, сжимающим аппаратом – винтогаечным запором. ПОКАЗАНИЯ Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии. УСЛОВИЯ Полное или почти полное открытие маточного зева; остальные условия те же, что при краниотомии. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Первый момент - введение и размещение ложек. Во влагалище вводят полуруку. Под ее контролем, чтобы не поранить стенки влагалища, через перфорационное отверстие в головке вводят в полость черепа как можно глубже первую внутреннюю ложку краниокласта, обращенную выпуклостью к лицу (только в крайнем случае к затылку) плода. Рукоятку краниокласта передают помощнику. Наружную (окончатую) ложку краниокласта вводят по тем же правилам, как и вторую ложку акушерских щипцов. Под контролем введенной во влагалище левой полуруки (чтобы не поранить влагалище и не зажать между головкой и краниокластом край маточного зева) ложку накладывают на наружную поверхность головки, соответственно положению ложки, введенной в полость черепа (крючки Буша). Второй момент - замыкание ветвей. Для этого вырезку замка наружной ветви надевают на шпенек внутренней ветви, на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище полурукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно наложенный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, чем в других частях черепа, в крайнем случае - затылочную. Третий момент - извлечение головки. Характер и направление тракций такие же, как и при извлечении головки щипцами. Во время влечений, пальпаторно проверяют, не повреждают ли материнские ткани обломки костей черепа, выступающие из перфорационного отверстия, не отрывают ли краниокластом кости черепа, как это нередко бывает, когда ложки накладывают бипариетально или недостаточно глубоко. Если это осложнение обнаружено, краниопласт снимают и ложки вводят вновь глубже, захватывая лицо или затылок. Четвертый момент - снятие краниокласта. Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели; дальнейшее извлечение плода производят обычным способом. |