Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
74. Разрывы матки при беременности (причины, клиника, врачебная тактика). Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед). 75. угрожающий разрыв матки Разрывы матки — нарушение ее целости во время беременности или в родах. К причинам разрывов матки относятся: функциональные препятствия при прохождении плода по родовым путям (клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки и прочие); механические препятствия (несоответствие головки плода и размеров малого таза: крупный плод, анатомически узкий таз; миома матки, особенно в нижнем сегменте, аномалии развития матки, половой инфантилизм); структурные изменения миометрия (рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии или перфорации, многочисленные аборты и выскабливания полости матки, воспалительные процессы матки, осложненные роды, большое количество родов в анамнезе); акушерские пособия (поворот на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракция плода за тазовый конец и т. д.); травмы живота; слабость родовых сил; неоправданная стимуляция окситоцином и простагландинами. \ 76. совершившийся разрывы матки 77. Неправильное положение плода - поперечное и косое (диагностика, методы родоразрешения). Поперечное (situs transverses) и косое (situs obliguus) положение плода относится к неправильным. Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый. При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода. Причины образования неправильных положений плода: - чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих); - ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности); - препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки); - аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней); - аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки (рис. 15.1). Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение. При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится кесарево сечение. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости. 78.Предлежание и выпадение пуповины, акушерские мероприятия при этих осложнениях. Предлежанием пуповины называется нахождение ее впереди предлежащей части при целом плодном пузыре. Это осложнение родов происходит тогда, когда предлежащая часть не заполняет собой входа в таз, не образуется пояса прилегания и не происходит разобщения передних и задних околоплодных вод. В выпавшей петле пуповины, зажатой между стенками таза и головкой , сдавливаются проходящие сосуды, из за чего по ним прекращается ток крови и плод гибнет от недостатка кислорода. Распознивание. При отошедших водах распознать выпавшшую петлю легче – она располагается во влагалище или вне его. Отсутствие ее пульсации говорит о гибели плода. Профилактика. При неполном раскрытии маточного зева приподнимают ножной конец кровати; роженица укладывается а бок, противоположный предлежащей петле пуповины. Одновременно с этим во влагалище вводят кольпейринтер , который предотвращает разрыв плодного пузыря и выпадение петли пуповины. При полном раскрытии маточного зева искусственно вскрывают плодный пузырь и производят поворот плода на ножку и его извлечение. Ведение родов при свершившемся выпадении. При неполном раскрытии маточного зева петлю выпавшей пуповины вправляют в матку в коленно-локтевом положении роженицы попытка заправить выпавшую петлю пуповины за головку и удержать ее в полости матки, если петля пуповин сама не втянулась в полость матки ее бережно вправляют двумя пальцами , введенными во влагаище. Если это удается, в полость матки вводят метрейринтер диаметром 9-10 см. после рождения метрейринтера производят влагалищное исседвание. Если при этом петель пуповины нет, а головка вставлена в таз, роды ведут консервативно. Если головка подвижна над входом, и предлежание пуповины устранилось, то для фиксации головки во входе и предотвращения рецидива впадения могут быть наложены щипцы по уилт-иванову. В тех случаях когда выпавшую петлю не удается вправить в матку и отсутствуют условия для немедленного родоразрешения, выпавшую петлю пуповины заворачивают в стерильную салфетку смоченную физ раствором. Одноременно проводя мероприятия по предупреждению асфиксии плода 79. Предлежание плаценты. В случае предлежания плаценты плацентарная ткань частично или полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки. Наиболее часто оно возникает в результате изменений в слизистой оболочке матки, возникающих после перенесенных воспалительных процессов и значительных повреждений эндометрия при инструментальном опорожнении матки (аборт, диагностическое выскабливание), внутриматочном применении пессариев, которые в ряде стран нашли широкое распространение для предохранения от беременности. У этих женщин из-за отсутствия необходимой реакции со стороны децидуальной оболочки матки не создается условий для прикрепления оплодотворенного яйца. Возникает смещение оплодотворенного яйца в нижние отделы матки, где эти условия сохранены. Различают четыре вида предлежания плаценты: центральное (placenta praevia centralis), боковое (placenta praevia lateralis), краевое (placenta praevia marginalis) и шеечное (placenta cervicalis). Всякое кровотечение из половых путей в сроки свыше 20-25 нед беременности при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки должно рассматриваться как следствие возможного предлежания плаценты. Диагноз предлежания плаценты можно поставить при открытии шейки матки, при непосредственной пальпации ткани плаценты, а также с помощью контрастной вазографии. До начала открытия шейки матки можно поставить лишь предположительный диагноз. При наружном исследовании матки на последнем месяце беременности или в первом периоде родов, при центральном, а иногда и боковом предлежании плаценты отмечается высокое положение головки, се значительная подвижность; нижний полюс головки нередко отстоит от верхнего края лонного сочленения на 3-4 см. Следует всегда учитывать, что подобное состояние может иметь место и при клинически узком тазе или различных степенях анатомического сужения. Наиболее достоверным методом диагностики является влагалищное исследование, при котором врач может точно определить наличие или отсутствие плацентарной ткани, если канал шейки матки открыт более чем на 1,5-2 см. Не следует проводить влагалищное исследование, когда нет условий для немедленного родоразрешения (не подготовлена операционная), так как для этого бережное исследование нередко является причиной значительных, а иногда и смертельных кровотечений. При недоношенной беременности и отсутствии открытия шейки матки необходимо назначать препараты, снимающие сокращение и снижающие тонус матки (пантопон, тропацин, магния сульфат и др.). При кровопотере, превышающей 200-300 мл, показано переливание крови, если даже кровотечение прекратилось. Переливание крови является не только методом борьбы с возможной анемией, но и методом повышения свертываемости, стимуляции гемопоэза. Центральное предлежание плаценты независимо от интенсивности кровотечения является абсолютным показанием для кесарева сечепия, которое должно быть выполнено сразу же после установления диагноза. При боковом и краевом предлежании плаценты эффективным методом остановки кровотечения является инструментальное вскрытие плодного пузыря с одновременным усилением родовой деятельности. Вставление головки во вход в малый таз приводит к остановке кровотечения. Если вставление головки не произошло, кровотечение нередко усиливается, особенно при грубом проведении разрыва плодного пузыря. В этих случаях можно использовать два метода: а) операцию метрейриза и б) наложение кожноголовных щипцов на головку. При наличии ножного или полного ягодичного предлежания может быть применено осторожное выведение ножки плода с последующим подвешиванием груза. Предлежание плаценты может явиться одной из причин воздушной эмболии и эмболии околоплодными водами. 80. Аномалии прикрепления плаценты (причины, клиника, лечение). Различают два вида аномалии прикрепления детского места, связанные с ненормально прочным соединением его с маткой: 1) плотное соединение поверхности плаценты с отпадающим слоем слизистой матки — desidua spongiosa—(placenta adherens); 2) истинное приращение плаценты к стенке матки — placenta accreta или increta. В последнем случае ворсины хориона прорастают децидуальную (отпадающую) оболочку и вступают в мышечный слой, а иногда проникают вплоть до серозного покрова матки. Если при более интимном соединении (placenta adherens) плацента может быть отделена от стенки матки (ручное отделение), то при врастании ворсин в мышечный слой удалить плаценту полностью не представляется возможным. Наличие же ворсин в мышечном слое нарушает механизм ретракции и сокращения матки. Возникающая в этом случае частичная отслойка плаценты сопровождается массивным кровотечением. К причинам, вызывающим эту патологию, относят: 1) недостаточное развитие децидуальной ткани; 2) повышенную ферментативную способность ворсин хориона; 3) несостоятельность материнского организма в выработке антифермента, предотвращающего чрезмерное проникновение ворсин в глубину тканей. Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение. Акушерская тактика. Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин). Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки. Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной. 81. Травмы мягких родовых путей в родах (причины, классификация разрывов шейки матки, техника зашивания разрывов шейки матки). Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению. При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. Кровотечение возможно при высоких разрывах с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда с повреждением a. uterinae. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением. Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis (кровотечение может симулировать маточное). Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике учитывают следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей: · кровотечение возникает сразу после рождения ребёнка; · несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся; · кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета. Особенность кровотечения при дефектах гемостаза — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. главу «Наследственные дефекты системы гемостаза»). Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов: · отделение плаценты и выделение последа; · ушивание разрывов мягких тканей родовых путей; · нормализация дефектов гемостаза. Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов. 1) Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты). 2) Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери. 3) Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки. 4) При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича). 5) При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20–30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применяли эпидуральнуюанестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию осуществляют на фоне внутривенного введенияобезболивающих средств (пропофол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят наружновнутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку выводят. 6) При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки. После лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошныхартерий. При наличии ангиографической установки производят эмболизацию сосудов матки (наиболее приемлемый метод при диагностике приращения плаценты во время беременности). В указанной ситуации возможна катетеризация сосудов матки, после извлечения ребёнка — эмболизация. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов возникают условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и ушивания дефекта. При неэффективности производят ампутацию или экстирпацию матки. Последовательность пособий при кровотечении в третьем периоде родов. 1) Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий. 2) Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда). 3) При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу. 4) При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта — с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед. 5) При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В по-слеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты ивремя от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — сшиванием. Проводят нормализацию гемостаза (см. раздел «Геморрагический шок»). |