Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
51. Чисто ягодичное предлежание плода (клиническое течение и ведение родов). Пособие по методу Цовьянова при чисто ягодичном предлежании плода. В первой половине беременности ребенок обычно находится головой вверх и ягодичками вниз, приблизительно на 32-ой неделе беременности происходит переворот - ребенок переворачивается головкой вниз. Но некоторые дети (3-4%) не переворачиваются. При этом ножки ребенка могут быть согнуты только в тазобедренных суставах и протянуты вдоль туловища (чисто ягодичное предлежание) или в тазобедренных и коленных суставах (смешанное ягодичное предлежание).
Причиной того, что ребенок не может перевернуться головой вниз, часто являются сужения и неправильная форма таза, пороки развития матки, миома матки, пороки развития самого плода, предлежание плаценты, нарушение тонуса матки из-за большого количества родов, расположение в матке нескольких плодов, чрезмерная подвижность плода при многоводии и так далее. При ягодичном предлежании обычно отмечается высокое стояние дна матки, при прощупывании головка расположена сверху, а ягодицы - снизу. Ягодичное предлежание плода хорошо определяется при ультразвуковом исследовании. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Тем самым предупреждается возникновение таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. При нормальном членорасположении ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает уровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке. При пособии по методу Цовьянова такое членорасположение поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им преждевременно родиться. Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно и в том отношении, что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше (в среднем 42 см) объема головки (32 — 34 см), поэтому рождение ее происходит без препятствий. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. Как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпадали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим простым приемом. Не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кпереди (кверху) и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки (пятки) плода. После этого в глубине половой щели появляются подбородок и рот плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно, при этом туловище следует направлять кверху. 52. Ножное предлежание плода (клиническое течение и ведение родов). Пособие по методу Цовьянова при ножном предлежании плода. 53. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода. Виды тазовых предлежаний плода Расположение ребенка в полости матки классифицируют следующим образом: Ножное – разогнуты оба бедра или только одно из них, а одна ножка расположена у выхода из матки. Данная разновидность предлежания наблюдается у 10-30% беременных женщин (чаще всего у повторнородящих) Ягодичное – ноги плода в тазобедренных суставах согнуты, а колени прижаты к животику и выпрямлены. Это предлежание встречается у 50-70% женщин в положении (чаще всего у первородящих) Смешанное (ягодично-ножное) – колени и бедра согнуты. Эта разновидность предлежания встречается в 5-10% случаев При ножных предлежаниях осложнения родов и мертворождаемость встречаются чаще, чем при ягодичных. Возникновение осложнений связано с тем, что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного рождения объемистого плечевого пояса и головки. Поэтому при ножных предлежаниях нередко наблюдаются запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки. Эти осложнения можно предупредить, если к моменту изгнания плечевого пояса зев матки будет раскрыт полностью. С этой целью Н. А. Цовьянов предложил прием, которым ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия зева. Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полному раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание. Плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги. На полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4 — 5 поперечных пальцев выше симфиза. Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают, в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежании. В некоторых случаях ручное пособие по Цовьянову не предупреждает преждевременного выпадания ножек и затруднений при выведении ручек и головки. В таких случаях переходят к так называемому классическому ручному пособию, г. Е. К акушерской помощи, которая применяется на третьем и четвертом (реже с третьего) этапах родов при тазовом предлежании, до пупка или нижнего угла лопаток плод родится самостоятельно. Таким образом, классическим ручным пособием называется совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании. Освобождение ручек и головки при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (извлечение) плода за тазовый конец. Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции плода принципиально. 54. Самопроизвольный аборт (классификация, клиника, принципы лечения). Самопроизвольный аборт: описание, симптомы и лечение Выкидыш — неожиданное самопроизвольное прерывание беременности на сроках до 24-х недель, также известное под названием самопроизвольного аборта. Чаще всего наблюдается у женщин в возрасте моложе 16 или старше 35 лет. В некоторых случаях является следствием хромосомной или генной патологии плода. К факторам риска относится курение, а также прием алкоголя или наркотиков во время беременности. В группу риска по поздним выкидышам входят также женщины, страдающие сахарным диабетом. Более 25 процентов всех беременностей заканчивается выкидышем, или потерей плода до 24-й недели беременности. Большинство самопроизвольных абортов происходит на сроках до 14 недель, при этом в некоторых случаях выкидыш проходит столь рано, что женщина даже не подозревает, что была беременна. У большинства женщин с самопроизвольным абортом наблюдаются аномальные влагалищные кровотечения и схваткообразная боль в нижней части живота. Примерно в 6 из 10 случаев самопроизвольный аборт происходит по причине наличия генетического заболевания или патологии у плода. Ранний выкидыш может также произойти в связи с пониженным по сравнению с нормой уровнем гормона прогестерона. Ранний выкидыш более характерен для многоплодной беременности. Причиной позднего самопроизвольного прерывания беременности (между 14- и 24-й неделями) может быть слабость шейки матки или же острое инфекционное заболевание у матери. Патология формы матки или же доброкачественная опухоль в стенке матки также может приводить к самопроизвольному аборту. Классификация самопроизвольных абортов по типу протекания: угрожающий аборт, аборт в ходу и несостоявшийся аборт. При угрожающем аборте плод остается живым, шейка матки закрыта. Хотя могут наблюдаться влагалищные кровотечения, которые обычно протекают безболезненно, такая беременность обычно сохраняется, ребенок развивается весь положенный срок, роды наступают примерно на 40-й неделе. Тем не менее, в некоторых случаях угрожающий аборт может перейти в аборт в ходу. Аборт в ходу обычно характеризуется гибелью плода и открытием шейки матки. Этот тип выкидыша в большинстве случаев сопровождается болью, вызываемой сокращениями матки, с помощью которых происходит изгнание плода. Выраженность боли может варьироваться от слабой, подобной той, которую женщина испытывает во время менструаций, до сильной, при этом могут наблюдаться вагинальные кровотечения со сгустками. Такой аборт может быть полным (изгоняется все содержимое матки) или неполным (в матке остаются части плодного яйца). При несостоявшемся аборте плод погибает, но при этом может отсутствовать как кровотечение, так и боль. Матка не сокращается, шейка матки остается закрытой, и погибший плод остается внутри матки. При необходимости с помощью расширителя влагалища врач произведет осмотр шейки матки. Если шейка остается закрытой, остается шанс на сохранение беременности. Для того чтобы убедиться, что плод не погиб, пациенток обычно направляют на ультразвуковое исследование. В случае открытия шейки матки и гибели плода проводится ультразвуковое сканирование, позволяющее определить, все ли содержимое матки было изгнано. Если у женщины диагностируется угрожающий аборт, будет рекомендовано соблюдение постельного режима в течение нескольких дней, пока кровотечение не прекратится. Помимо этого, врач назначит лечение по поводу всех установленных причин состояния, например инфекционного заболевания. В случае произошедшего самопроизвольного аборта выбор методов лечения будет зависеть от того, был ли аборт полным или не полным. Обычно проводится курс медикаментозного лечения, позволяющий добиться полного изгнания плода из матки, кроме того, в случае сильных болей могут быть назначены анальгетики. Если произошел неполный самопроизвольный выкидыш, пациентке потребуется госпитализация. В целях предотвращения инфицирования матки, в стационаре будет проведено удаление оставшихся в матке тканей хирургическим путем. Та же процедура производится в случае раннего несостоявшегося аборта. 55. Преждевременные роды (причины, особенности клинического течения, тактика ведения). Преждевременные роды — термин, использующийся в России и в ряде других стран, для обозначения родовнаступивших при сроке от 22 до 37 недель и при массе плода более 500 г. Материнские факторы Одна и более предыдущих беременностей окончились преждевременно[4] Аборты и диагностические выскабливания полости матки[6] Ампутация или другие операции на шейке матки. Факторы, обусловленные текущей беременностью Низкий социально-экономический статус матери и связанные с этим недоедание, недостаточное потреблениевитаминов и микроэлементов[7] Злоупотребление алкоголем, никотином[8] и наркотическими веществами. Возраст младше 18 и старше 35 лет[9]. Хронические стрессовые ситуации[10]. Преждевременный разрыв плодного пузыря. Многоводие или маловодие. Тяжелые системные заболевания и ухудшение их течения на фоне беременности. Инфекции, как половых органов, так и системные[8]. Предлежание плаценты и ПОНРП. Маточные кровотечения[11]. Травмы Мужской пол плода Операции на органах брюшной полости и предраковые состояния шейки матки Алгоритм ведения преждевременных родов[править|править исходный текст] Тактика ведения ПР прежде всего зависит от срока беременности и наличия преждевременного излития околоплодных вод. Включает в себя следующие этапы. Прогнозирование наступления ПР. Профилактика респираторного дистресс синдрома (ускорение созревания легких при помощи глюкокортикоидов). Пролонгирование (сохранение) беременности для перевода в стационар более высокого уровня для подготовки к рождению недоношенного ребенка. Профилактика инфекционных осложнений, особенно при наличии преждевременного излития околоплодных вод 56. Ранние токсикозы беременных (классификация, клиника, диагностика), принципы лечения рвоты беременных. Токсикозами (гестозами) называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Различают ранние токсикозы и поздние гестозы. Они отличаются по своему клиническому течению. Ранний токсикоз обычно наблюдают в I триместре, и он проходит в начале II триместра беременности. Гестозы возникают во втором или третьем триместрах беременности. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных). Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При легкой степени (I степень) рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений. II степень – рвота средней степени тяжести. Общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия у 20-50% больных. III степень – тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушен сон, адинамия. Потеря массы тела до 8-10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5). Тахикардия до 110-120 уд/мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят снижение калия, натрия и кальция. ЛЕЧЕНИЕ Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания. Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с продолжающейся рвотой. Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановления КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1 ед инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать церукал, |