Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи. 1. Акушерство в России. Выдающиеся российские акушеры. В России наука акушерства получила своё начало и развитие значительно позже, чем в других европейских странах. Первый акушер, о котором упоминается в летописях, был англичанин Якоб (при Иоанне Грозном), славившийся как «умеющий очень искусно лечить женские болезни». Хотя Петром Великим открыты были школы «для медической и хирургической практики», но так как имелись в виду исключительно потребности армии и флота, акушерству в них не обучали. Только в 1754 году устроены были акушерские школы в Петербурге и Москве, преподавать в которых были приглашены профессора с помощниками, в Петербурге Линдеман, в Москве Эразмус, которому принадлежит первое акушерское сочинение на русском языке — «Наставление, как женщине в беременности, в родах и после родов себя содержать надлежит». . Только с 1808 года, с открытием акушерской клиники, был назначен отдельный профессор по акушерству, Громов. В 1858 г. Акушерскую кафедру занял А. Я. Крассовский, которого можно считать родоначальником всей обширной ныне семьи русских акушеров, выдвинувший преподавание акушерства на небывалую высоту, создавшего школу и прославившегося как замечательный диагност и образцовый оператор. В Московском университете кафедра акушерства была открыта в 1764 году, и её занял профессор Эразмус. Прочное основание акушерство получило лишь с назначением в 1790 году профессора Вильгельма Рихтера. В Харьковском университете акушерская клиника на 4 кровати была открыта только в 1829 году, хотя преподавание акушерства начато было ещё в 1815 году. Особенную известность приобрела клиника при заведовании ею профессора Лазаревича. 2. Организация системы акушерской и перинатальной помощи в России. Основными задачами акушерства являются: оказание высококвалифицированной специализированной помощи женщинам в период беременности, во время родов и в послеродовом периоде; наблюдение и уход за здоровыми и оказание квалифицированной медицинской помощи больным и недоношенным детям. Для оказания помощи существуют акушерские стационары (родильные дома), Основные задачи женской консультации заключаются в диспансеризации беременных женщин, профилактике материнской и перинатальной смертности, в оказании помощи гинекологическим больным, осуществлении мероприятий по планированию семьи, в работе по выявлению предраковых и раковых заболеваний у женщин и их профилактике, в санитарно-просветительной работе по пропаганде здорового образа жизни. Врачи оказывают акушерскую и гинекологическую помощь по участковому принципу Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желательно до 12 нед. Беременности). При первом посещении женской консультации заполняется и выдается на руки женщине карта беременной, куда заносятся результаты всех обследований. Если беременность протекает без осложнений, то визиты к врачу должны быть не реже 1 раза в 4 нед. До 28-недельного срока, 1 раз в 2 нед. С 28 до 36-недельного срока и 1 раз в 7 дней в последние недели беременности. При каждом посещении беременной врач должен проверить: 1) артериальное давление; 2) массу тела; 3) высоту стояния дна матки по отношению к лобковому сочленению; 4) анализ мочи на наличие глюкозы, белка, желательно определить относительную плотность мочи. Во время посещения врача беременная должна получить сведения об отрицательном влиянии на плод никотина, алкоголя, наркотиков, неизвестных или известных медикаментов, обладающих тератогенным действием. При выявлении осложнений беременности или при наличии экстрагениталь-ной патологии показана госпитализация в стационар (родильный дом или акушерское отделение крупной больницы) Акушерский стационар имеет следующие акушерские отделения: 1) физиологическое отделение, состоящее из помещения для приема и выписки, родового отделения, послеродового отделения, отделения новорожденных; 2) обсервационное отделение, включающее в себя помещение для приема и выписки, родовую часть, послеродовую часть, палаты для новорожденных и изоляционный блок; 3) отделение патологии беременных; 4) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет функциональной диагностики и т. Д.); 5) вспомогательные службы. Основными показателями работы акушерского стационара являются материнская заболеваемость и смертность, перинатальная смертность, заболеваемость новорожденных, родовой травматизм матерей и детей.  3. Профилактическая направленность российского акушерства.(см. Пред. Вопр) Врач должен расспросить о любых жалобах, недомоганиях, которые могли появиться после последнего посещения; особую важность представляют указания на выделения (кровотечения) из половых путей, сокращения матки, отеки, головную боль, плохой сон, раздражительность, чувство страха за судьбу ребенка и исход родов. Последнее особенно необходимо делать при высоком риске развития осложнений беременности и родов, так как известно, что при беременности у женщин могут происходить изменение личностно-тревожных характеристик, нарушение психического здоровья, что приводит к конфликтным ситуациям в семье, быту, на работе. Стрессовые ситуации могут способствовать развитию различных осложнений соматических заболеваний или акушерской патологии. Врач обязан ознакомить женщину с режимом дня беременной, необходимостью своевременного отдыха, достаточного сна, рационального питания в отдельные сроки беременности. Согласно трудовому законодательству, беременной женщине начиная с 16 нед. Беременности предоставляется возможность перевода на легкий труд, а при работе с профессиональными вредными факторами (химикаты, смолы, резиновый клей, пестициды и т. Д.) — в более ранние сроки. Беременная имеет право на освобождение от ночных смен, командировок, на дородовой и послеродовой отпуск. Все эти мероприятия направлены не только на сохранение здоровья женщины, но и на перинатальную охрану плода. 4. Принципы и м Основные задачи женской консультации заключаются в диспансеризации беременных женщин, профилактике материнской и перинатальной смертности, в оказании помощи гинекологическим больным, осуществлении мероприятий по планированию семьи, в работе по выявлению предраковых и раковых заболеваний у женщин и их профилактике, в санитарно-просветительной работе по пропаганде здорового образа жизни. Врачи оказывают акушерскую и гинекологическую помощь по участковому принципу, однако больная или беременная имеет право обратиться к любому врачу. Участок врача акушера-гинеколога по численности соответствует 5000 женщин, из них примерно 3000 — детородного возраста. Женская консультация ежегодно уточняет у администрации района списки женского населения, возраст женщин, наличие на участке предприятий и работающих на них женщин, число общежитий, школ. Участковые врачи осуществляют не только лечение беременных и гинекологических больных, но и заинтересованы в своевременном выявлении онкологических больных. С этой целью 1—2 раза в год проводятся плановые профилактические осмотры работающих женщин, подростков, девушек; осуществляется санитарно-просветитель-ная работа, решаются проблемы планирования семьи, профилактики абортов, контрацепции. Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желательно до 12 нед. Беременности). Уточняются данные общего и акушерско-гинекологи-ческого анамнеза, условия жизни, быта, работы, наличие профессиональных вредных факторов. Затем врач производит тщательное объективное исследование систем и органов, уточняет акушерский статус. Акушерка проводит измерение роста, массы тела, артериального давления на обеих руках. Беременной осуществляют исследование крови для выявления сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекционного гепатита. Определяют биохимические показатели плазмы крови — содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина; проводят исследование мазков из уретры и цервикального канала на гонококконо-сительство, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз; уточняется степень чистоты влагалища. Из носоглотки берут мазки на носительство патогенного стафилококка. Назначают клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца глистов. Беременная направляется на обследование к специалистам (терапевту, окулисту, отоларингологу, стоматологу).етоды обследования беременных в женской консультации. 5. Выделение групп повышенного риска. Стратификация риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. На основании анамнеза, данных физикального обследования и лабораторных анализов выявляют следующие неблагоприятные прогностические факторы. I. Социальнобиологические: - возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет); - возраст отца старше 40 лет; - профессиональные вредности у родителей; - табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания; - массоростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы). II. Акушерскогинекологический анамнез: - число родов 4 и более; - неоднократные или осложненные аборты; - оперативные вмешательства на матке и придатках; - пороки развития матки; - бесплодие; - невынашивание беременности; - неразвивающаяся беременность (НБ); - преждевременные роды; - мертворождение; - смерть в неонатальном периоде; - рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; - рождение детей с низкой или крупной массой тела; - осложнённое течение предыдущей беременности; - бактериальновирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.). III. Экстрагенитальные заболевания: - сердечнососудистые: пороки сердца, гипер и гипотензивные расстройства; - заболевания мочевыделительных путей; - эндокринопатия; - болезни крови; - болезни печени; - болезни легких; - заболевания соединительной ткани; - острые и хронические инфекции; - нарушение гемостаза; - алкоголизм, наркомания. IV. Осложнения беременности: - рвота беременных; - угроза прерывания беременности; - кровотечение в I и II половине беременности; - гестоз; - многоводие; - маловодие; - плацентарная недостаточность; - многоплодие; - анемия; - Rh и АВ0 изосенсибилизация; - обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.). - анатомически узкий таз; - неправильное положение плода; - переношенная беременность; - индуцированная беременность. 6. Основные мероприятия по снижению материнской смертности. По сравнению с 1990 годом в 2005 году материнская смертность снизилась почти в 2 раза. Структура материнской смертности на 33% (рис. 2) состоит из управляемых причин. Доминируют кровотечения, сепсис, гестоз. В то время как в развитых странах преобладают – тромбоэмболии, экстрагенитальные заболевания и осложнения наркоза, т.е. Причины, которые трудно поддаются регуляции. Однако 12–15 лет назад управляемые причины материнской смертности в России составляли до 65–70%. Новые научно обоснованные методы профилактики и лечения перитонита после кесарева сечения позволили значительно снизить тяжелые осложнения и проводить органосберегающие операции. Показаны возможности лечения сепсиса и септического шока, но ряд положений продолжают обсуждаться и не получили необходимого внедрения. Стремление представить преэклампсию как единое по этиологии и патогенезу заболевание не позволяет разработать эффективную лечебно–профилактическую тактику. Абсолютно очевидно – акушерскую практику необходимо строить на современных представлениях о синдроме системного воспалительного ответа, аутоиммунной патологии, генетически обусловленной и приобретенной тромбофилии, патологии соединительной ткани. Торой формой перитонита после кесарева сечения является перитонит вследствие нарушения барьерной функции кишечника – «перитонит–парез». Основное впрофилактике и лечении подобной формы перитонита – детоксикация и регуляция микроциркуляции в стенке кишки. Третья форма перитонита обусловлена дефектом швов на матке. При привычном невынашивании беременности и признаках первичного или вторичного антифосфолипидного синдрома комплексная терапия с включением плазмафереза позволяет в подавляющем числе случаев обеспечить продолжение беременности и рождение здорового ребенка [9]. 7. Основные мероприятия по снижению мертворождаемости и ранней детской смертности. Приоритетной целью программы является комплексное решение проблемы формирования здоровья ребенка путем обеспечения эффективного функционирования замкнутой ("кольцевой") системы "ребенок - подросток - женщина фертильного возраста - беременная - плод - ребенок". Поэтому охрана здоровья плода и новорожденного должна начинаться задолго до зачатия и рождения ребенка и именно с совершенствования работы по сохранению здоровья девочек-подростков. Одним из ведущих инструментов в решении указанной задачи является эффективное функционирование службы планирования семьи. Кроме того, для наиболее рационального использования сложных и дорогостоящих методик диагностики и лечения, оказания консультативной и организационно-методической помощи созданы межрайонные центры планирования семьи, а также отделение планирования семьи и репродукции С целью своевременного выявления беременных групп риска и устранения факторов риска, которые могут вызвать возникновение перинатальной патологии, а в последующем привести как к младенческой, так и к материнской смертности, в республике были разработаны и внедрены в практику компьютерные скрининговые программы по выявлению факторов риска акушерской и экстрагенитальной патологии у беременных при их взятии на учет с последующим формированием плана диспансеризации, а также специальной программы прогнозирования невынашиваемости беременности и внутриутробного инфицирования. Для проведения эффективной внутриведомственной экспертизы качества работы женских консультаций в 1997 г. Разработана программа по формированию отчета и анализа деятельности врача акушера-гинеколога женской консультации. В настоящее время создается программа прогнозирования перинатальной и акушерской патологии начиная с III триместра беременности для корректировки первоначального плана ведения беременной. Решающим этапом в углубленной диспансеризации беременных групп риска является их лечение и оздоровление в отделениях для беременных на базах местных здравниц. При проведении диспансеризации беременных в республике особо выделена дородовая (пренатальная) диагностика состояния плода. Программы дородовой диагностики, направленные на оценку роста и развития плода, состояния фетоплацентарной системы, выявление врожденных пороков развития, различаются по уровням учреждений, оказывающих перинатальную помощь. Так, в учреждениях всех уровней проводится обязательное двукратное ультразвуковое обследование всех беременных и определяется биофизический профиль плода (нестрессовый тест и ультрасонографическая оценка двигательной активности, дыхательных движений, тонуса плода и объема амниотической жидкости). В учреждениях II и III уровней к этому перечню добавляются метод кардиотокографии, допплерометрия, в том числе цветное допплеровское картирование, инвазивные методы генетического обследования плода. 8. Основные показатели работы акушерского стационара. Основные качественные показатели лечебно-профилактической помощи женщинам в женской консультации: своевременность до 12 нед поступления беременной под наблюдение; выявление токсикозов беременных и других осложнений; своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска: беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет) и экстра-генитальных заболеваниях; частота ошибок определения дородового отпуска; частота применения специальных методов обследования. Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная смертность; родовой травматизм детей и матери; применение современных методов диагностики и терапии Физиологические и патологические беременность, роды, послеродовый период и период новорожденности. 9 . Оплодотворение и развитие плодного яйца. Имплантация. Плацентация. Оплодотворение – процесс соединения мужской и женской половых клеток. Оно происходит в ампулярной части маточной трубы. |