Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи

• Название: История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
• Анкор: Акушерство
• Дата: 08.02.2023
• Размер: 1.54 Mb.
• Имя файла: Akusherstvo ответы 2.doc
• Тип: Документы; #926808
• страница: 3 из 28

15. Анатомические особенности доношенного плода. Размеры головки доношенного плода.

Новорожденный ребенок считается доношенным, если период его внутриутробного развития составил полных 37 нед., масса тела равна или превышает 2500 г, а рост 45 см. Средняя масса тела доношенного мальчика — 3500— 3600 г, доношенной девочки 3200—3300 г. Средняя длина тела 49—52 см.

Признаки доношенного плода. Доношенный ребенок громко кричит, у него активные движения, хорошо выраженный мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа у него розовая, эластичная. Подкожный жировой слой хорошо развит. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.

После рождения ребенок попадает в новую для него среду с иной температурой, влажностью, гравитацией, с массой звуковых, тактильных, зрительных и других раздражителей. Новорожденный должен быстро адаптироваться к новым условиям существования, что приводит к изменениям во всех функциональных системах его организма. На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов.

1.      Прямой размер (diametr frontooccipitalis recta) — от переносицы до затылочного бугра — равен 12 см. Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferentia frontooccipitalis), составляет 34 см.

2.      Большой косой размер (diametr mentooccipitalis, obliqus major)— от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке — равен 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39—40 см.

3.      Малый косой размер (diametr suboccipitobregmaticus, s. Obliqus minor) — от подзатылочной ямки до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitobreg-matica), составляет 32 см.

4.      Средний косой размер (diametr suboccipitofrontalis, s. Obliqus media) — от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) — равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis), составляет 33 см.

5.      Вертикальный, или отвесный размер (diametr sublinguobregmaticus, s. Tra-cheobregmaticus, s. Verticalis)— это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. Sublinguobregmatica), составляет 32-33 см.

6.      Большой поперегный размер (diametr biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см.

7.      Малый поперегный размер (diametr bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см.

На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12—12,5 см (длина окружности составляет 34—35 см). Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus) составляет 9—9,5 см (длина окружности равна 27—28 см).


16. Признаки недоношенного и переношенного плода. Особенности течения периода новорождённости. Транзиторные состояния периода новорождённости.
К недоношенным детям принято относить новорожденных, чья масса при рождении имеет менее 2500 грамм, а длина менее45 сантиметров. В качестве причин недоношенности могут выступать самые разные факторы, такие как заболевания половой системы беременной женщины, плацентарная недостаточность во время беременности, острые и хронические инфекции, тяжелая форма токсикоза беременности (преэклампсия, нефропатия), несовместимость по крови матери и плода и другие.

 

К морфологическим признакам недоношенности относятся наличие на лице, спине, плечах lanugo или длинных пушковых волос, мягкие ушные раковины, слабо развитые ногти на пальцах ног и рук. Мальчики могут иметь яички не спущенные в мошонку, девочки - зияющую половую щель, как следствие недоразвитых половых губ. Относительно мягкими могут быть кости черепа.  Отсутствие ядра окостенения эпифиза бедра (ядро окостенения нижнего эпифиза бедра у зрелого плода  составляет 5-7 мм).

 

К переношенным детям относят новорожденных, если беременность длилась дольше 41-ой недели. Переношенность потенциально опасна мертворожденностью, может стать причиной смерти плода по причине гипоксии. Причины переношенности медицинской науке достоверно не ясны, отмечено, что чаще перенашивают беременность первородящие женщины «в возрасте». К морфологическим признакам переношенности относятся сухость кожи, ее шелушение и признаки частичной мацерации, наличие окостенелых ядер в проксимальном эпифизе в большеберцовой и плечевой костях, у новорожденного в норме они отсутствуют, признаки общей гипотрофии. Анализ пуповинной крови показывает пониженное содержание кислорода.

Под транзиторными состояниями новорожденных подразумевают определенные реакции детского организма, отражающие процесс приспособления к новым условиям жизни. 

Синдром “только родившегося ребенка”.
В родах ребенок на мгновение обездвиживается на несколько секунд, затем появляется глубокий вдох, частота дыхания у новорожденного в первую неделю варьирует от 40 до 60 в минуту. В первые 3-4 дня отмечают первоначальную убыль массы тела на 10%, которая восстанавливается к 7-му дню жизни. Недоношенные и дети с крупной массой медленнее набирают первоначальную массу. Оптимальный тепловой режим, раннее прикладывание к груди – это факторы восстановления массы тела.

2. Транзиторное нарушение теплового баланса.
Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при неоптимальных условиях. Это происходит за счет изменения тонуса сосудов кожи, регуляции потоотделения, но эта способность ограничена. Профилактикой переохлаждения является укутывание ребенка в теплую пеленку, одеяльце, подогреваемый столик.

3. Изменение кожных покровов.
А) простая эритема (физиологический катар) – реактивная краснота кожи, после удаления первородной смазки. Обычно к середине – концу 1-й недели угасает, у недоношенных держится до 2-3 недель.
Б) физиологическое шелушение кожных покровов – крупно или мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение, возникающее на 3-5 день жизни. Чаще на животике, груди, особенно обильно шелушится у переношенных детей. Лечения не требует.
В) родовая опухоль – отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно проходит через 2 дня.
Г)токсическая эритема – мелкие, белого цвета, иногда везикулезные папулы на эритематозном основании появляющиеся в течении 2-3 дня жизни. Они локализуются обычно на лице, туловище и конечностях и исчезают, как правило, через неделю. Состояние при этом не нарушается и лечения, как правило, не требует. У этих детей отмечают предрасположенность к аллергическому диатезу.

4. Милиа.
Беловато-желтые узелки размером 1-2 мм, возвышаются над уровнем кожи, локализуются чаще на крыльях носа, переносице, в области лба, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Возникает примерно у 40% новорожденных. Если бывают признаки легкого воспаления вокруг узелков, тогда необходимо обрабатывать 0,5% раствором калия перманганата.

5. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха).
Возникает у всех новорожденных в первые 3-4 дня. Визуальное определение желтухи возможно при концентрации билирубина 68-137 мкмоль/л. Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки составляет < 221 мкмоль/л, за счет непрямой фракции, а в анализе крови отмечают нормальные значения эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов. Транзиторное повышение билирубина в крови после рождения, связано с высокой скоростью образования билирубина за счет физиологической полицитемии, малым сроком жизни эритроцитов, содержащих hbf, катаболической направленностью обмена веществ, снижением функциональной способности печени к выведению билирубина, повышенным повторным поступлением свободного билирубина из кишечника в кровь. Исчезает физиологическая желтуха к 14-му дню у доношенных и к 21-му дню у недоношенных детей.

6. Половой криз.
А) проявляется увеличением молочных желез у мальчиков и у девочек. На 3-4 день после рождения у девочек появляются кровянистые выделения и на 8-10-й день могут сопровождаться выделением подобного молоку секрета из увеличенных молочных желез. Общее состояние ребенка не ухудшается. Обратное развитие наступает через 1-2 недели. Нельзя выдавливать содержимое молочных желез, это может привести к развитию мастита. Данное состояние обусловлено реакцией организма на освобождение его от материнских эстрогенов.
Б) отек наружных половых органов держится 1-2 недели и дольше, но проходит самостоятельно без лечения; отмечают у 10% новорожденных. У недоношенных детей половой криз встречается редко, выраженность его невелика.

17. Влияние вредных факторов на плод. Профилактика эмбрио- и фетопатии.

Аномалии развития и врожденные заболевания плода могут возникать в результате воздействия повреждающего фактора в различные периоды онтогенеза.

Гаметопатии и бластопатии обусловлены изменениями генетического аппарата, а также могут возникать в процессе созревания половых клеток, во время оплодотворения или в начальных стадиях дробления оплодотворенной клетки (первые 15 сут) под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, патология беременности, экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери и др.). Причиной наследственных заболеваний и нарушений внутриутробного развития обычно являются мутации в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) или их предков (унаследованные мутации).

Конечный результат бластопатии — пустой зародышевой мешок и сросшиеся близнецы. Большая часть беременностей при Гаметопатиях и бластопатиях прерывается через 3—4 нед после повреждения или гибели зародыша.

Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения. В этот период образования зачатков всех важных органов (органогенез) происходит усиленный процесс дифференцировки клеток и тканей; зародыш обладает высокой чувствительностью к действию повреждающих факторов. Под их влиянием возникают пороки развития (истинные уродства), задержка развития или гибель зародыша. Беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребенка с уродствами или мертворож-дением.

Фетопатии — заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности до рождения. В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатии.

Проявления ранних фетопатии обусловлены тем, что в этот период гестации происходит активное развитие органов плода и в основном завершается тканевая дифференцировка.

Пороки развития (псевдотератогенный эффект) возникают в тех случаях, если образование той или иной системы либо органа не закончилось к концу I триместра беременности (микроцефалия, гидроцефалия и др.), или возникают под воздействием механических внутренних факторов (сдавление, перетяжка конечностей амниотическими тяжами). Наиболее характерны замедленное развитие (синдром задержки роста плода, гипоплазия органов), функциональные нарушения (углеводного обмена, ферментная недостаточность). С 20—24-й недели гестации плод приобретает способность отвечать воспалительной реакцией организма на возможные воздействия. В позднем фетальном периоде по мере созревания плода его реакция на действие вредных факторов близка к таковой в постнатальном периоде.

Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тенденцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, герпетические инфекции). Для тиреотоксической фетопатии, которая развивается при тяжелой форме диффузного токсического зоба, характерны крупные размеры плода (макросомия). Лечение. При отклонениях от нормального развития зародыша и плода лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эмбрио- или фетопатию.

Профилактика. Она связана с пре- и антенатальной охраной плода и новорожденного и должна быть направлена на выявление и лечение заболеваний у матери до и во время беременности (предгравидарная подготовка, профилактика обострений заболевания во время беременности, квалифицированное применение медикаментов), профилактику патологии беременности и родов.


18. Современные методы оценки состояния плода. Биофизический профиль плода.
Оценка состояния плода основывается на клинических признаках и данных клинико-инструментальных исследований.
1. Непрямые методы:
- акушерско-гииекологические;
- клинико-лабораторные (генеалогический, цитогенетический, молекулярно-генетический);
- бактериологические, иммунологические, серологические;
- биохимические (определение в сыворотке крови альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина и др.).
2. Прямые методы:
2.1. Неинвазивные:
- ультразвуковое сканирование;
- кардиотокография;
2.2. Инвазивные:
- амниоскопия;
- хорионбиопсия (срок беременности 10-14 нед.);
- плацентоцентез (срок беременности 14-23 нед.);
- амниоцентез (срок беременности с 16-й нед.):
- кордоцентез (срок беременности с 20-й нед.);
- биопсия тканей плода (кожа, мышцы, печень, селезенка и др.).
В настоящее время в практике широко используют определение сывороточных белков.
Альфа-фетопротеин (АФП) - специфический фетальный альфа-глобулин. Физиологическая роль заключается в транспорте гормонов, аминокислот, микроэлементов к различным клеткам и тканям организма. В ранние сроки беременности АФП составляет около 30 % белков плазмы плода. Из печени плода он попадает в его кровь, околоплодные воды и кровь матери. В различные сроки беременности концентрация АФП в околоплодных водах и в сыворотке крови беременной, а также их соотношение изменяются. Альфа-фетопротеин появляется в крови беременных на 11 -14-й нед. Беременности. Максимальный уровень АФП в сыворотке крови беременной составляет лишь 10 % содержания этого белка в крови плода.
Диагностическое значение: при пороках развития ЦНС плода большое количество АФП попадает в околоплодные воды и его концентрация в крови матери повышается. Определение АФП в акушерстве используется для диагностики дефекта нервной трубки плода в качестве индикатора аномального развития плода. Оптимальным сроком для исследования уровня АФП в крови с целью выделения среди беременных группы риска рождения больного ребенка с хромосомными болезнями являются 15-18 нед.

 Определение биофизического профиля плода

Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позво­ляют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время широкое использование в оценке внутриу­тробного состояния плода получил так называемый биофизический профиль плода(БФПП).Большинство авторов включают в это по­нятие 6 параметров: нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографиии 5 показателей, определяемых при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени; дыхательные движения плода (ДДП); двигательная ак­тивность (ДА); тонус(Т) плода; объем околоплодных вод (ООВ); степень зрелости плаценты (СЗП). Максимальная оценка составляет 12 баллов. Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетани­ем маркеров острого (НСТ, ДД, ДА и Т плода) и хронического (ООВ, СЗП) нарушения состояния плода (табл.). Реактивный НСТ даже без допол­нительных данных является показателем удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает ультразвуковое исследованиеостальных биофизических пара­метров плода.


19. Гипоксия плода (причины, диагностика, лечение).

Гипоксия плода – это комплекс изменений в организме плода из-за недостаточного снабжения кислородом. Гипоксия встречается в 10,5% случаев от общего количества родов.

Незначительная гипоксия обычно не сказывается на здоровье будущего ребенка. Тяжелая гипоксия сопровождается ишемией и некрозами в различных органах, что приводит к необратимым последствиям.

В разные сроки беременности кислородная недостаточность имеет разные последствия для плода. В ранние сроки беременности гипоксия приводит к появлению аномалий развития, замедлению развития эмбриона. В поздние сроки беременности кислородное голодание приводит к задержке роста плода, поражению центральной нервной системы, снижает адаптационные возможности новорожденного.

Гипоксия плода не самостоятельное заболевание, а следствие различных патологических процессов в организме матери, плода и в плаценте.

Причины гипоксии плода

Факторы, способствующие развитию гипоксии, многочисленны. Прежде всего, это заболевания матери:

Анемия – снижение общего количества гемоглобина. При анемии нарушается основная функция эритроцитов – доставка кислорода к тканям организма;

Сердечно-сосудистые заболевания;

Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.);

Болезни почек;

Сахарный диабет.

Другими причинами возникновения гипоксии являются нарушения плодово-плацентарного кровотока:

Перенашивание беременности;

Угроза преждевременных родов;

Патологии плаценты и пуповины;

Аномалии родовой деятельности;

Другие осложнения беременности и родов.

К гипоксии приводят и заболевания плода:

Гемолитическая болезнь (состояние, возникающее при несовместимости по группе крови плода и матери);

Внутриутробное инфицирование;

Врожденные пороки развития;

Длительное сдавливание головки во время родов.

Симптомы гипоксии

Гипоксия вызывает у плода учащенное, а на поздней стадии – замедленное сердцебиение. Тоны сердца становятся приглушёнными. В амниотической жидкости появляется меконий (первородный кал плода). При легкой гипоксии плод начинает активнее двигаться, при тяжёлой – его движения становятся медленными и редкими.