Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
69. Первичная слабость родовой деятельности (клиника, диагностика, лечения, прописи препаратов). Это гипотоническая дисфункция матки в родах. Несмотря на регулярную родовую деятельность, тонус матки низкий, частота схваток редкая, амплитуда сокращения слабая. Период расслабления миометрия (диастола схватки) значительно преобладает над длительностью сокращения (систолой). Раскрытие шейки матки и продвижение плода замедлены. Что провоцирует Первичная слабость родовой деятельности: • Имеющиеся в анамнезе указания на слабость родовой деятельности у матери, родных сестер. • Патология миометрия (миома матки, аденомиоз, хронический эндометрит). • Перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода. • Поздний (35 лет и старше) или юный (младше 18 лет) возраст первородящей. • Наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, гипоталамический синдром). • Особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка матки). • Структурная несостоятельность миометрия (аборты, кесарево сечение, большое количество родов — 4 и более). • Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы (анатомически или клинически узкий таз). • Хроническая фетоплацентарная недостаточность. • Неудовлетворительное состояние плода. Симптомы * Возбудимость и тонус матки снижены. Тонус матки менее 10 мм рт. ст. * Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1-2, длительность схватки составляет 15-20 с, сила (амплитуда) сокращения остается в пределах 20-25 мм рт. ст. Систола схватки короткая, диастола удлинена в 1,5- 2 раза. * Схватки могут носить регулярный или нерегулярный характер: безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий, спастические сокращения матки для этой патологии не свойственны, внутриматочное давление недостаточно для преодоления сопротивления шейки. * Из-за низкого внутриматочного (внутриамниотического) давления снижен суммарный эффект действия: o структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу и раскрытие маточного зева в активную фазу родов протекают замедленно; o предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза. * Нарушена синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. * Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный). * При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки. * Слабая сократительная активность матки может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением. Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности возрастает, что нередко сопровождается утомлением роженицы. Имеют место также несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35-48 %), удлинение безводного промежутка, опасность восходящей инфекции, асфиксия плода и даже внутриутробная смерть плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения и образование свищей. Диагностика Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности схваток, уменьшения их частоты, низкого тонуса, замедленной динамики процесса родов. Для установления диагноза слабости родовой деятельности необходим контроль за динамикой родов в течение 5-6 ч. Лечение При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует немедленно приступить к ее лечению. Прежде всего, если возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил. Так, при много- и маловодий, "зрелости" шейки матки или раскрытии маточного зева на 4-5 см вскрывают плодный пузырь. При утомлении роженице следует предоставить отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза или назначения лечебной электроаналгезии, если нет срочных показаний к родоразрешению (асфиксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.). Акушерский наркоз должен проводить анестезиолог. При его отсутствии отдых можно обеспечить назначением комбинации препаратов (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина), которые вводят внутримышечно. Сон обычно продолжается 2-3 ч, Можно использовать дроперидол (1 мл 0,25% раствора), седуксен (2 мл 0,5% раствора внутримышечно). Следует помнить, что при комбинации препаратов наблюдается потенцирование их действия, поэтому необходимо уменьшить их обычные дозы. Для сенсибилизации матки к окситотическим веществам, особенно при "незрелой" шейке матки, показано введение одного из эстрогенных препаратов: 0,1% раствора фолликулина (20 000-30 000 ЕД), 0,1% раствора эстрадиола дппропиона та (20 000—30 000 ЕД) внутримышечно через 2-3 ч (до 3 раз в сутки). 70. Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего наблюдается в конце периода раскрытия шейки матки и в периоде изгнания. Эта аномалия родовой деятельности встречается в 2,4% родов. Причины вторичной слабости многочисленны • Те же причины, которые вызывают первичную гипотоническую слабость родовых сил, но когда они менее выражены и проявляют свое отрицательное действие после истощения защитно-приспособительных и компенсаторных механизмов. • Усталость роженицы, которая может быть следствием бессонной ночи или нескольких ночей (патологический прелиминарный период), стрессовых ситуаций, страха перед родами и отрицательных эмоций. • Возникшее препятствие для дальнейшего раскрытия маточного зева или продвижения плода по родовому каналу: анатомические (рубцовые) изменения шейки - низкое расположение миоматозного узла; аномальная анатомическая форма таза, сужающая один из размеров широкой, узкой части полости малого таза или плоскость выхода; клинически узкий таз за счет нарушения биомеханизма (разгибание головки, асинклитическое вставление). • Несостоятельность мышц брюшного пресса, обусловливающая слабость потуг (многочисленные роды, грыжа белой линии живота). • Ятрогенные причины: беспорядочное и неумелое использование препаратов антихолинергического, спазмолитического и аналгезирующего действия. • Крупный плод, задний вид затылочного предлежания, низкое поперечное стояние стреловидного шва. Вторичная слабость чаще всего имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к родо-разрешению: при клинически узком тазе, гидроцефалии, неправильном вставлении головки, поперечном и косом положении плода, при неподатливых тканях родовых путей (незрелость и ригидность шейки матки), ее рубцовых изменениях, стенозе влагалища, опухоли в малом тазу, тазовом предлежа-нии плода, выраженной болезненности схваток и потуг, несвоевременном вскрытии плодного пузыря из-за чрезмерной плотности оболочек, неумелом и беспорядочном использовании утеротонических средств, спазмолитиков, обезболивающих и других средств. Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности характеризуется большой длительностью родового акта, главным образом за счет периода изгнания. Схватки, бывшие в начале достаточно интенсивными, продолжительными и ритмичными, становятся слабее и короче, а паузы между ними увеличиваются. В ряде случаев схватки практически прекращаются. Продвижение плода по родовому каналу резко замедляется или прекращается. Роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы. Могут возникнуть хориоамнионит, асфиксия и гибель плода. Если родовая деятельность резко ослабевает или прекращается, то раскрытие шейки матки не прогрессирует и края ее начинают отекать в результате ущемления между головкой плода и костями таза матери. Задержавшаяся в малом тазу головка плода, длительное время сдавливающая родовые пути, также подвергается неблаюприятному воздействию, что вы зывает нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг, сопровождающееся не только асфиксией, но и парезами, параличами и даже гибелью плода. В последовом и раннем послеродовом периодах у женщин со слабостью родовой деятельности нередко наблюдаются гипо- и атонические кровотечения, а также послеродовые инфекционные заболевания. Диагностика вторичной слабости родовой деятельности основывается на приведенной выше клинической картине. Большую помощь при этом оказывают данные, полученные объективными методами регистрации (гистеро- и кардиотоко-графия) в динамике родов, данные партограммы Выбор тактики ведения родов при слабости родовой деятельности Исключить клинически узкий таз. При высоком риске длительных, затяжных родов (поздний возраст первородящей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, бесплодие, мертворождение, индуцированная беременность, тазовое предлежание, крупные размеры плода, переношенная беременность) план ведения родов при первичной слабости родовой деятельности должен быть своевременно определен в пользу кесарева сечения. Без предварительной родостимуляции кесарево сечение как оптимальный метод родоразрешения избирают при наличии: - рубца на матке, полноценность которого трудно определить или она является сомнительной; - при анатомически узком тазе; - у многорожавших из-за опасности разрыва несостоятельного миометрия; - при неудовлетворительном состоянии плода (ЗВУР, фетоплацентарная недостаточность). Кесарево сечение показано также при неудовлетворительном состоянии здоровья женщины (наличие патологии, при которой противопоказаны тяжелые физические нагрузки). При этом молодой возраст, повторные роды не являются определяющими, ведущими в мотивации отказа от кесарева сечения. 71. Дискоординированная родовая деятельность (причины, клиника, врачебная тактика). Дискоординированная родовая деятельность – аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Дискоординированная родовая деятельность проявляется нерегулярными, неэффективными и крайне болезненными схватками, затягивающими раскрытие маточного зева. Причины. 1. Нарушения функционального равновесия вегетативной нервной системы, обусловленные стрессовыми факторами , соматической патологией, нейроэндокринными заболеваниями (СД, патология щитовидной железы) 2. Чрезмерное перерастяжение маки (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность) 3. Наличие механического препятствия в родах (анатомически и клинически узкий таз, разгибательные предлежания головки, асинклитическое вставление головки, миоматозные узлы) 4. Плацентарная недостаточность. Диагностика. Клинически дискоординированная родовая деятельность может выражаться в ее общей дискоординации, гипертонусе нижнего сегмента (обратном градиенте), тетании матки (судорожных схватках), циркуляторной дистоции. 1.Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности, возникают через 1-2-5 минут; амплитуда сокращения матки может быть снижена (20-25 мм рт.ст.) или резко повышена (60 – 70 мм рт. ст.) длительность периодов сокращения матки и расслабления различна. Преобладает продолжительность сокращения над расслаблением) 2. При гипертонусе нижнего сегмента матки его сокращения выражены сильнее, чем сокращения тела и дна матки. Такой вид дискоординированной родовой деятельности типичен для незрелости и ригидности шейки матки. Клинически при гипертонусе отмечаются болезненные интенсивные схватки, но при этом отсутствует раскрытие шейки и продвижение головки плода по родовым путям. 3. О тетании матки говорят, когда имеют место длительные, следующие друг за другом маточные сокращения. Такая аномалия родовых сил встречается при неправильном назначении сокращающих препаратов, попытке наложения акушерских щипцов, поворота, извлечения плода. При тетании матка становится очень плотной и болезненной, а состояние плода стремительно ухудшается. 4. Дискоординированная родовая деятельность по типу циркуляторной дистоции обусловлена отсутствием сокращения циркулярных мышечных волокон в области шейки. Роды в этом случае затягиваются, что может приводить к асфиксии плода. При всех клинических вариантах дискоординированной родовой деятельности у роженицы отмечается беспокойство, страх, сильные боли в крестце, тошнота, нарушение мочеиспускания. Несмотря на кажущуюся активность схваток, динамика раскрытия шейки матки практически полностью отсутствует. Такие непродуктивные схватки утомляют роженицу, что еще более затягивает роды. Лечение. 1. Внутривенное введение токолитиков, В-адреномиметиков с избирательным действием на в-адренорецепторы, вызывающие расслабление миометрия (гинипрал, партусистен) 2. После снятия пат сократительной активности матки через 15 мин род деятельность восстанавливается. При развитии внутриутробной гипоксии плода : • Кесарево сечение (при возникновении оложнений в 1 периоде) • Наложением акушерских щипцов или вакуум экстрактора (при патологии в периоде изгнания) Профилактика кровотечения – в/в введение метилэргометрина 72. Быстрые и стремительные роды. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, у повторнородящих — менее 2 ч. Быстрыми называются роды общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 ч, у повторнородящих- от 4 до 2 ч. Характеризуется наступлением очень энергичных и следующих друг за другом схваток (более 5 за 10 минут), приводящих к быстрому или стремительному течению родов. При этом наблюдается необычайно быстрое прогрессивное раскрытие шейки матки и поступательное движение плода по родовым путям. Состояние женщин при этом возбужденное, с повышеной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. Причины: - чрезмерное выделение эндогенного окситоцина - воздействие на миометрий биологически активных веществ и медиаторов НС (норадреналин, ацетилхолин) - несостоятельность запирательной функции внутреннего маточного зева из-за старых глубоких разрывов шейки матки и наличия истмико-цервикальной недостаточности. Осложнения у роженицы: -разрывы ШМ, - влагалища -промежности -расхождение лонных костей. - ПОНРП (при абсолютной и относительно короткости пуповины). Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии в последовом и раннем последовом периодах, что приводит к кровотечению. Осложнения у плода: При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения наступает гипоксия плода. Могут возникать травмы: - кефалогематома - отрыв намета мозжечка - кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечника -переломы ключицы. Тактика. Основным методом лечения является внутривенное введение токолитиков, адреномиметиков с избирательным действием на β-адренорецепторы миометрия, которые снижают концентрацию кальция в миофибриллах. К таким препаратам относятся: гинипрал, фенотерол, партусистен.. Роды проводят на боку. В некоторых случаях, например при преждевременной отслойке плаценты, решается вопрос о проведении кесарева сечения. После родов проводится тщательный осмотр родовых путей на наличие разрывов для быстрого и полного устранения возможных осложнений. 73.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты(ПОНРП) (этиология, клиника, диагностика, лечение). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — частичная или полная отслойка плаценты от стенки матки до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть. Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. Причины· Во время беременности: - сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты); - эндокринопатии (СД); - аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); - аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию; - гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита; - инфекционно аллергические васкулиты; - генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам. · Во время родов: - излитие околоплодных вод при многоводии; - гиперстимуляция матки окситоцином; - рождение первого плода при многоплодии; - короткая пуповина; - запоздалый разрыв плодного пузыря. Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза. Основными симптомами ПОНРП являются: · кровотечение и симптомы геморрагического шока; · боль в животе; · гипертонус матки; · острая гипоксия плода. Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. Кровотечение при ПОНРП может быть: · наружным; · внутренним; · смешанным (внутренним и наружным). При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной при отслойке плаценты. Лёгкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте. Средняя степень тяжести — отслойка плаценты на 1/3–1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого). Тяжёлая форма — отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода. Диагностика ПОНРП основана на: · клинической картине заболевания; · данных УЗИ; · изменениях гемостаза. Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем Кесарево Сечение , независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки. При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям — переливание свежезамороженной плазмы. |