Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
112.Клинически узкий таз. Диагностика, последствия для матери и плода. Роль женской консультации в ранней диагностике узкого таза. Диагноз «клинически узкого таза» устанавливают только во время родов на основании ряда признаков, к которым относятся: • отсутствие прижатия головки плода с началом родовой деятельности; • слабость или дискоординация родовой деятельности; • преждевременное излитие вод; • нарушение синхронности продвижения головки плода с открытием шейки матки; • отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном открытии шейки матки; • выраженная конфигурация головки и формирование родовой опухоли; • нарушение самопроизвольного мочеиспускания. Крупные размеры плода, неправильные вставления и разгибательные предлежания головки плода, переношенная беременность, сужение размеров таза являются основными причинами возникновения клинически узкого таза. Признаками клинически узкого таза являются особенности механизма вставления головки, степень выраженности его конфигурации, отсутствие поступательных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, наличие признака Вастена (Цангемей стера), симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки. Цангемейстер предложил определить наличие и степень возвышения головки над симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную коньюгату; затем переднюю пуговку газомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3—4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный. Вастена призанак( В.п.) а - положительный б - вровень в - отрицательный Основан на определении ручными акушёр, приёмами степени высоты стояния "нависающей" над лоном головки после отхождения околоплодных вод, при интенсивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 5 см и более. Различают отрицательный В. п., когда при передвижении ладони по брюшной стенке роженицы, лежащей на спине, пальцы акушёра соскальзывают с лона вглубь, то есть головка плода находится ниже лонного сочленения (несоответствия нет - прогноз родов хороший); В. п. "вровень" - пальцы находятся на одном уровне с выпуклой частью головки (между головкой и тазом имеется небольшое несоответствие - прогноз родов сомнительный); В. п. положительный - пальцы акушёра встречают за уровнем верх, края лона препятствие со стороны выступающей поверхности головки (имеется значит, несоответствие между размерами таза и головкой плода). При положительном В. п. роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны. Следует подчеркнуть, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при переднем — отрицательный. Достоверным и наиболее ранним признаком клинически узкого таза являются особенности вставления головки, что следует рассматривать как один из приспособительных механизмов для преодоления головкой препятствия со стороны таза матери. Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции таза. К ним относятся: - недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки; - замедленное продвижение головки; - конфигурация головки. При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, что создает ложное впечатление о неполном открытии шейки матки. При несоответствии таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение (целесообразно экстраперитонеальным доступом с последующей антибиотикотерапией). При мертвом плоде и наличии признаков инфекции производят плодоразрушающую операцию. Осложнения при возникновении клинически узкого таза. При развитии клинически узкого таза длительное стояние головки в одной плоскости и большая продолжительность родов создают определенную угрозу здоровью женщины и способствуют высокой перинатальной смертности. Наиболее частыми осложнениями в родах для матери являются затяжные роды, хориоамнионит в родах, угроза разрыва матки, лонного сочленения, мочеполовых свищей, а также глубокие разрывы влагалища и промежности. В послеродовом периоде, чаще чем при нормальном тазе, у родильниц развивается эндометрит, расхождение швов на промежности и передней брюшной стенке, симфизит и др. Плод в родах чаще всего страдает от внутриутробной гипоксии, которая наблюдается в 3 раза чаще, чем при родах у женщин с нормальным тазом. Основными причинами смерти детей являются внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. Новорожденные при узком тазе относятся к группе "высокого риска", у них часто наблюдается асфиксия при рождении, нарушение мозгового кровообращения, кефалогематомы, реже кровоизлияния в мозг, травмы костей черепа, переломы ключиц, повреждение нервов и других тканей. Поэтому должна быть обеспечена квалифицированная реанимационная помощь, а в дальнейшем интенсивное наблюдение и соответствующее обследование и лечение. Распознавание узкого таза должно быть произведено еще во время беременности и представляет собой потому одну из первоочередных задач женской консультации. Своевременная диагностика узкого таза чрезвычайно важна и имеет громадное профилактическое значение. Врач консультации или акушерка на пункте, учитывая при значительных степенях сужения возможность производства в родах кесарева сечения, заблаговременно по мещают такую роженицу в наиболее благоприятные условия в соответствующий родильный стационар. Наконец своевременное ознакомление беременной и ее родных с имеющейся у нее патологией позволяет ей заранее подготовиться к мысли о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения или в случае невозможности подвергнуться операции дает ей возможность прервать беременность с наименьшей для нее опасностью в ранних сроках беременности. 113.Проблема внутриутробных инфекций в современном акушерстве. (TORCH) Среди этиологических агентов внутриутробных инфекций одно из ведущих мест принадлежит группе возбудителей ToRCH-комплекса - токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной инфекции и герпетической инфекции. Нарушения в развитии плода вызывают как первичное инфицирование возбудителями этих заболеваний, так и реинфекция. Лабораторная диагностика инфекций ToRCH-комплекса крайне важна для профилактики внутриутробных инфекций у беременных. По результатам исследований сыворотки крови на специфические антитела IgG и IgM можно установить иммунный статус женщины в отношении внутриутробных инфекций и прогнозировать группу и степень риска. Параллельное определение антител классов IgM и IgG к возбудителям инфекций позволяет констатировать факт инфицирования, первичность процесса или обострения хронической инфекции, а также силу иммунного ответа организма. Токсоплазмоз Токсоплазмоз (возбудитель - Toxoplasma gondii) - паразитарное заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений (от бессимптомного носительства до летальных форм) и поражением нервной системы, лимфатических узлов, мышц, миокарда, глаз, печени и селезенки. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 5...7% женщин заражаются токсоплазмозом во время беременности. Риск внутриутробного заражения плода увеличивается от 17% (в первом триместре) до 80% (в третьем триместре) в случае острого токсоплазмоза беременной. Наиболее тяжелые последствия возникают при заражении до 24 недели беременности. При подтверждении первичного инфицирования в первые 8 недель рекомендуется прерывание беременности. Лабораторная диагностика токсоплазмоза основана на определении специфических антител в сыворотке крови. Комплексное определение антител классов IgG и IgM дает возможность быстро определить носительство или заболевание токсоплазмозом. Определение IgM необходимо для диагностики острого периода инфекции, антитела IgG появляются в период реконвалесценции и у переболевших сохраняются до 10 лет. Краснуха Краснуха (возбудитель - вирус Rubella) - острое инфекционное вирусное заболевание, занимающее ведущую позицию по риску и частоте аномалий внутриутробного развития. За последние 20 лет заболеваемость краснухой возросла в 2 раза. Вирус Rubella, передаваемый через плаценту, вызывает развитие краснушной эмбриопатии, в результате чего плод значительно деформируется (развитие катаракты, повреждение внутреннего уха, дефекты сердца, микроцефалия). Во многих странах острая краснуха является медицинским показанием для прерывания беременности. Точный диагноз заболевания можно установить на основании выявления специфических антител классов IgG и IgM. Цитомегаловирусная инфекция Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ, возбудитель - вирус рода Cytomegalovirus) - повсеместно распространенное вирусное заболевание с преимущественно латентным течением у взрослых и необычайно широким спектром клинико-патогенетических проявлений. Заболевание характеризуется трансплацентарной передачей и внутриутробным поражением плода (10% внутриутробно инфицированных новорожденных погибают в течение года). Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования. Заражение в ранние сроки беременности приводит в ряде случаев к гибели плода, выкидышам, мертворождению, рождению детей с пороками развития. При заражении в поздние сроки беременности пороки развития не формируются. Клиническая диагностика ЦМВИ затруднена в связи с выраженным полиморфизмом данного заболевания, поэтому особенно важна лабораторная диагностика, которая основана на определении специфических антител в сыворотке крови и других биологических жидкостях. Наличие в крови специфических антител классов IgG и IgM зависит от формы и стадии ЦМВИ. Герпетическая инфекция Герпетическая инфекция (возбудитель - вирус простого герпеса, ВПГ, Herpes simplex virus)- заболевание, характеризующееся высыпаниями на коже и слизистых. Выделяют два основных штамма этого вируса: ВПГ-1 - возбудитель герпетической инфекции внегенитальной локализации и ВПГ-2 - возбудитель герпетической инфекции генитальной локализации. ВПГ-инфекция широко распространена. Инфицировано до 90% взрослого населения, в то время как болеют только 10...20%. ВПГ-2 инфекция занимает третье место по частоте встречаемости среди заболеваний, передающихся половым путем; является причиной кольпитов, эндометритов, бесплодия, преждевременных родов и т.п. Инфицирование плода возможно трансплацентарно (5% случаев) и во время родов (90% случаев). Заболеваемость неонатальным герпесом за последние 30 лет возросла в 40...50 раз. ВПГ может поражать сперматозоиды, нарушать сперматогенез и приводить к бесплодию у мужчин. Заражение ВПГ в первые 20 недель беременности часто приводит к спонтанному аборту, а в последние недели - к преждевременным родам, либо к врожденному герпесу. Врожденный герпес характеризуется желтухой, гепатоспленомегалией, аномалиями развития ЦНС. Лабораторная диагностика ВПГ-инфекции включает в себя определение специфических антител к ВПГ в сыворотке крови наряду с определением антигена ВПГ в крови, осадке мочи, слюне. 114.Материнская смертность, понятие, причины, пути снижения и профилактика. Материнская смертность (также коэффициент материнской смертности или КМС)является важным статистическим показателем, который характеризует частоту случаев смерти беременных женщин, а также рожениц. Согласно наиболее распространённой классификации, в категорию материнских смертей попадают летальные исходы, наступившие в период самой беременности, а также в течение 42 дней после её окончания. Причиной летального исхода в этом случае может служить любое патологическое состояние, связанное непосредственно с беременностью (кроме несчастных случаев и других случайных причин). В настоящее время показатель материнской смертности служит одним из основных критериев по которому определяют качество и уровень организации работы современных родовспомогательных учреждений. Несмотря на значительное сокращение частоты материнских смертей во второй половине ХХ века, и особенно после 1990 года, уровень материнской смертности остаётся значительным в развивающихся странах. Более высокие показатели материнской смертности наблюдаются среди женщин, проживающих в сельских районах; среди лиц с низким доходом, среди незамужних женщин, а также среди подростков Случаи материнской смертности подразделяются на две группы: • смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате осложненного течения беременности, родов и послеродового периода, а также в результате диагностических вмешательств и неправильного лечения; • смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть в результате имевшегося ранее или развывшегося в период беременности заболевания, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенного физиологическим воздействием беременности. Материнская смертность - причины Причины материнской смертности в сельских районах развивающихся стран те же, что и в начале века в индустриальных государствах, — кровотечения, сепсис, эклампсия, разрыв матки. Структура причин материнской смертности в мире, определяемая развивающимися странами, весьма стабильна на протяжении последних лет: ежегодно более 130 тыс. матерей умирают от акушерских кровотечений, 130 тыс.— от сепсиса, ПО тыс.— от эклампсии, 80 тыс.—от абортов, разрывов матки, эмболии околоплодными водами, 80 тыс. — от экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями являются: гипертензионные состояния —у 75 тыс., анемия, а также инфекционные заболевания, гипотиреоидизм, синдром Шихена — у 50 тыс. Доказана смерть 50 тыс. женщин вследствие медицинских ошибок. Таким образом, снижение материнской смертности в развивающихся странах будет связано с улучшением социально-экономического положения этих стран, повышением санитарной культуры населения, развитием акушерской помощи, с приближением ее к населению, особенно на селе. Экспертная оценка материнской смертности показала, что случаи материнской смертности вследствие медицинских врачебных ошибок можно разделить на две группы: вызванные деятельностью анестезиолога-реаниматолога и акушера-гинеколога. Основные осложнения, вызванные действием анестезиологов, составили: • осложнения реанимации и неоднократных попыток пункций и катетеризации подключичных вен; • травматические повреждения ротовой полости, гортани, глотки, трахеи, пищевода; • бронхоспазм, регургитация, синдром Мендельсона; • затруднения интубации, постаноксическая энцефалопатия; • прокол твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии; • неадекватная инфузионная терапия, зачастую чрезмерная. Основные осложнения, вызванные деятельностью акушеров-гинекологов, включают: • травматические повреждения органов брюшной полости; • расхождение лигатуры; • запоздание с оперативным вмешательством, в том числе с экстирпацией матки; • неоказание необходимой врачебной помощи. Следует отметить, что значительное улучшение (падение) показателя материнской смертности во всех ныне экономически развитых странах началось примерно с середины 30-х годов нынешнего столетия (в то время этот показатель в среднем составлял 500) Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, явились, кроме экономических, социальных и гигиенических факторов, успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний, создание перинатальных центров и выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов, существенное улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных, в ряде стран развитие семейной медицины, одной из важнейших задач которой является улучшение дородового наблюдения всех беременных. Важное значение имело также совершенствование служб крови — возможность ее фракционирования и использования ее компонентов для трансфузии. И наконец, к медицинским факторам, без которых немыслимо было бы улучшение охраны здоровья матерей и снижение материнской смертности, явились развитие фармацевтики (имеется в виду фармацевтическая индустрия), наличие хорошо оснащенных родильных домов. 115. Гипертоническая болезнь и беременность. Принципы ведения беременности, родов и послеродового периода Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развития сочетанного гестоза. Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения, отек легких, отслойка сетчатки, хроническая и острая почечная недостаточность. В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, прерывание беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20—90% случаев, течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии, и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом. Наблюдается два варианта течения гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения, у другой — гипокинетический. Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления. Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина, ангиотензина II, простагландинов F2A в крови . Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни. Для этого используют классификацию ВОЗ Категории Систолическое (мм рт. ст.) Диастолическое (мм рт. ст.) Оптимальное <120 <80 Нормальное артериальное давление <130 <85 Повышенное нормальное артериальное давление 130-139 85-89 Гипертония пограничная 140-149 90-94 1-я степень (мягкая) 140-159 90-99 2-я степень (умеренная) 160-179 100-109 3-я степень (тяжелая) >180 >110 Систолическая гипертония >140 <90 Пограничная 140-149 <90 I группа риска: беременность допустима при гипертонической болезни I степени — мягкой гипертензии, если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности. II группа риска: беременность условно допустима у женщин с I и II степенях гипертонической болезни, при отсутствии гипотензивного влияния беременности в I триместре; необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности. III группа риска: беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии, злокачественном течении гипертонической болезни. Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при III стадии болезни, повторные гипертонические кризы во время беременности, тяжелые формы гестоза, тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода. Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение, в первую очередь — коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств, снижающих общее периферическое сопротивление, и не влияющих на минутный объем сердца). Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод, на сократительную деятельность матки. Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики. Основными группами препаратов, применяемых для лечения гипертонической болезни, являются следующие: • β-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление, снижают симпатическую иннервацию, уменьшают уровень ренина на 60%. Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15—20%, при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики. Кроме того, пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности. Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также α-адреноблокаторы (минипресс, прозазин). • Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление и систолическое АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде. • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект, снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона с повышением натрийуреза, увеличением содержания брадикининов и простагландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов. Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения, так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода. Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов — антагонистов ангиотензина-II с очень низким риском побочных эффектов. Нежелательно применение во время беременности резерпина, вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода. • Наиболее безопасными гипотензивными препаратами, применяемыми при беременности, считаются допегит (метилдофа), клофелин, апрессин. • С осторожностью назначаются при беременности диуретики — только при условии отсутствия гиповолемии. Петлевые диуретики — фуросемид, урегит, буринекс — оказывают сильный и непродолжительный по времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях. • Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон, оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений. • Калийсберегающие диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости, также может снижаться сердечный выброс. Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом. Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются: • внутривенное введение дибазола (2—8 мл 1% раствора), магния сульфата 10—20 мл 25% раствора, эуфиллина (10 мл 2,4% раствора); • внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5—1 мл 0,01% раствора), ганглиоблокаторов — пентамина до 1 мл 5% раствора дробно; • хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка, приготовленного из таблеток: клофелина (0,075—0,15 мг), анаприлина (20—40 мг), нифедипина (10—20 мг); • с седативной целью вводятся сибазон (10 мг), дроперидол (2—4 мл 0,25% раствора), аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно); • при очень высоком АД, не поддающемся коррекции указанными средствами, переходят на внутривенное капельное введение перлинганита, нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина, разведенного на 200 мл физиологического раствора). Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД, начиная с минимальной скорости (5—10 капель в минуту), постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального уровня АД. Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, курантил). Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист., не превышающем 180 мм рт. ст.), учитывая возможность развития кровоизлияний. С целью подавления синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах. Необходимо отметить, что при гестозе, как правило, выявляется гиповолемия, дефицит ОЦК, обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций. Напротив, гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости. Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно: в случае гиповолемии, подтвержденной низким уровнем ЦВД, назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков. Родоразрешение при доношенной беременности у больных с гипертонической болезнью проводится через естественные родовые пути при I и II стадиях заболевания и возможности хорошей коррекции АД. Целесообразно роды проводить в условиях максимального обезболивания, оптимально — с применением эпидуральной анестезии. Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются: III стадия гипертонической болезни, некоррегируемая гипертензия (даже при I стадии заболевания), тяжелый гестоз, внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация. |