Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
109.Синдром задержки развития плода (СЗРП). Причины, классификация, диагностика, ведение беременности и родов. Синдром задержки развития плода - это отсутствие динамики в развитии плода, которое сопутствует почти всем формам хронического неблагополучия плода и является универсальной реакцией его на действие неблагоприятных факторов. Синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) является следствием хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН) - патологического состояния, проявляющегося в снижении взаимоотношений между матерью и плодом. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая и другие важнейшие функции плаценты 3 степени ЗВУР 1-ая – отставание на 2 недели; 2-ая – от 2 до 4 недель задержки роста; 3-ая – более чем на 4. Причины формирования синдрома задержки развития плода: есть причины задержки внутриутробного развития плода, которые могут привести к гипоксии плода, негативным последствиям развития ребенка уже после рождения и даже замирания беременности. Задержка развития плода наблюдается тогда, когда малыш не получает должного количества кислорода и питательных веществ, которые играют главную роль в его жизнедеятельности. Сокращение количества поступающих к плоду веществ и кислорода может быть вызвано следующими факторами: • нарушением развития плаценты или пуповины. Плацента может не там располагаться (диагноз «неправильное предлежание плаценты»), быть очень маленькой или отслаиваться (диагноз «отслоение плаценты»); • заболеваниями матери, которые могут препятствовать поступлению необходимых веществ для нормального развития плода. К таким заболеваниям относятся хроническое повышенное давление, болезни сердечнососудистой системы, анемии, хронические болезни дыхательных путей; • в развитии плода огромную роль играет хромосомный набор, который он получает от родителей во время зачатия. Иногда случается так, что в хромосомном наборе наблюдается сбой или отклонения. Так, например, возникает болезнь - синдром Дауна. Также такие патологии развития, как порок почек или брюшной стенки могут повлиять на общее развитие малыша в утробе матери; • врачи всего мира твердят о негативном воздействии вредных привычек на организм человека. Особое внимание уделяется организму женщины, которой хотя бы однажды, но приходится вынашивать ребенка. Вредные привычки у женщины (даже если она от них избавится незадолго до зачатия) могут послужить причиной задержки внутриутробного развития плода; • перенесение во время беременности таких инфекционных заболеваний, как краснуха, сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирус могут остановить или замедлить развитие плода. Вот почему так важно привиться от инфекционных заболеваний еще до зачатия (особенно женщинам, которые работают в больницах, поликлиниках и с детьми, ведь краснуха – это детское заболевание) и аккуратной быть в выборе сексуального партнера во время беременности, если нет постоянного; • на каждом шагу беременной твердят, что она должна питаться за двоих. И это действительно так. Если малышу не хватает питательных веществ, то он их черпает из организма матери, тем самым ухудшая ее общее самочувствие. Но питание за двоих не означает, что нужно есть все подряд. Питание должно быть полезным и сбалансированным. Во время беременности не нужно бояться того, что вы поправитесь, на диетах сидеть нельзя. Только если вам диагностируют крупный плод и врач сам назначает правильную и полезную в данном случае диету. Недоедание ведет к уменьшению веса ребенка и задержке развития; • лекарственные препараты во время беременности сводятся на нет при любом виде заболевания. Их употребление прописывают только в особых случаях, когда больше ничем нельзя помочь. Самостоятельный прием медикаментов может привести не только к развитию патологий у плода, но и к задержке внутриутробного развития; • многоплодная беременность может стать причиной отставания в развития одного плода или нескольких сразу. Это случается из-за того, что питательных веществ не хватает для двоих или более плодов; • синдром задержки внутриутробного развития плода часто ставится женщинам, которые живут высоко над уровнем моря. В таких областях наблюдается повышенное давление, и плод может на протяжении длительного времени страдать от гипоксии (нехватки кислорода), что также замедляет развитие в утробе матери. • часто дети рождаются с маленьким весом, если роды происходят после 42 недели беременности. Классификация синдрома задержки развития плода. По УЗИ-признакам выделяют 2 формы синдрома задержки развития плода: 1. Симметричная 2. Асимметричная Симметричная форма синдрома задержки развития плода. Такая форма начинает развиваться уже на ранних сроках беременности. Ее можно заметить по отставанию веса от роста. Причиной этой формы синдрома задержки развития могут быть инфекции, вредные привычки мамы, плохое питание, гипоксические заболевания. - Пропорциональная - факторы, вызывающие развитие синдрома задержки развития плода действуют в течение всей беременности - происходит задержка развития ЦНС - это более тяжелая форма Причины. 1) наследственные особенности развития плода 2) аномалии развития плода 3) нерациональное питание 4) курение 5) наркомания 6) внутриутробное инфицирование (краснуха, цитомегаловирусная инфекция) 7) первичная плацентарная недостаточность. Асимметричная форма синдрома задержки развития плода. Ассиметричная форма проявляется в совокупности с нормальным ростом, но отстающим весом и развитием некоторых органов. Такая форма задержки развития проявляется в третьем триместре беременности. При этом могут возникать кровотечения, пороки развития плаценты. - диспропорциональная - действие фактора, вызывающего развитие синдрома задержки развития плода реализуется только в третьем триместре беременности Причины. 1) обострение заболеваний матери 2) осложнения беременности 3) вторичная плацентарная недостаточность. Диагностика синдрома задержки развития плода. 1) Фетальная фонокардиография 2) Фетальная электрокардиография 3) Фетальная кардиотокография 4) Исследование гормональной функции плаценты: • определение уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови или моче матери • определение уровня хорионического гонадотропина • определение уровня эстрогенов • определение уровня прогестерона 5) Амниоскопия - производится осмотр нижнего полюса плодовых оболочек 6) Амниоцентез - пункция плодного пузыря с забором амниотической жидкости для исследования 7) УЗИ А) плацентометрия - измерение толщины плаценты - определение ее локализации Б) Допплерометрия - определение нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока Лечение и профилактика задержки развития плода Тактика лечения синдрома ЗРП зависит от вызвавших его причин, срока беременности и выраженности процесса. Как правило, основу терапии составляет коррекция плацентарной недостаточности — ее проводят с помощью препаратов, расслабляющих мускулатуру матки, сосудорасширяющих средств и средств, улучшающих микроциркуляцию в матке и плаценте. Во время лечения оценивают темпы роста плода и его функциональное состояние с помощью ультразвукового исследования, КТГ и доплерометрии. И если показатели развития улучшаются, то беременность продлевают. В противном случае женщину направляют на досрочное родоразрешение. Лучшая профилактика развития задержки развития плода во время беременности — тщательное обследование и, при необходимости, устранение проблем со здоровьем перед планируемым зачатием. Так, необходимо избавиться от очагов инфекции, тщательно пролечить хронические заболевания, отказаться от вредных привычек и по возможности свести к минимуму другие неблагоприятные факторы. Кроме того, во время беременности не стоит забывать о хорошем отдыхе, правильном питании, приеме витаминов, а также регулярном посещении врача. Здоровый образ жизни, правильный подход к планированию беременности и ее вынашиванию — залог правильного развития малыша. 110.Клинически узкий таз. Определение. Клиника. Диагностика. Принципы родоразрешения. Функционально (клинически) узкий таз - это та или иная степень несоответствия таза матери и размеров плода. Функционально узкий таз является довольно распространенным осложнением в родах. Его частота составляет 9,8 % от общего числа родов. В структуре причин функционально узкого таза ведущая роль принадлежит плодовым факторам. Причины функционально узкого таза: • крупный плод - 48 %; • сочетанные факторы - 25 %; • аномалии вставления головки - 11 %; • перенашивание беременности - 0,5 %. Материнские факторы составляют лишь 15,4 %. Если анатомически узкий таз далеко не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие "функционально узкий таз" всегда отражает ту или иную степень диспропорции плода и таза матери. Основные причины клинически узкого таза: • анатомическое сужение или аномальные "стертые" формы костного кольца малого таза; • крупные размеры плода; • асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние сагиттального шва), разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания); • отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности в сочетании с крупными размерами плода; • сочетанные факторы - плод, соответствующий по размерам верхней границе нормы (масса тела 3700-3999 г), и таз, соответствующий нижней границе нормы (истинная конъюгата 11,0-11,5 см); • задний вид затылочного предлежания в сочетании с размерами плода и/или анатомически узким тазом; • отсутствие конфигурации головки плода в сочетании с размерами плода, превышающими норму, или с анатомически узким тазом; • редкие причины (гидроцефалия плода, объемные образования органов малого таза). Основные признаки клинически узкого таза: • нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует данной форме аномального таза); • затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; • нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности); • несвоевременное излитие околоплодных вод; • длительное стояние головки в плоскостях малого таза; • нарушение синхронности процессов открытия шейки матки и одновременного продвижения плода. Происходит сначала полное раскрытие маточного зева, а головка остается прижатой ко входу в малый таз; • выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома; • отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; • затяжное течение родов; • отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности; • положительный (или вровень) симптом Вастена; • родовая травма новорожденного, подтвержденная данными нейросонографии, КТ. В настоящее время выделяют три степени клинически узкого таза, указывающие на выраженность диспропорции. Первая степень несоответствия называется относительной. Основными его признаками являются: затруднение мочеиспускания, длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода, выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли. Увеличивается длительность течения родов (более 12—14 ч у первородящих). Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена. При второй степени клинически узкого таза (значительное несоответствие) признаки узкого таза резко выражены. Кроме вышеперечисленных симптомов имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость родовой деятельности). У плода в результате резкого сдавления головки развивается НМК, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений. Симптом Вастена «вровень». Роды протекают длительно, у роженицы возникает синдром утомления, требующий предоставления медикаментозного сна-отдыха, возникают ситуации, при которых необходима длительная родостимуляция, применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов. Роды через естественные родовые пути представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременное изменение тактики ведения родов в пользу кесарева сечения до появления признаков повреждения плода. При длительном интенсивном ведении родов могут образоваться мочеполовые свищи. Третья степень несоответствия (абсолютное несоответствие) является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертом плоде). Механизм родов нарушен и не соответствует данной аномальной форме таза (так, при общесуженном тазе происходит разгибание головки, при плоских тазах — имеет место заднетеменное асинклитическое вставление головки, при поперечно-суженном тазе головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере). С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена «положительный». За 6—8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, гибели плода. Лечение Функционально (клинически) узкого таза: Беременных женщин с узким тазом следует госпитализировать за 2-3 неделе до родов, чтобы уточнить диагноз и выбрать рациональный метод родоразрешения. Течение родов у женщины с узким тазом, прежде всего, зависит, конечно же, от степени сужения таза. Например, при I степени и средних размерах плода роды вероятны через естественные родовые пути, а при II степени осложнения в родах встречаются чаще, поэтому зачастую роды производят посредством операции «Кесарево сечение». Также к такому методу родоразрешения прибегают и при III и IV степени сужения таза. При узком тазе нередко в родах наблюдаются такие осложнения как: раннее излитие околоплодных вод, затяжные роды, аномалии родовой деятельности и сдавление мягких тканей по причине замедленных продвижений предлежащей части плода. В будущем возможно развитие кишечно-половых и мочеполовых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, способное привести к разрыву матки. Также кефалогематомы, кровоизлияние в мозг и асфиксия плода. Только лишь во время родов принимается решение, будет ли этот анатомически узкий таз – узким или нормальным в функциональном отношении. Функциональной оценке таза должна обязательно предшествовать его анатомическая оценка, а также определение величины плода специальными и общепринятыми методами исследования (УЗИ, рентгеноцефалопельвиметрия). Сегодня предложена масса методов прогнозирования родоразрешения при узком тазе (прогностические шкалы, индексы и др.), однако большинство из них основаны на данных рентгеноцефалопельвиметрии, которая, к сожалению возможна не во всех родильных учреждениях. Категорически нельзя делать прогноз родов лишь на основании индекса таза (т. е. его емкости). На основании современных научных достижений (данные УЗИ, рентгеновское исследование таза) можно моделировать исход родов. При ведении родов необходимо своевременно выявлять признаки клинических несоответствий: степень выраженности конфигурации головки, особенности механизма ее вставления, отсутствие поступательных движений головки (в особенности при энергичной родовой деятельности и полном открытии шейки матки), наличие признака Вастена, признаки прижатия мочевого пузыря, а также симптомы угрожающие разрыву матки. Вастена призанак( В.п.) а - положительный б - вровень в - отрицательный Основан на определении ручными акушёр, приёмами степени высоты стояния "нависающей" над лоном головки после отхождения околоплодных вод, при интенсивной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 5 см и более. Различают отрицательный В. п., когда при передвижении ладони по брюшной стенке роженицы, лежащей на спине, пальцы акушёра соскальзывают с лона вглубь, то есть головка плода находится ниже лонного сочленения (несоответствия нет - прогноз родов хороший); В. п. "вровень" - пальцы находятся на одном уровне с выпуклой частью головки (между головкой и тазом имеется небольшое несоответствие - прогноз родов сомнительный); В. п. положительный - пальцы акушёра встречают за уровнем верх, края лона препятствие со стороны выступающей поверхности головки (имеется значит, несоответствие между размерами таза и головкой плода). При положительном В. п. роды через естественные родовые пути живым плодом невозможны. 111.Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки. Показания, методы, осложнения. Медицинские показания к прерыванию беременности при экстрагенитальной патологии. Прерывание беременности на ранних сроках может быть осуществлено 3 способами — медикаментозным, при помощи вакуум-аспирации (мини-аборт) и выскабливания полости матки. На больших сроках искусственно вызываются роды, в некоторых случаях проводится кесарево сечение. Выбор способа зависит от особенностей протекания беременности, ее срока, желания и материальных возможностей женщины. Основной перечень медицинских показаний к прерыванию беременности это: Акушерская патология – пороки развития у плода, выявленные в 12 недель на УЗИ, хромосомные аномалии, диагностированные при помощи скрининговых тестов, антенатальная гибель плода. Обычно в таких случаях проводят прерывание беременности в 20 недель. Позже 22 недель самопроизвольные роды вызывают редко, так как подобные вопросы лучше решить на более ранних сроках. Экстрагенитальная патология у женщины – тяжелые заболевания сердечнососудистой, нервной, мочевыделительной системы, инфекционные процессы (сифилис, туберкулез), болезни крови, онкологические заболевания и многие другие. В таких случаях комиссия разрешает проводить искусственное прерывание беременности на сроках от 13 до 22 недель. Выделяют два основных способа – проведение операции малое кесарево сечение и применение средств, которые вызывают сокращение матки и отторжение плода (искусственные роды). Чаще прибегают ко второму способу, так как он менее травматичен. Но если требуется быстрое прерывание беременности на поздних сроках, то могут использовать и малое кесарево сечение (например, при кровотечении действовать надо очень быстро). Хирургический аборт (выскабливание полости матки) Проводится прерывание беременности обязательно с обезболиванием — внутривенным наркозом. При помощи специальных щипцов врач расширяет шейку матки, и острым инструментом (кюреткой) «вычищает» полость матки, то есть удаляет плодное яйцо и эндометрий. Осложнениями могут стать массивное кровотечение, прободение инструментом полости матки (врач проводит операцию «вслепую», на ощупь), нарушение менструального цикла (в принципе, как и при любом другом виде аборта). После операции рекомендуется порядка 6 часов находиться в лежачем положении. Это необходимо не только для того, чтобы спокойно отойти от наркоза, но и не спровоцировать усиление кровотечения. При удачно проведенной операции на небольшом сроке кровотечение минимально. Чем больше срок — тем больше вероятность возникновения осложнений. После операции женщине может быть назначен курс антибиотиков для профилактики воспалительных процессов, а также гормональные контрацептивы с целью восстановления гормонального фона и предохранения от нежелательной беременности. Кроме того, половая жизнь должна быть ограничена минимум на 7-10 дней, до прекращения выделений. На этот же срок запрещается купание в водоемах, принятие ванны. Купаться можно только под душем, во избежание инфицирования матки. Мини-аборт (вакуум-аспирация) Мини-аборт выполняется обычно на сроке 4-5 недель (7-10 дней задержки) при помощи специального зонда, через который «высасывается» в прямом смысле слова плодное яйцо. Как можно догадаться, данный вид аборта можно проводить именно на ранних сроках, так как диаметр «шланга» ограничен. Данный вид прерывания беременности считается более щадящим, чем хирургический, так как при нем и наркоз делается более легкий (так как процедура длится обычно не более 7 минут), и полость матки инструментами не травмируется. Однако, в некоторых случаях аборт происходит не полный, и требуется проведение «классического» в условиях стационара. Осложнения после мини-аборта все те же, что и после хирургического, в принципе, как и рекомендации по последующей контрацепции. Медикаментозный аборт • Синтетические аналоги ПГ (мизопростол). Применяют до 9 недель беременности. • Антипрогестины (мифепристон). Разрешен до срока не более 6 недель. Лучше использовать комбинацию мизопростола и мифепристона. • Цитостатические препараты (метотрексат). Используют до 8 недель. Хороший эффект при комбинации с мизопростолом. Возможные проблемы при прерывании беременности В основном к ранним осложнениям относят: • Разрывы шейки матки. Возникают во время процедуры. Они должны быть ушиты гинекологом своевременно и аккуратно. В будущем, во время вынашивания следующей беременности, может начаться истмико-цервикальная недостаточность из-за того, что шейка матки была повреждена. Либо наоборот рубцовые изменения не дадут ей полноценно раскрываться во время родов. • Перфорация матки. Бывает крайне редко, требует обширного оперативного вмешательства. • Кровотечение. Часто возникает в тех случаях, когда женщины используют таблетки, прерывающие беременность. • Остатки плодного яйца. Это осложнение может быть при любом варианте прерывания беременности. Итог может быть очень плачевный, если женщина во время не обратилась к врачу. Из отдаленных осложнений выделяют: • Эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки. Возникает из-за того, что происходит присоединение инфекции. Может привести к нагноению, образованию синехий, повреждению эндометрия, что в будущем осложнит зачатие или вообще будет причиной бесплодия. • Воспаление яичников и маточных труб. Если во время не устранить воспалительный процесс, то это может привести к заращению маточных труб или нарушению работы яичников. • Нарушение менструального цикла. Связано с гормональными сбоями из-за резкого прекращения беременности. • Эндометриоз. Развивается из-за заброса эндометриоидной ткани по маточным трубам в яичники. • Иммунизация при наличии резус-конфликта. Если у женщины резус-фактор отрицательный, то для профилактики осложнений ей следует ввести после аборта специальное лекарство. • Отягощенное течение следующей беременности. У женщин после аборта велика вероятность самопроизвольного прерывания беременности в различные сроки. • Риск внематочной беременности значительно больше, так как этому способствуют спайки в маточных трубах. • Бесплодие. Возникает в результате многих перечисленных причин. Иногда оказывают влияние сразу несколько факторов, поэтому лечить бесплодие, возникшие после аборта, крайне сложно. Искусственные роды – это спровоцированные роды при сроке беременности более двадцати недель. Искусственные роды проводят для прерывания беременности по медицинским показаниям, чтобы предотвратить появление на свет нежизнеспособного ребенка и спасти жизнь женщины, то есть когда риски, связанные с сохранением беременности, перевешивают риски ее прекращения. Искусственные роды показаны в следующих случаях: • на сроке беременности более сорок одной недели. • когда воды отошли, но схватки не возникают. У большинства женщин роды начинаются в течение двадцати четырех часов после того, как отошли воды. Если это не происходит, существует риск развития инфекции у материи или ребенка. • когда существует угроза жизни матери (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, тяжелые расстройства центральной нервной системы и другие заболевания). • в случае острой преэклампсии (токсикоз на поздних сроках). • при обнаружении аномалий развития плода или мутаций на генном уровне. Искусственные роды после 20 недели беременности Аборт на поздних сроках, начиная с середины второго триместра, производится уже совсем другим методом. В медицине аборт на сроке 20 недель, например, уже и абортом не называют. Потому что изгнание плода происходит не хирургически, а с помощью симуляции родов. Этот метод называют искусственные роды. Аборт 20 недель беременности можно проводить, провоцируя искусственные схватки с помощью специальных препаратов – простагландинов. Препарат вводят глубоко во влагалище. Аборт на сроке 20 недель также проводят путем малого кесарева сечения, когда плод еще нежизнеспособен. Аборт 20 недель беременности несет после себя очень опасные последствия, в которых сбой гормонального фона окажется наименьшим последствием. Главной опасностью есть травматизм области малого таза, инфицирование внутренних половых органов. Солевой аборт на поздних сроках Солевой аборт применяют при тяжелых патологиях плода, которые обрекают его на скорую смерть или тяжелую инвалидность. Этот метод применяется крайне редко, так как является чрезвычайно опасным для жизни женщины. Метод солевого аборта заключается в следующем: иглой откачивается определённое количество околоплодных вод, вместо которых закачивается солевой раствор. Этот раствор по сути обжигает плод изнутри. Отравление раствором вызывает кровоизлияние в мозг, кожа получает серьезный химический ожог. Далее стимулируются искусственные роды. Аборт на 22 неделе (аборт на 5 месяце) беременности возможен с помощью солевого раствора. Только очень часто при солевом аборте встает моральная сторона вопроса. Дело в том, что аборт на 22 неделе (аборт на 5 месяце) характеризуется полным ощущением боли у плода. Солевой аборт чрезвычайно мучительный метод. Удивительно и ужасающе, когда плод после солевого аборта выживает. Он умирает в муках, лежа на родильном столе или остается инвалидом на всю жизнь. Поэтому медики предпочитают аборт на поздних сроках методом искусственных родов и малым кесаревым сечением. Осложнения после поздних абортов Наиболее распространенными гинекологическими осложнениями такой операции являются: • Разрывы шейки матки; • Опасность оставления фрагментов плода или плодного яйца в полости матки; • Перфорация матки; • Плацентарные полипы; • Развитие гнойно-воспалительных заболеваний. |