Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
132. Плоским называют таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных размерах. Какие имеются разновидности плоского таза? Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический таз, простой плоский таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Следует отметить, что плоскорахитический таз в настоящее время редко встречается у женщин в экономически развитых странах в связи с действенной профилактикой рахита в детском возрасте. Роды при плоскорахитическом тазе Каковы характерные особенности плоскорахитического таза? Плоскорахитический таз характеризуется следующими признаками: 1 ) сужением только прямого размера входа в таз; 2) изменением формы крестца - он укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (четыре «У»); мыс вдается в полость таза, а копчик загнут крючкообразно вперед; 3) крылья подвздошных костей плоские, развиты слабо; гребни их развернуты, вследствие чего размеры dist. spinarum и dist. cristarum равны между собой; 4) кости в плоскорахитическом тазе с резкими выпуклос-i ями и шероховатостями; на местах прикрепления мышц принимают вид экзостозов (рис. 1 5.4). Каковы размеры плоскорахитического таза? Размеры плоскорахитического таза могут быть следующими: Dist. spinarum - 26 см Dist. cristarum - 26 см Dist. trochanterica - 31 см Conjugata externa - 1 8 см Conjugata diagonalis - 11 см Conjugata vera - 8 см В чем заключаются особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе? В первом моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наибо-лее удобном и выгодном для нее: он здесь самый большой по длине - 1 3 см (первая особенность). При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом. Следующая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу (передний асинклитизм - асинклитизм Негеле} или к лонному сочленению (задний асинклитизм - асинклитизм Литцмана) (см. гл. 1 6, рис. 16.10). В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль; «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уменьшенному прямому размеру. Во втором моменте биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгибание головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгнание плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу передне-затылочного предлежания (с малым родничком как ведущей точкой). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза. В некоторых случаях разгибание головки сохраняется, и головка рождается в переднеголовном предлежании. При неправильной ротации - повороте затылка кзади и сгибании головки - роды протекают по типу заднего вида затылочного предлежания. При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невозможны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочленение и не может преодолеть этого препятствия. Каковы особенности клинического течения родов при плоскорахитическом тазе? В целом роды затяжные, в основном вследствие длительного течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направлении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод, выпадением мелких частей плода и пуповины, слабостью родовой деятельности. При наличии хорошей родовой деятельности, как только головка преодолеет препятствие со стороны мыса, роды далее могут быть стремительными в резуль- гате увеличенных размеров полости и выхода таза. Это, в свою очередь, может явиться причиной разрыва мягких тканей родового канала и родовой травмы плода. Роды при простом плоском тазе Какой таз называют простым плоским? Простым плоским (тазом Девентера) называют таз, у которого сужены все прямые размеры (плоскости входа, полости и выхода таза), крестец целиком приближен к передней стенке таза (рис. 1 5.5). Каковы размеры простого плоского таза? Размеры простого плоского таза такие: Dist. spinarum - 26 см Dist. cristarum - 29 см Dist. trochanterica - 31 см Conjugata externa - 1 8 см Conjugata diagonalis - 11 см Conjugata vera - 8 см Каковы особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе? Биомеханизм родов при простом плоском тазе такой же, как и при плоскорахитическом. Разница заключается лишь в том, что затруднения, которые испытывает головка при входе в таз, имеют место и в полости, и в выходе таза. Это объясня-ется тем, что при простом плоском тазе прямой размер су-жен не только во входе, но и во всех плоскостях таза. Первый момент биомеханизма родов при простом плос-ком тазе имеет две осо-бенности. Первая зак-лючается в разгибании головки и длительном стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере ихода в таз. Вторая осо-бенность - головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, т. е. происходит асинклитическое вставление. Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки при простом плоском тазе совершаются только при наличии хорошей родовой деятельности и небольшом плоде. Роды при этом заканчиваются по типу механизма родов при переднем виде затылочного предлежания. Но головка может не совершить внутреннего поворота вследствие сужения всех прямых размеров, и тогда наблюдается третья особенность биомеханизма родов - стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере. Возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. Каковы особенности клинического течения родов при простом плоском тазе? Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза. Роды осложняются ранним излитием околоплодных вод. Это предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний у роженицы. При прохождении головки через суженное тазовое кольцо сдавливаются мягкие ткани, нарушается их кровообращение, образуется отек, а иногда некроз тканей с образованием впоследствии свищей. Иногда встречается повреждение лонного или крестцово-подвздошного сочленения. Нередким осложнением являются разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки. Наиболее опасным осложнением является разрыв матки. Каков прогноз для плода при простом плоском тазе? Прогноз для плода может быть неблагоприятным. Продолжительное стояние головки во всех плоскостях таза, усиленная конфигурация ее могут привести к разрыву венозных сосудов и внутричерепным кровоизлияниям. Чрезмерное сжатие головки угрожает разрывом мозжечкового намета. В редких случаях от давления мыса образуются ложкообразные вдавливания теменных костей. 125. заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания. 133+134. Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу П. з. К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания). Возбудителями инфекционных П. з. могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). В современных условиях в этиологии П. з. возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота П. з., обусловленных анаэробной микрофлорой. П. з. чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция). Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Развитию инфекционного процесса способствует снижение защитных сил организма. Инфекционные П. з. могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры. Риск развития инфекционных П. з. повышается при наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных); проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии, прямой электрокардиографии плода); оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности; длительном безводном промежутке в родах; частых влагалищных исследованиях рожениц; акушерских операциях; маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого инфекционного (септического) процесса в организме родильницы. К первому этапу развития патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки — эндометрит (см. Эндомиометрит), являющееся наиболее частым инфекционным П. з., и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки, характеризующийся поверхностным некрозом тканей и образованием трудно отделяющегося грязно-серого или серо-желтого налета, отеком и гиперемией окружающих тканей). Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (эндомиометрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки (см. Сальпингоофорит), брюшина малого таза — Пельвиоперитонит, вены матки (см. Метротромбофлебит), тазовые вены и вены нижних конечностей (см. Тромбофлебит). На третьем этапе развития патологического процесса могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения (Кесарево сечение)), септический шок (см. Инфекционно-токсический шок, Сепсис), анаэробная газовая инфекция (см. Анаэробная инфекция), прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией. Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия). Развитие инфекционного процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением. В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях — для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко. Клинические проявления послеродовых инфекционных заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных П. з., при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо. Диагностика послеродовых инфекционных заболеваний основывается на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. При исследовании крови обычно выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке — нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). У больных стертыми формами П. з. данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания, СОЭ остается нормальной. С помощью биохимических исследований определяют состояние иммунной системы, которая при П. з. обычно угнетена. Этиологическая роль микроорганизмов при П. з. устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. При этом важно учитывать степень обсемененности исследуемого материала, которая характеризуется числом колониеобразующих единиц в 1 мл материала. Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическое и радиологическое исследования, термографию, гистероскопию. Лечение послеродовых инфекционных заболеваний должно быть этиотропным, комплексным, своевременным и активным. Родильницы с П. з. должны получать не менее 2—21/2 л жидкости в сутки, включая жидкость, вводимую парентерально. Обязательным компонентом лечения П. з. являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Так, при эндометрите, возбудителями которого часто является сочетанная аэробная и анаэробная микрофлора, назначают гентамицин, ампициллин или цефалоспорины одновременно с метронидазолом (клион, эфлоран) или линкомицином. Следует учитывать, что антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, вскармливающим ребенка грудным молоком, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина и левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить грудное вскармливание. Среди средств, повышающих иммунологическую реактивность и противоинфекционную защиту, применяют тактивин, человеческий противостафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов. В комплекс лечения П. з. включают также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах — анаболические гормоны, глюкокортикоиды. Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки (при эндометрите); УВЧ-терапию и УФ-облучение (при инфицированных ранах промежности и передней брюшной стенки); воздействие микроволнами дециметрового и сантиметрового диапазона и ультразвуком (при параметрите). При послеродовой язве большое значение придают местному лечению, направленному на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% раствором хлорида натрия или цигеролом. Турунду меняют каждые сутки до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают мазевые аппликации (мазь Вишневского, левомеколь). Если поверхность инфицированной раны небольшая, она заживает вторичным натяжением. В некоторых случаях при обширных послеродовых язвах накладывают вторичные швы. Оперативное лечение проводят при эндометрите, развившемся на фоне задержки в матке крови, послеродовых выделений (лохий) или частей плацентарной ткани (инструментальная ревизия полости матки, удаление задержавшихся частей плаценты); перитоните (экстирпация матки с маточными трубами). Прогноз при своевременной комплексной адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, при сепсисе, септическом шоке и перитоните — сомнительный. Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, маточных кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим (согласно соответствующим инструктивно-методическим указаниям МЗ СССР). Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей. Помимо заболеваний, обусловленных инфицированием родовых путей, в послеродовом периоде (Послеродовой период) часто наблюдаются экстрагенитальные инфекционные процессы — Мастит, Пиелонефрит. 135+136. Если самопроизвольный аборт длится долго, инфекция из влагалища может подняться в матку. Там как раз создана благоприятная среда для размножения микробов. Сначала они поражают отслоившиеся части плодного яйца, потом инфекция может распространиться дальше – на трубы, яичники, брюшину… Степень распространения инфекции при инфицированном аборте зависит от вирулентности (способности микроорганизма заражать человека или животное) микробов и иммунитета женщины. |