Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
125. Сочетание гипертонической болезни и беременности наблюдается довольно часто. По данным отечественных и зарубежных авторов, гипертоническая болезнь наблюдается в 1-3,8% случаен и составляет от 11 до 25% среди всех беременных с артериальной гипертонией. Верхним пределом нормального артериального давления большинство авторов считают 135/85 мм рт. ст. Превышение этого уровня надо расценивать как гипертензию. Следует помнить о возможности регионарной гипертензии, при которой отмечается повышение только височного давления. Диагноз гипертонической болезни во время беременности может представлять известные трудности в связи с тем, что артериальная гипертония - основной симптом позднего токсикоза - может наблюдаться при хронических нефритах, некоторых эндокринных и других расстройствах.Главное отличие гипертонической болезни от позднего токсикоза - повышенное давление до беременности или с первых педель ее. По женщина могла до беременности не измерять давления. Кроме того, благодаря гипотензивному действию самой беременности, прежде повышенное артериальное давление в ранние сроки беременности могло оказаться нормальным. Поэтому новое повышение этого давления во второй половине беременности будет создавать картину позднего токсикоза.Для правильного диагноза в этих случаях имеют значение характерные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствующие о длительном повышении кровяного давления в большом круге кровообращения - гипертрофия левого желудочка, смещение сердечного толчка, акцент II топа на аорте, нередко с металлическим оттенком, явления недостаточности миокарда, раздвоение I топа и даже ритм галопа. При электрокардиографическом исследовании часто отмечается левограмма, дистрофические изменения миокарда.Несколько различен и возраст беременных: более молодой при поздних токсикозах и более пожилой при гипертонической болезни (обычно старше 30 лет). Иногда правильный диагноз может быть поставлен после окончания беременпости, когда кровяное давление продолжает оставаться высоким. Течение и исход беременности определяются стадией гипертонической болезни и различными осложнениями, характерными для нее. Различают три стадии этого заболевания.Для I стадии болезни (нейрогенной - по Г. Ф. Лангу, функциональной - по И. Д. Стражеско) характерно неустойчивое повышение давления при транзиторной ее фазе, сменяющееся периодами нормального давления. Изменения со стороны сердечнососудистой системы и почек обычно отсутствуют, но у большинства больных отмечается сужение сосудов глазного дна.При II стадии болезни (переходной - по Г. Ф. Лангу, органической - по Н. Д. Стражеско) наблюдается уже стойкое повышенно артериального давления, хотя значительные колебания его могут быть и в этой стадии, однако снижение давления не доходит до нормального уровня. А. Л. Мясников делит эту стадию на две фазы: А - неустойчивую, или лабильную, и В - стабильную. В переходной стадии обычно определяются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до нарушения кровообращения, стенокардии, инфарктов миокарда. Могут наблюдаться изменения со стороны почек - небольшое количество белка в моче, микрогематурия. Суточный диурез обычно не изменен. Изменения глазного дна более выражены: появляются симптомы Гвиста, Салюс I и II, симптом медной проволоки. Беременные часто жалуются на некоторые нарушения зрения, «мелькание мушек» перед глазами. Головные болп, тяжесть в голове и головокружения носят более стойкий характер. Эти изменения особенно выражены в фазе В.При III стадии (нефрогенной - по Г. Ф. Лангу, дистрофической - по II. Д. Стражеско) кровяное давление, особенно диастолическое, стойко держится на высоких цифрах, выражены явления почечной недостаточности и тяжелые изменения со стороны ряда органов и систем (сердца, центральной нервной системы, почек, печени). Эта стадия гипертонической болезни является безусловным противопоказанием для продолжения беременности.Беременность при I стадии гипертонической болезни обычно может быть доведена до благополучного конца, хотя и в этой стадии могут наблюдаться тяжелые осложнения в связи с присоединением позднего токсикоза. Вопрос о возможности сохранения беременности при II стадии заболевания, особенно в фазе В, должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно после предварительной госпитализации беременной для исследования функционального состояния почек, сердечно-сосудистой системы, капилляров. Наиболее частое осложнение беременности у женщин с гипертонической болезнью - поздний токсикоз. По данным О. Ф. Матвеевой, он развивается более чем у половины беременных. По данным Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии, при II стадии гипертонической болезни токсикоз беременности отмечается у 85% беременных. О присоединении позднего токсикоза свидетельствуют появление белка в моче, отеки, ухудшение картины глазного дна и дальнейшее повышение артериального давления. Присоединение позднего токсикоза в относительно ранние сроки беременности представляет большую угрозу для матери и плода, и если не удается уменьшить явления токсикоза, следует прервать беременность.Показаниями для досрочного прерывания беременности в поздние ее сроки, помимо тяжелого токсикоза и угрозы для жизни плода, могут служить тяжелые осложнения гипертонической болезни, из которых наибольшую опасность представляют гипертонические кризы, острая гипертоническая энцефалопатия, возникающая в связи с повышением внутричерепного давления. Гипертоническая энцефалопатия проявляется сильной головной болыо, нарушением зрения, значительным повышением давления и может закончиться появлением судорог, напоминающих приступы эклампсии, и кровоизлиянием в мозг. Все же подавляющее большинство беременных женщин с гипертонической болезнью хорошо адаптируются к имеющемуся повышению давления, иногда даже предъявляют мало жалоб и при отсутствии осложнений благополучно переносят родовой акт.Кроме энцефалопатии, угрожающими симптомами являются кровоизлияния на глазном дне, отслойка сетчатки и преждевременная отслойка плаценты. В этих случаях также показано немедленное родоразрешение. Лечение При наличии гипертонической болезни женщина в течение всей беременности должна находиться под строгим врачебным паблюдением но только акушера, но и терапевта. И при повышении давления выше обычного для нее уровня или при появлении каких-либо осложнений беременную немедленно госпитализируют на профилактическую койку.Женщин с гипертонической болезнью необходимо госпитализировать также в начале беременности, при первом обращении больной в консультацию, для решения вопроса о возможности продолжения беременности, так как только в стационарных условиях можно установить стадию заболевания и степень нарушения функции различных органов. Лечение беременных с гипертонической болезнью должно заключаться в создании физического и эмоционального покоя, организации надлежащего питания и применении различных медикаментозных средств. При гипертонической болезни I стадии только при одном соблюдении лечебно-профилактического режима может нормализоваться давление. Если беременность осложняется поздним токсикозом, необходимо исключить из пищи поваренную соль и ограничить употребление жидкости.В Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработана специальная диета для беременных с гипертонической болезнью. Она отличается высоким содержанием метионина, холина, тирозина, ограничением животного жира, увеличенным содержанием водорастворимых витаминов, солей калия и магния. В диету включена специальная пищевая надбавка с целью нормализации обменных процессов и борьбы с гипоксией. В пищевую надбавку входят 150 г изюма, 200 мл отвара шиповника на пшеничных отрубях, 100 мл гидролизата казеина, кислородпан пенка, белок одного яйца, 200 мл яблочного сока, через которые пропускается кислород со скоростью 3-4 л в 1 мин. Большое значение имеет вливание глюкозы, повышающей резистентность тканей к гипоксии и легко диффундирующей к плоду (назначается в виде 40% раствора внутривенно по 40-80 мл). Показаны витамины С и Р.Из медикаментов, в зависимости от тяжести клинических проявлений и степени повышения артериального давления, вначале можно ограничиться назначением седативных средств (бромидов), затем перейти к сосудорасширяющим и спазмолитикам. Широкое применение получил дибазол (1% или 2% раствор по 1-2 мл внутримышечно вместе с платифиллином (0,2% раствор по 1 мл 2 раза в день), папаверин (1 - 2% раствор по 1-2 мл внутримышечно). Весьма эффективны препараты раувольфии (резерпин, гендоп, раунатин, серпазил), пригодные для длительного применения. Можно использовать депрессии и ряд других спазмолитических и гипотензивных препаратов. В случаях стойкого повышения кровяного давления следует использовать ганглиоблокаторы - гексоний, бензогексоний; хорошие результаты дает пирилен, который дают сначала по 0,0025 г (2,5 мг = 1/2 таблетки) и при хорошей переносимости увеличивают разовую дозу до 0,005 г (1 таблетка) 3-4 раза в сутки. Магния сульфат при гипертонической болезни показан при наслоении позднего токсикоза и возникновении гипертонического криза одновременно с применением отвлекающих средств (банки вдоль иозвопочника, горчичники на затылок, пиявки на сосцевидные отростки).При появлении отеков хорошие результаты дает гипотиазид, применяемый в дозах по 25-50 мг 2 раза в день в течение 3-4 дней совместно с препаратами калия.Для улучшения состояния отстающего в развитии внутриутробного плода при стойком падении эстриола показано применение эстрогенов. Назначают фолликулин но 10 000 ед. 1 раз в день в течение недели под контролем баланса эстрогенов. Затем дают 5 мг прогестерона. После перерыва эстрогены можно назначить повторно. Такая терапия в ряде случаев помогает выиграть время (2-3 пед) и сохранить жизнеспособность плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К БЕРЕМЕННОСТИ:Современная медицина значительно сократила список заболеваний, являющихся абсолютными противопоказаниями к вынашиванию беременности и родам. Так, сегодня познать радость материнства могут даже женщины с некоторыми формами порока сердца или больные сахарным диабетом. Однако противопоказанием к беременности по-прежнему остаются: Состояния, несовместимые с вынашиванием (эпилепсия); Заболевания, при которых беременность и роды представляют угрозу для жизни женщины: тяжелый порок сердца с нарушением кровообращения; тяжелая гипертоническая болезнь с нарушениями кровообращения; цирроз печени; заболевания легких с дыхательной недостаточностью; заболевания почек, приводящие к хронической почечной недостаточности (гломерулонефрит и др.); системные болезни соединительной ткани (красная волчанка); онкологические заболевания. В некоторых из этих случаев врачи даже могут рекомендовать женщине хирургическую стерилизацию как самый надежный метод предохранения от смертельно опасной беременности. Помимо абсолютных противопоказаний к наступлению беременности существуют и временные, связанные с тем или иным состоянием организма будущих родителей. Так, не рекомендуется допускать наступление беременности: во время обострения хронических болезней и при инфекционных заболеваниях; в течение года после каких-либо хирургических (полостных) операций; во время резкого снижения веса; на фоне проведения различных курсов лечения (химиотерапия, облучение) и приема препаратов, противопоказанных при беременности; противопоказаниями к вынашиванию беременности являются следующие пороки сердца: Все врожденные пороки сердца с первичным цианозом ― «си¬ние» пороки (триада, тетрада, пентада Фалло и др.). Врожденные пороки сердца бледного типа с вторичным циано¬зом (комплекс Эйзенменгера, синдром Лютамбаше, компенсиро¬ванная транспозиция сосудов). Врожденные пороки сердца бледного типа, сопровождающие¬ся признаками выраженной легочной гипертензии. Септальные дефекты (дефекты межпредсердной или межже¬лудочковой перегородки), а также открытый артериальный проток с выраженными симптомами обратного тока крови («сброса») че¬рез шунт, наличием цианоза, увеличением размеров правого отдела сердца и признаками декомпенсации. Коарктация аорты II―III степени с высоким АД, признаками нарушения мозгового кровообращения или аневризматического расширения аорты над местом сужения. Стеноз легочной артерии средней и высокой степени с приз¬наками гипертрофии и перегрузки правого сердца. Любой порок сердца в случае наличия признаков декомпен¬сации и выраженного нарушения гемодинамики. Сопутствующий ревмокардит или затяжной септический эндо¬кардит. Сочетание врожденного и приобретенного пороков сердца. Выраженные вторичные изменения в системе легочных со¬судов. Сопутствующие заболевания и акушерская патология. Большая давность заболевания, вызвавшего необратимые изменения в различных органах. Неадекватная или отрицательная реакция (появление значи¬тельной одышки, тахикардии, аритмии) на дозированную физиче¬скую нагрузку, отражающая низкие адаптационные возможности и срыв компенсаторных механизмов со стороны сердечно-сосудистой системы даже при кажущихся значительно или полностью компен-сированных пороках сердца. Во всех перечисленных случаях беременность следует прервать и ранние сроки ― до 12 нед. Показаниями к прерыванию беременности, независимо от ее срока, следует считать: Пороки сердца синего типа с первичным (триада, тетрада, пентада Фалло) и вторичным цианозом (синдром Эйзенменгера). Врожденные пороки сердца, сопровождающиеся высокой легочной гипертензией. Наличие отрицательной реакции даже на минимальную физи¬ческую нагрузку. Нарастание явлений недостаточности кровообращения и пол¬ную неэффективность комплексного лечения. При этом прерывание беременности в поздние сроки лучше про¬водить методом интервагинального и интраамнионального введе¬ния простагландинов или внутривенного введения простагландинов и окситоцина. 126. Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери. Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония. симптомы Геморрагического шока: Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин. Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час. Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин. Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70). Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия. Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом. Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений: Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено; Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей; Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия; Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, анурия; Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной. Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку. На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма. Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения. Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др. Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой. Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности. Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений. И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия). причины Геморрагического шока: Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери. При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку. |