Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
104.Гипертоническая болезнь и беременность. Особенности течения и ведения беременности и родов. Гипертоническая болезнь наблюдается у 4-5% беременных и проявляется теми же клиническими симптомами, что и у небеременных. Диагноз гипертонической болезни устанавливают на основании анамнеза, т.е. с учетом артериальной гипертензии до беременности. О гипертонической болезни может также свидетельствовать впервые проявившаяся в I триместре беременности артериальная гипертензия (у здоровых пациенток в первой половине беременности АД несколько снижается) Ведение беременности и родов у пациенток с гипертонической болезнью зависит от тяжести заболевания и ранней диагностики возможных осложнений. При тяжелых формах гипертонической болезни (АД 200/115 мм рт. ст. и выше с поражением сердца, мозга, сетчатки, почек и др.), что соответствует III стадии гипертонической болезни, беременность противопоказана. Отрицательное влияние беременности на течение гипертонической болезни может проявиться энцефалопатией, нарушением мозгового кровообращения. Беременные с гипертонической болезнью нуждаются в тщательном и регулярном наблюдении совместно акушером и терапевтом. Первая госпитализация беременной со среднетяжелой и тяжелой гипертонической болезнью необходима до 12 нед для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Вторая госпитализация проводится в 28-32 нед (период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему), третья госпитализация (в 37-38 нед) осуществляется с целью подготовки пациентки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения. Присоединение гестоза становится показанием для немедленной госпитализации и нередко - досрочного родоразрешения. Лечение гипертонической болезни у беременных проводят по тем же принципам, что и у небеременных (гипотензивные препараты, в том числе антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, калий сберегающие диуретики, спазмолитики). Одновременно обеспечивают профилактику плацентарной недостаточности. Родоразрешение пациенток с гипертонической болезнью чаще проводят через естественные родовые пути при адекватном обезболивании (эпидуральная анестезия) и гипотензивной терапии. Второй период родов, в зависимости от состояния роженицы и плода, следует сокращать путем проведения эпизиотомии или наложения акушерских щипцов. В третьем периоде родов профилактика кровотечения осуществляется с помощью окситоцина (метилэргометрин противопоказан в связи с вазопрессорным эффектом!). Показаниями к кесареву сечению при гипертонической болезни являются неэффективность проводимой терапии, а также состояния, угрожающие жизни и здоровью матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и др.). 105.Заболевания почек и беременность. Ведение беременности и родов. Пиелонефрит. Предрасполагающие факторы. Сдавление мочеточников маткой, нарушение оттока и застой мочи, присоединение инфекции. Клин картина развивается на 22-28 нед или на 2-5 день после родов. Жалобы: дизурия, боли в реберно-поясничном углу, повышение температуры, ознобы. Диагностика. Анализ мочи – лейкоциты, повышенные эритр, белок, бактерии, ; Посев мочи – рост возбудителя. Бактериоскопия; ОАК – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Узи – изм-е чашечно-лоханочной системы. Ведение беременности и родов. Группы риска. 1-Я степень. – неосложн-й пиелонефр.беременности 2-я – хр.пиелонефр 3-я – осложненный пиелонефр. Беременность противопоказана при хр пиелонефр 3 ст риска. Роды проводят через естественные родовые пути . кесарево сечение по строгим акушерским показаниям (сочет с гестозом, отсут эф-та от терапии, нарастание ФПН) Хронический гломерулонефрит. Беременные с гломерулонефритом относятся к группе пациентов высокого риска. При первой госпитализации (не позднее 8-10 нед) определяют возможность пролонгирования беременности. Прерывание беременности показано при гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, а также при азотемии (более 2 мг %) и почечной недостаточности независимо от формы заболевания. Повторные госпитализации требуются при обострении заболевания, присоединении гестоза и в 37 нед беременности с целью подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Клиническая картина хронического гломерулонефрита у беременных определяется его формой: гипертонической (7%), нефротической (5%), смешанной (25%) и латентной, которая наиболее часто встречается у беременных с гломерулонефритом (63%). Латентной форме гломерулонефрита присущ только мало выраженный непостоянный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры в осадке мочи. Экстраренальных симптомов (гипертензия, отеки и пр.), как правило, не наблюдается. Для диагностики гломерулонефрита у беременных используются те же методы, что и у небеременных. Лечение гломерулонефрита цитостатиками и иммунодепрессантами во время беременности противопоказано, с иммуносупрессивной целью применяют кортикостероиды. Назначают соответствующую диету, проводят комплексную симптоматическую терапию: мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие препараты. Инфузии белковых препаратов проводят для коррекции гипопротеинемии. Роды у больных с гломерулонефритом проводят через естественные родовые пути. Тяжелое течение заболевания и присоединившиеся осложнения являются показаниями к досрочному родоразрешению. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям. 106.Самопроизвольный аборт. Этиология, классификация, диагностика, лечение. Особенности ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности. Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. По клиническим проявлениям различают: · угрожающий аборт; · начавшийся аборт; · аборт в ходу (полный и неполный); · НБ. Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу — неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно). Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82–88%. Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей. Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода. При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт. При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные. Неполный аборт — состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре — остатки плацентарной ткани. Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения. Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) — гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями. В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери. При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают: · отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм; · отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут. Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке). Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально. При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация). ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ · Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов. · Прогрессирующая ИЦН по данным клинических и функциональных методов исследования: - признаки ИЦН по данным влагалищного исследования; - ЭХОпризнаки ИЦН по данным трансвагинальной сонографии. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКОЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ · Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременности. · Кровотечения во время беременности. · Повышенный тонус матки, не поддающийся лечению. · ВПР плода. · Острые воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — III–IV степень чистоты влагалищного содержимого. Наиболее приемлимым методом в настоящее время является: · Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald. Техника операции: На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывают кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить 107. Угрожающий аборт. Этиология, клиника, диагностика, лечение Описание:В гинекологии состояние, при котором гибель плода ещё не наступила, но уже произошло отторжение плаценты, называется угрожающим абортом. Если беременная с таким диагнозом была вовремя госпитализирована, то есть все шансы успешного лечения. Симптомы Угрожающего аборта: Во время угрожающего аборта пациентки чувствуют несильную, ноющую боль в поясничной области и в низу живота. В основном такое состояние не сопровождается кровянистыми выделениями. Что касается матки, то её величина полностью соответствует сроку беременности, наружный зев находится в закрытом состоянии. Причины Угрожающего аборта: Беременность, постоянно находящаяся под угрозой, требует особого внимания. Такое сложное течение беременности может быть у женщин страдающих заболеваниями почек, печени, болезнями сердца, лёгких, желез внутренней секреции и кровообращения. Лечение угрожающего аборта должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. При неясном генезе выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно, могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (иглорефлексотерапия, электроаналгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.), спазмолитики, магне-Вб. При позднем угрожающим выкидыше для лечения используют бета-миметики, индометацин. 108.Инфицированный аборт. Классификация, клиника, диагностика, врачебная тактика. Септический шок. Инфицированный аборт - инфицирование эндометрия и плодного яйца. Из матки патогенная флора распространяется по трубам, яичникам, брюшине, околоматочной клетчатке. Это приводит к развитию различных осложнений вплоть до генерализации инфекции. Признаки Инфицированный аборт может быть неосложненным, осложненным и септическим в зависимости от степени распространения инфекции. И симптомы у этих трех форм разные. При неосложненном аборте характерна субфебрильная температура, боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища. Общее состояние при этом удовлетворительное, артериальное давление (АД) в норме, может быть тахикардия. При осложненном аборте температура поднимается до 38°С, сопровождается ознобом, болями внизу живота и кровотечением. При септическом аборте температура выше 38°С сопровождается потрясающими ознобами, снижением артериального давления, бледностью, желтушностью склер. Беспокоят боли внизу живота и кровотечение из влагалища. Часто это состояние сопровождается пневмонией, перитонитом, почечной недостаточностью и тромбофлебитом. Неосложненный инфицированный аборт чаще всего бывает на сроке до 14 недель беременности и возникает в основном из-за неадекватного самолечения. Инфекция при этом локализована в матке, инфицированы плодное яйцо и децидуальная оболочка (слизистая оболочка матки после имплантация зародыша, преобразующаяся в течение беременности и отпадающая после родов). Осложненный инфицированный аборт обычно случается на сроке более 14 недель. Причем развивается это состояние, если пациентка не пришла в клинику сразу, а выждала пару недель. В этом случае инфекция уже успела распространиться за пределы матки, но все еще не вышла за пределы малого таза. Поражены миометрий, маточные трубы, параметральная клетчатка и тазовая брюшина. Септический аборт – инфекционный процесс, которым закончилась беременность на сроке более 14 недель. Но инфекция уже проникла за пределы матки и распространилась по всему организму. При этом если сепсис без метастазов (очаг воспаления один, но инфекция в крови), процесс называется септицемией, а если есть видимые метастазы (гнойники за пределами очага воспаления), то это септикопиемия. Септический аборт также может протекать в виде перитонита, прогрессирующего тромбофлебита, анаэробного сепсиса или септического шока. ПРИЧИНЫ Обычно развивается на фоне длительного безводного промежутка маточной беременности при наличии внутриматочных контрацептивов либо после несостоявшегося криминального аборта (механических манипуляций, введения в полость матки различных растворов). СИМПТОМЫ При неосложненном лихорадочном аборте наблюдаются: • повышение температуры тела, • тахикардия, • лейкоцитоз, • умеренно выраженная интоксикация (слабость, головная боль). • При пальпации матки болезненных ощущений не возникает, придатки и околоматочная клетчатка не изменены, признаков пельвиоперитонита нет. При осложненном лихорадочном аборте наблюдаются: • признаки выраженной интоксикации, • боли в низу живота, • лихорадка с ознобом, • высокий лейкоцитоз и СОЭ. • матка чувствительна при пальпации, придатки увеличены При септическом аборте наблюдаются: • лихорадка с ознобом, • бледность, • желтушность склер, • адинамия • отмечаются токсические поражения паренхиматозных органов. При резком снижении иммунитета развиваются септическая пневмония, перитонит, тромбофлебиты, острая почечная недостаточность. Симптомы инфицированного аборта: • на фоне самопроизвольного аборта температура тела повышается более 38°C • болезненность живота при пальпации, • иногда — симптомы раздражения брюшины. Выделяют следующие стадии инфицированного аборта: • воспалительный процесс ограничен маткой; • поражение придатков матки; • разлитой перитонит. Инфицированный аборт часто осложняется септическим шоком. Диагностика Если на фоне самопроизвольного аборта повышается температура тела, есть повод подозревать инфицированный аборт. Но для точного диагноза необходимы общий анализ крови и анализ мочи, а для идентификации возбудителя нужен бактериологический анализ крови, мочи и материала, полученного при выскабливании. ЛЕЧЕНИЕ • При подозрении на криминальный аборт женщинам, ранее иммунизированным против столбняка, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл п/к. • Для инфузионной терапии устанавливают венозный катетер большого диаметра и начинают введение физиологического раствора. Показан перевод в отделение реанимации. • Для поддержания гематокрита на уровне 30—35% можно использовать эритроцитарную массу. • Антимикробную терапию проводят с учетом возбудителей. • Хирургическое вмешательство может предотвратить септический шок и внутрисосудистый гемолиз (связанный с действием токсина Clostridium perfringens). С другой стороны, хирургическое вмешательство повышает риск генерализации инфекции и часто сопровождается развитием сепсиса и септического шока. Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузии тканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Критерии диагностики: • Синдром системной воспалительной реакции (ССВР), для диагностики которого необходимо наличие по меньшей мере двух из ниже перечисленных критериев: • Температура > 38,5 °C или < 36,0 °С; • Тахикардия > 90 ударов в минуту; • Тахипноэ > 20 в минуту; • Количество лейкоцитов увеличено или снижено по отношению к возрастной норме; • Должен быть диагностирован сепсис и исключены другие причины, которые могут вызывать ССВР. • Наличие органной недостаточности. • Устойчивая гипотензия. |