Акушерство. Akusherstvo ответы 2. История развития акушерства и вопросы организации акушерской помощи
 Скачать 1.54 Mb.
|
|
Причины перенашивания сложны и изучены еще недостаточно. К перенашиванию ведут факторы, тормозящие подготовку нейрогуморальных механизмов, обусловливающих возникновение родовой деятельности. Особое значение имеют функциональные сдвиги в деятельности центральной нервной системы, вегетативные и эндокринные нарушения. В частности, при перенашивании беременности нередко отмечается изменение соотношения гонадотропных гормонов, прогестерона, эстрогенов (снижение уровня эстрогенов, особенно активного эстрадиола, увеличение количества прогестерона и др.), калия, кальция, магния и других элементов, ацетилхолина и холинэстеразы и др. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее возбудимость и сократительную деятельность (понижение возбудимости рецепторов в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями), нарушение синтеза биологически активных веществ в плаценте и миометрии и др. Перенашивание беременности у первородящих (особенно старше 30 лет) наблюдается чаще, чем у женщин, в анамнезе которых имеются нормальные роды. Увеличение срока беременности может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода. В таких случаях пролонгирование беременности можно рассматривать как приспособительное явление, способствующее созреванию плода. Перенашивание плода наблюдается у одних и тех же женщин несколько раз или при каждой беременности. Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятно, исключение представляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности. Обычно перенашивание беременности представляет определенную опасность для плода, перинатальная смертность среди переношенных значительно выше, чем при доношенной беременности и срочных родах. Угроза для плода (новорожденного) возникает по мере увеличения срока беременности. При перенашивании смерть плода может наступить до родов, во время них или ребенок умирает вскоре после рождения. Основными причинами гибели плода являются функциональные особенности, связанные с перезреванием плода и изменениями в плаценте. 63. Многоплодная беременность (диагностика, особенности течения, ведение беременности и родов). Многоплодная беременность - Больше одного Особенности течения многоплодной беременности При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, возникают различные осложнения. Среди них анемия, гестозы (повышение артериального давления, отеки, белок в моче), преждевременные роды, предлежание (плацента перекрывает выход из матки) и преждевременная отслойка плаценты, аномалии положения и предлежания плода (тазовое предлежание, поперечное положение плодов), плацентарная недостаточность, когда малыш получает недостаточно питательных веществ, задержка внутриутробного развития и диссоциированное развитие плодов (один из плодов развивается нормально, другой отстает в развитии), врожденные пороки развития плода. В первом триместре в 15—20% отмечается феномен отмирания одного из плодных яиц. Отмершее плодное яйцо прекращает развиваться и остается в полости матки вплоть до родов. Во втором и третьем триместре наиболее частыми осложнениями являются угроза прерывания и невынашивание беременности, которые встречаются у каждой второй женщины, беременной двойней. Поэтому при многоплодной беременности обычно назначают препараты, расслабляющие матку. Часто для сохранения беременности при многоплодии приходится длительно лечиться в родильном доме. При многоплодной беременности у женщин наблюдается удвоенная нагрузка на сердечно – сосудистую систему, что может приводить к нарушению ее функции. При многоплодии происходит увеличение массы плацентарной ткани и повышается содержание плацентарных факторов, вызывающих анемию. Установлено, что при беременности двойней наблюдается увеличение внутрисосудистого объема; таким образом, снижается уровень гемоглобина, особенно во втором триместре. Диагностика Впервые установить факт многоплодной беременности можно на первом приеме у гинеколога. Уже в первом триместре беременности размеры матки превышают размеры, обнаруживаемые на данном сроке при одноплодной беременности; этот признак становится более явным к концу первого триместра. С большей достоверностью сказать о многоплодии помогает ультразвуковое исследование. Диагноз можно установить при первом ультразвуковом исследовании в 8—12 недель. Бывают случаи, когда при первом исследовании определяется два плодных яйца, а при следующем, в случае отмирания одного из них, может определиться только один малыш. И наоборот, при первом ультразвуке один плод может «спрятаться» за другой. Интересным является и тот факт, что при многоплодной беременности не является показательным исследование значений тройного теста (альфа - фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол), по которому в обычных условиях судят о наличии у плода пороков развития и хромосомных заболеваний. При многоплодной беременности благодаря тому, что имеется две плаценты или одна, но большая, чем при одноплодной беременности, этих веществ вырабатывается больше. Ведение беременности и родов При многоплодной беременности чаще, чем при одноплодной, назначают визиты к акушеру - гинекологу. При благополучном течении беременности уже начиная со второго триместра беременности доктор просит будущую маму приходить в женскую консультацию каждые 10 дней, а в третьем триместре обязательны еженедельные визиты. Внимания требует и вес беременной женщины. Если во время одноплодной беременности нормальная прибавка массы составляет от 9 до 13—15 кг, в зависимости от исходного веса тела беременной, то при многоплодной беременности она должна составлять 13—15 кг. При малейшем отклонении от нормального течения беременности осуществляется госпитализация, то есть женщине, беременной двойней, нужно быть психологически готовой к отъезду в стационар даже при самых незначительных, на ее взгляд, «неполадках». Будущую маму, вынашивающую двойню, как правило, госпитализируют в родильный дом за 2 недели до срока предполагаемых родов. Тактика ведения родов при многоплодной беременности неоднозначна и остается дискуссионной до настоящего времени. При доношенной беременности подход к ведению родов должен быть индивидуальным; он определяется сложившейся акушерской ситуацией — прежде всего, положением и предлежанием первого плода, предполагаемой массой детишек. Так, например, в настоящее время считается очень рискованным вести роды через естественные родовые пути в том случае, когда первый плод находится в тазовом предлежании, а второй — в головном. Такая ситуация может привести к тому, что плоды сцепляются головками и дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути невозможно. При аномалиях родовой деятельности применяется соответствующая лекарственная коррекция 64. Узкий таз. Понятия «анатомически суженный таз» и «клинически суженный таз». Классификация вариантов узкого таза, степени сужения таз по И.И. Яковлеву. Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности: Плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза); Поперечносуженный таз; Общеравномерно суженный таз. К редко встречающимся формам относят: Кососуженный и кососмещенный таз; Таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей; Прочие формы. Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза: ЭТО ЯКОВЛЕВА Истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см - 1 степень; Истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см - 2 степень; Истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см - 3 степень; Истинная конъюгата меньше 5 см - 4 степень. 65. Общеравномерносуженный таз (методы диагностики, особенности течения и ведения родов). Общеравномерносуженный таз Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 1 — 2 см. Общеравномерносуженный таз встречается чаще, чем другие формы узкого таза (около 40 — 45% от общего числа случаев узкого таза). Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения, таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Если такой таз оказывает некоторое препятствие рождающейся головке, то механизм родов отличается от нормального тем, что головка сгибается, вступая во вход в таз в одном из косых размеров, и максимально сгибается, проходя плоскость узкой части полости малого таза. Малый родничок вследствие максимального сгибания головки приближается к проводной оси таза. Вторая особенность механизма родов заключается в том, что стреловидный шов всегда располагается в одном из косых размеров входа. Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти .к симфизу вплотную ввиду узости лонного угла. Поэтому головка сильно отклоняется в сторону промежности, ее ткани сильнее растягиваются, и если не оказать необходимой помощи, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка (выраженная долихоцефалическая конфигурация), в области малого родничка образуется значительная родовая опухоль. Диагноз устанавливается на основании определения телосложения женщины, измерения размеров таза и крестцового ромба (вертикальные и горизонтальные размеры равномерно уменьшены), характерного механизма родов, определяемого при влагалищном исследовании. После родов диагноз может быть подтвержден по долихоцефалической форме головки и расположению родовой опухоли в области малого родничка. 66. Патологический подготовительный период к родам (причины, клиника, диагностика, лечения). Патологический прелиминарный период родов – затянувшийся предродовый подготовительный период, протекающий с нерегулярными болезненными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки матки. Патологический прелиминарный период характеризуется длительно (свыше 6-8 часов) продолжающимися неэффективными схваткообразными болями, которые нарушают суточный режим бодрствования и сна женщины, вызывают утомление роженицы и повышают риски гипоксии плода. Диагностика прелиминарного периода родов включает проведение влагалищного исследования, кардиотокографии. С целью снятия аномального прелиминарного периода родов применяется обезболивание, медикаментозный сон, введение бета-адреномиметиков; иногда – проведение кесарева сечения. Клинические проявления физиологического (неосложненного) прелиминарного периода родов, длящегося в среднем 5-8 часов, выражены слабо; периодические тянущие и схваткообразные боли внизу живота и крестце не изменяют общего самочувствия женщины. Нормальные прелиминарные схватки (ложные схватки, схватки-предвестники) могут прекращаться и возобновляться через сутки, но чаще они постепенно усиливаются, учащаются и переходят в регулярную родовую деятельность. В конце физиологического прелиминарного периода наблюдается созревание (укорачивание и размягчение) шейки матки, приоткрытие шеечного канала на 2-3 см. Причины развития патологического прелиминарного периода родов Нарушения прелиминарного периода родов чаще отмечаются при патологии материнского организма: у беременных с лабильной нервной системой, неврозами, НЦД; метаболическими и эндокринными нарушениями (ожирением, недостаточной массой тела, менструальной дисфункцией, половым инфантилизмом и др.); сопутствующей соматической патологией (пороками сердца, аритмией, артериальной гипертензией, заболеваниями почек, печени, надпочечников); воспалительными изменениями матки (эндометритами, цервицитами); гестозом, дистрофическими процессами после перенесенных абортов. Состояние беременной нарушается; женщина утомляется, не может заснуть и отдохнуть из-за постоянных болей и эмоционального напряжения, становится раздражительной и неуравновешенной. Беременная может отмечать потливость, боли в крестце и пояснице, одышку, тахикардию, нарушение работы кишечника. Тактика при патологическом прелиминарном периоде родов Если прелиминарный период родов длится менее 6 часов, сопровождается зрелостью шейки матки и стоянием головки плода во входе в малый таз, лечение начинают с проведения электроаналгезии или иглорефлексотерапии. При сохранном плодном пузыре и зрелости родовых путей выполняется амниотомия. В случае продолжительности прелиминарного периода родов до 6 часов, но незрелости шейки матки, показана седация (введение седуксена) и медикаментозная подготовка шейки (назначение простагландинов Е2, эстрадиола дипропионата, фолликулина и т. Д.). При затяжном прелиминарном периоде родов (10-12 часов и более), сопровождающемся утомлением роженицы, применяется медикаментозный сон. После пробуждения у 85 % женщин наступает активная родовая фаза с нормальной сократительной деятельностью матки. У остальных 15% в связи с отсутствием или невыраженностью схваток показано осторожное назначение утеротоников (окситоцина, простагландина). Кроме всего перечисленного, для снятия патологического прелиминарного периода родов, применяются β- адреномиметики (гинипрал, бриканил, партусистен и др.). 67. Несвоевременное излитие околоплодных вод, возможные осложнения для матери и плода. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности. ПРПО сопровождает практически каждые третьи преждевременные роды, и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, сепсис и гипоплазия (недоразвитие) лёгких Респираторный дистресс-синдром. Увеличивает смертность новорождённых до 70%4,5,8,11. Одно из самых грозных осложнений. Развивается при недоношенных родах, когда органы ребёнка, в частности лёгкие, ещё не до конца сформированы. В них отсутствует сурфактант – вещество, не позволяющее лёгким спадаться. В этом случае крайне важны выжидательная тактика и использование глюкортикоидов для стимуляции выработки сурфактанта. Инфекционно-воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы. У 15-30% рожениц развивается интраамниотическая инфекция4,5,8,11. Около 13% женщин с ПРПО страдают послеродовым эндометритом. Для ребёнка это грозит генерализованным инфекционным процессом, часто с летальным исходом4,5,18. Гипоксия и асфиксия плода. Развивается в результате сдавления пуповины или отслойки плаценты.В будущем это проявляется ишемическими энцефалитами и панкреатитами, требующими длительного и сложного лечения. Аномалии родовой деятельности. Наблюдается слабость родовых сил или наоборот – стремительные роды, что ещё больше усугубляет ситуацию. Преждевременная отслойка плаценты. Сопровождается сильным кровотечением и выраженной гипоксией плода. Для женщины это чревато ишемией гипофиза и ампутацией матки. При этом осложнении высока летальность, как родильницы, так и плода. Внутрижелудочковые кровоизлияния. Встречается по большей части только у недоношенных детей и чревато массой последствий вплоть до ДЦП. Однако исследования последних лет доказали, что введения магния сульфата в период подготовки к родам, существенно снижает риск развития этого осложнения41,42. Сюда же можно отнести и другие осложнения, связанные с недоношенностью, такие как: ретинопатия, некротизирующий энтероколит, незаращение боталлова протока. Самоампутация конечностей плода и деформация костей скелета. Развивается в результате длительного безводного промежутка за счёт сдавления маткой плода и образования амниотических тяжей. 68. Аномалии родовой деятельности. Причины , классификация по Яковлеву. В общее понятие аномалий родовой деятельности включают следующие виды патологии сократительной деятельности матки и брюшного пресса в процессе родов: • слабость сократительной деятельности матки - первичная, вторичная, универсальная; • слабость потужной деятельности - первичная, вторичная, универсальная; • дискоординация родовой деятельности; • гипердинамическая родовая деятельность. Одна из полных систематизации первичной и вторичной слабости родовой деятельности приведена в классификации С. М. Беккера. Классификация аномалий родовой деятельности в зависимости от периода их появления: • латентная фаза (подготовительный период по Э. Фридману); • активная фаза (период раскрытия шейки матки по Фридману); • II период родов (тазовый период по Фридману). К латентной фазе, когда в шейке матки идут приготовления к значительным анатомическим изменениям, которые произойдут позже, относят только один вид аномалии родовой деятельности, а именно, затянувшуюся латентную фазу. К аномалиям активной фазы родов, характеризующейся пертурбациями процессов раскрытия шейки матки, относят: • затянувшуюся активную фазу раскрытия; • вторичную остановку раскрытия шейки матки; • продолжительную фазу замедления. К аномалиям II периода родов относят: • невозможность опускания предлежащей части плода; • замедленное опускание предлежащей части плода; • остановку опускания предлежащей части плода. Классификация аномалий родовой деятельности (Яковлев И. И., 1961) Характер сокращений матки. Гипертонус: судорожное (спазматическое) сокращение мускулатуры матки: • с полным спазмом мускулатуры матки - тетания (0,05 %); • частичный спаз мускулатуры матки в области наружного зева в начале I периода родов; нижнего сегмента матки в конце I и в начале II периода родов (0,4 %). Нормотонус: • некоординированные, несимметричные сокращения матки в разных ее отделах, сменяющиеся прекращением сократительной деятельности, так называемые сегментарные сокращения (0,47 %); • ритмичные, координированные, симметричные сокращения матки (90 %); • нормальные сокращения матки, сменяющиеся слабостью родовой деятельности, так называемая вторичная слабость схваток. Гипотонус, или истинная инертность матки, так называемая первичная слабость схваток: • с очень медленным нарастанием интенсивности схваток (1,84%); • без выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток в течение всего периода родов (4,78 %). Классификация аномалий родовой деятельности [Чернуха Е. А. и др., 1990] 1. Патологический прелиминарный период. 2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): 1. первичная; 2. вторичная; 3. слабость потуг (первичная, вторичная). Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). Сскоординированная родовая деятельность: 0. дискоординация; 1. гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент); 2. циркулярная дистоция (контракционное кольцо); 3. судорожные схватки (тетания матки). |