фтиз ответы. История развития фтизиатрии. Основные этапы. Фтизиатрия
 Скачать 0.98 Mb.
|
|
Осложнения: Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения). Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже). Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой). Дифференциальная диагностика: абсцесс;бронхоэктазы;грибковые поражения. Особенности лечения: ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным;Дезинтоксикационная терапия; Витамины; Гепатопротекторы;Антиоксиданты; АБП ШСД; Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика, при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия). Исходы: Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез. Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений. 57. Цирротический туберкулез легких: причины и условия формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы. Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса. Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза. Выделяют: цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб.процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения). Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз: ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости) Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада Казеозная пневмония Диссеминированный туберкулез Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Морфологические изменения:
Клиника: на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространённости, фазы туберкулёзного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в лёгком. Цирротический туберкулёз ограниченной протяжённостис поражением верхней доли лёгкого: редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов. Распространенные формы цирротического туберкулёза и его нижнедолевая локализация: часто имеют яркую клиническую картину. Больных беспокоят одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие ХЛС приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают периферические отёки. Диагностика: Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти - форму «часовых стёкол». Характерны тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстаёт при дыхании. М/ б увеличение размеров печени; периферические отеки; асцит. Перкуссия: притупление перкуторного звука; Аускультация: ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над лёгочной артерией. Анамнез: выясняется когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент. Положительная реакция Манту. При бак.исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы. Для решения вопроса об активности процесса: Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз) Бронхоскопия Рентгенологическое обследование в динамике. Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент. Положительная реакция Манту. При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы. Рентген ОГК:
Дифференциальный диагноз:рак легкого, саркоидоз, фиброзирующийальвеолит, бронхоэктазы, фиброзно- кавернозный туберкулез, казеозная пневмония. Особенности лечения: Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки;дезинтоксикационная терапия; гепатопротекторы;антиоксиданты; бронхо-муколитики; лечение ХСН, оксигенотерапия. При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого. Исходы: Благоприятный– при ограниченном процессе после оперативного вмешательства. Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть. 58. Осложнения при туберкулезе органов дыхания. Общая характеристика. 1)Ателетаз-неполное расправление или тотальное спадение легочной ткани, приводящее к уменьшению дыхательной поверхности и нарушению альвеолярно вентиляции. Клиника:размер зависит от размера задействованной бронхиальной части. Одышка, болезненное ощущение в пораженной области грудной клетки, учащение пульса, гипотония, цианоз. 2)Спонтанный пневмотораксвследствие изменения целостности висцеральной плевры; одновременно образуются сообщения плевральной области с путями воздухоносного типа. Клиника:боль в боку при кашле, гипотония, набухание шейных вен, бледность/цианоз, одышка. 3)Сердечная недостаточностьвследствие формирования легочного сердца. Клиника: одышка, кашель, удушье, цианоз, хрипы. 4)Амилоидоз(нефротический/мочевой синдром). 5)ХПН (субфебрильная температура, боль в области поясницы, макрогематурия и дизурия) 6)Кровохарканье (сдавливание за грудиной, выделение алой пенистой крови с мокротой (50-100 мл)) 7)Легочное кровотечение(неожиданно выделение из респираторных путей большого количества крови в свободном виде/в качестве обильной примеси к мокротным выделениям) делится на: незначительное 100-300 мл среднее 300-700 мл обильное более 700 мл 8)ИТШвызван массивным поступлением в кровяной русло МБТ (при острых прогрессирующих формах туберкулеза и массивной МБТ, высокой устойчивости). Фазы: компенсированный шок (тревога, двигательное беспокойство, гипертензия, бледность, повышение температуры, тахикардия, одышка) субкомпенсация (гипотония, снижения диуреза, снижение температуры до нормы, нарастание цианоза, гипоксия) декомпенсация (снижение температуры, разлитой цианоз, повышенная кровоточивость, сопор, анестезия, глухость тонов, олигоанурия, одышка, гипотония, повышение ЧД) рефрактерный, необратимый (полиорганнаянедостаточноть, возможна кома, центральное нарушение дыхания) 59. Принципы, методы, этапы лечения Принципы лечения туберкулеза: Лечение должно быть ранним и своевременным; Лечение должно быть полным и комплексным; Лечение должно быть непрерывным; Лечение должно быть программным и контролируемым Методы лечения туберкулеза: Лечебное питание (полноценная, сбалансированная диета); Полихимиотерапия Коллапсотерапия Патогенетическая терапия Хирургическое лечение Санаторно – курортное лечение Комплекс реабилитационных мероприятий (психотерапия, ЛФК, трудотерапия, физиотерапия) Этапы лечения: При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть: 1) амбулаторным; 2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера; 3) в стационаре; 4) санатории или на курорте (после ликвидации острой вспышки болезни). Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни. 60. Режимы химиотерапии при туберкулезе. Противотуберкулезные препараты: основные: изониазид (Н), рифампицин(R), пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S). Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм. резервные: протионамид(Pt), канамицин(K), амикацин, капреомицин(Cap), циклосерин(Cs), рифабутин(RB), ПАСК(PAS), фторхинолоны(Fq). Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организованные формы проведения лечения – определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом. Первый режим:впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов. Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E /S. Продолжительность:не менее 2 месяцев, 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. Чрез 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. Фаза продолжения: 2 основных препарата – H; R; – в течение 4 месяцев (органы дыхания) или 6 месяцев (внелегочные формы) ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий режим). Второй режим А: при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E; S- 2 месяца (60 доз) + H; R; Z; E; - 1 месяц (30 доз). Через 3 месяца при сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса больного направляют для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечения проводят как в интенсивной фазе терапии. Фаза продолжения:H; R; E- 5 месяцев.(ежедневно или 3 раза в неделю). Второй режим Б:с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования: больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения больные, не получавшие ранее ПТП, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным. Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E( в течение 3 месяцев)+ Сар/К; Fq. Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами 1, 2а или 4. Третий режим:впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми и неосложненными формами туберкулеза. Фаза интенсивной терапии:H; R; Z; E( 2 месяца). При появлении бактериовыделения и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологичческой динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности и соответствующая коррекция лечения. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии – этап продолжения. Фаза продолжения:H; R; – в течение 4 месяцев(ежедневно или 3 раза в неделю). Четвертый режим: больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно. Фаза интенсивной терапии:– 5 препартов, чувствительность к которым сохранена. Назначение препаратов резервного ряда зависит от лекарственной чувствительности. При положительной динамике и отрицательных результатах мокроты после 6 месяцев - фаза продолжения. Фаза продолжения: Назначают не менее 3 препаратов, длительность не менее 12 месяцев. Если через 6 месяцев сохраняется бактериовыделение – дальнейшая тактика с участием хирурга. Пятый режим: при устойчивости к Fq. В интенсивной фазе:(минимум из 6 препаратов) левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин; циклосерин или теризидон; бедаквилин применяется в течение 6 месяцев; бедаквилин рекомендуется применять с левофлоксацином в связи с доказанной безопасностью их совместного применения); линезолид; капреомицин; пиразинамид; этамбутол; протионамид (этионамид). В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя. 61. Превентивное лечение, химиопрофилактика туберкулеза- показания, методика проведения и длительность. Химиопрофилактика – это введение противотуберкулезных препаратов здоровым людям с целью предупреждения заражения или развития у них заболевания туберкулезом. Химиопрофилактика применяется в нашей стране с 1962 года в группах повышенного риска заболевания туберкулезом. Первичная химиопрофилактика – предупреждает инфицирование и заболевание у неинфицированных людей. Вторичная химиопрофилактика – проводится инфицированным лицам для предупреждения развития у них заболевания. |