История болезни. Беременность 37-38 недель, продольное положение плода. История болезни. Беременность 37-38 недель, продольное положени. История родов
 Скачать 73.94 Kb.
|
|
ГОУ ВПО Орловский государственный университет Медицинский институт Кафедра специализированных клинических дисциплин Зав.кафедрой проф. Пальчик Е.А. Преподаватель: асс. каф. Айвазова Д.С. ИСТОРИЯ РОДОВ Уш****ва Валентина Евгеньевна, 43 года Клинический диагноз: Основной: беременность 37-38 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид. Осложнения: хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Сопутствующие: отягощенный акушерский анамнез (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с мертворождением, рубец на матке). Куратор: студентка 4 курса 13 группы факультета педиатрии Кострова Татьяна Алексеевна Дата курации: с 27.04.09 по 29.04.09. Орел 2009. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф. И. О.: Ушкарева Валентина Евгеньевна Возраст: 43 года Пол: жен. Место работы: временно не работает. Дата поступления: 22.04.2009 Дата курации: 27.04.09. - 29.04.09. Отделение патологии беременности, палата 10. Посещала женскую консультацию №2 им. Боткина. ЖАЛОБЫ. Жалобы при поступлении: Боли в поясничной области и в нижней части живота, тянущего характера; на пониженную двигательную активность плода; слабость, головную боль. Жалобы на момент курации: Боли в нижней части живота, тянущего характера; общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль. При расспросе по другим органам и системам жалоб нет. III. ANAMNESISMORBI. Последняя менструация 06.08.2008 г. Жалобы в первые недели беременности – тошнота. Первое шевеление плода 15 недель. Срок постановки на учет 6-7 недель в женскую консультацию Северного района. Настоящая беременность протекала с токсикозом первого триместра в легкой форме. Считает себя больной с 36 недели, когда на фоне общего благополучия появились боли в поясничной области и нижней части живота, тянущего характера, общая слабость, снизилась двигательная активность плода. Общая прибавка веса за 36 недель составила 8,5 кг. Давление на правой и левой руках 130/80 мм.рт.ст. Пульсовое давление 40 мм.рт.ст. IV.ANAMNESISVITAE. Больная родилась в Орле 15.01.1966 г. В полной семье, первым ребенком, масса при рождении 3450 г., росла и развивалась не отставая от сверстников. Образование законченное высшее. Замужем. Имеет одного ребенка (мальчик, 6 лет). Работает в ООО «Геор». Вредные привычки - курение. Санитарно–бытовые условия удовлетворительные. Питание хорошее, регулярное, разнообразное. Перенесенные заболевания: грипп, ангина, ОРВИ, бронхит, ветряная оспа. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузии не проводились. Менструации с 13 лет, регулярные, установились сразу, умеренные, длительностью 4 дня через 28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет в браке. Гинекологические заболевания отрицает. Муж здоров (со слов пациентки). Первая беременность была в 1998 году, был выставлен диагноз преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, закончилась рождением мертвого плода, вторая беременность - в 2003 г., закончилась срочными родами живым плодом, вес ребенка 3350 г, третья беременность - в 2005 году, закончилась абортом на сроке 10 недель, четвертая беременность - в 2006 г., также закончилась абортом на сроке 8 недель. Настоящая беременность – пятая. Наследственный анамнез не отягощен. V. STATUSPREASENS. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, осанка прямая, походка медленная. Рост 171 см, вес 73,5 кг, ИМТ=25 Температура тела 36,6°. Выражение лица спокойное. Кожные покровы обычного цвета. Зон пигментации, депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний не обнаружено. Влажность кожи обычная, тургор сохранен. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые розовой окраски, нормальной влажности, высыпания отсутствуют. Ногти нормальной формы, розового цвета. Поперечная и продольная исчерченность, симптом часовых стекол отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, при пальпации безболезненна, живот увеличен за счет беременности. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила мышц сохранена. Болезненность и уплотнения при пальпации не обнаружены. Кости обычной формы, болезненности при ощупывании и поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены, безболезненны, симметричны и в полном объеме. Кожа над суставами не изменена. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Деформации и припухлости в области гортани нет, голос чистый, громкий. Грудная клетка коническая (нормостеническая), над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, лопатки и ключицы не выступают. Соотношение переднее-заднего и бокового размеров грудной клетки умеренное, грудная клетка симметричная. Искривление позвоночника отсутствует. Кифозы и лордозы соответственно физиологической норме. Дыхание грудное, дыхательные движения симметричны, ЧДД – 18 в минуту, ритмичное. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках тела. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При топографической перкуссии нижний край легких определяется на уровне:
Высота стояния верхушек легких спереди: Правого легкого – 3,5 см над ключицами. Левого легкого- 3 см. Сзади: Слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа – на 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 6 см, слева – 6 см. Подвижность нижних краев легких составляет:
Подвижность нижних краев легких ограничена. При аускультации над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Выпячиваний в области сердца и пульсации нет. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, что соответствует норме, нерезистентный, невысокий, неразлитой, неусиленный. Сердечный толчок не пальпируется. Перкуторно: Левая граница относительной тупости сердца определяется в области верхушечного толчка, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на уровне III ребра на 1 см левее от левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца – 13 см. Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок не расширен. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, дополнительные тоны отсутствуют. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения. Частотой 85 уд./минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Видимая пульсация шейных вен отсутствует. Вены на всем протяжении пальпаторно определяются как упругие гладкие тяжи, безболезненны. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык влажный, чистый. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, припухлости зева нет. Ротовая полость санирована. Живот правильной формы, симметричный, увеличен за счет беременности. Аускультация: Перистальтика не выслушивается. Шума трения брюшины или сосудистых шумов нет. ПЕЧЕНЬ. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Выпячивания в области правого подреберья нет. Границы печени: верхняя по правой среднеключичной линии на уровне VI ребра; нижняя граница по правой среднеключичной линии по верхнему краю реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 0,5 см ниже края правой реберной дуги. Слева – не выходит за левую окологрудинную линию. Размеры печени по Курлову 9/8/7 см. При аускультации шума трения брюшины в области правого подреберья нет. СЕЛЕЗЕНКА. Не пальпируется. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. При осмотре поясничной области гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области нет. При перкуссии в поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Нарушений роста, телосложения и пропорций тела нет, преимущественно расположения подкожно-жировой клетчатки – в области живота и бедер. Кожные покровы обычной влажности. Истончение или огрубение, гиперпигментация кожных складок, атипичное оволосение, лунообразное лицо отсутствуют. Акромегалии нет. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, безболезненна. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное, ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Общительная, уравновешенная, двигательное беспокойство отсутствует. Речь внятная, бодрая, громкая. Судорог, параличей, парезов нет, сон не нарушен, нормальной длительности. Сухожильные рефлексы сохранены. Кожная чувствительность не нарушена. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует. Глазные симптомы отсутствуют. Зрение ясное, мушек перед глазами нет. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Оволосение по женскому типу, молочные железы развиты хорошо, симметричные, ореола увеличена и пигментирована. При пальпации опухолевидных образований не определяется. Кожные покровы нормальные, пигментации нет. Наружные половые органы развиты по женскому типу, слизистая розовая чистая, складчатость выражена. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС Живот увеличен за счет беременности. ВДМ- 32 см, окружность живота 92 см. Матка в гипертонусе. В полости матки один плод. Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, головка подвижна над входом в малый таз. Шевеления плода активные. Сердцебиение плода выслушиваются слева ниже пупка, приглушено, ритмичное, 170 ударов в минуту. Ромб Михаэлиса 1211. Размеры таза 252831. Индекс Соловьёва 15. Предполагаемая масса плода: Расчет по Якубовой: (окружность живота беременной + ВДМ)/4100 (92+32)/4100=3100 г Расчет по Жордания: окружность живота беременнойВДМ 9232=2944 г Расчет по методу Ланковица: (рост беременной + масса тела + окружность живота + ВДМ)10 (171+73,5+92+32)10=3685 г VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Основной: беременность 37 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид. Осложнения: хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Сопутствующие: отягощенный акушерский анамнез (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с мертворождением, рубец на матке). VII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Общее клиническое исследование: Общий анализ мочи Общий анализ крови Биохимический анализ крови (общий белок, фракции, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты) Гемостазеограмма (общий фибриноген, ПИ, время свёртываемости крови) Суточный диурез Анализ мочи по Нечипоренко Проба Амбурже Исследование мочи на сахар в 3 порциях Мазок на флору Посев из цервикального канала на определение чувствительности к антибиотикам. УЗИ 37-38 недель КТГ Допплерометрия (при изменениях КТГ) Лечение ХФПН, ХВГП, угрозы преждевременных родов. Пролонгирование беременности возможно в связи со стабильным давлением, положительной динамики лечения, родоразрешение беременности путем операции кесарево сечение (рубец на матке). VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Исследования Общий анализ мочи Общий анализ крови Биохимический анализ крови (общий белок, фракции, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты) HBS,HCV, RW,ВИЧ Гемостазеограмма (общий фибриноген, ПИ, время свёртываемости крови) Суточный диурез Анализ мочи по Нечипоренко Исследование мочи на сахар в 3 порциях Мазок на флору Посев из цервикального канала на определение чувствительности к антибиотикам. УЗИ 37-38 недель КТГ Допплерометрия Ожидаемые результаты Вариант нормы Вариант нормы Вариант нормы отрицательный вариант нормы Отрицательный Вариант нормы Abs Abs St.epidermidis, чувствительный к амоксиклаву. Беременность 37-38 недель, ХФПН, ХВГП ЧСС-170-180 Кровоток в пределах нормы IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 *1012 Гемоглобин – 125 г/л Лейкоциты – 4,8 *109 Тромбоциты – 300*104 Эозинофилы - 2% Нейтрофилы: палочкоядерные– 4% сегментоядерные– 55% Лимфоциты – 30% Моноциты – 9% СОЭ – 15 мм/час Заключение: без патологии Биохимический анализ крови Общий билирубин – 12,5 ммоль/л Прямой – 0 Непрямой – 6,2 ммоль/л Мочевина крови – 4,1 ммоль/л Глюкоза – 5,0 ммоль/л Амилаза крови – 33 г/л АЛТ – 27,3 МЕ АСТ – 33,5 МЕ ЩФ – 210 мм/л Белок – 65,6г/л Альбумин – 58,9 % Железо – 15,5 мкмоль/л Заключение: без патологии Гемостазеограмма: Протромбиновый индекс – 78% Время рекальфикации – 120 сек Общий фибриноген – 3.8г/л Заключение: без патологии Общий анализ мочи. Реакция – кислая Относительная плотность - 1020г/л Лейкоциты – 3-4 в п.з. Плоский эпителий – 3-4 в п.з Заключение: без патологии УЗИ: в полости матки один плод в головном предлежании, БПД 8,2 см, СДЖ 9 см, ДБ 6,4 см. сердцебиение плода ритмичное, 170 уд/мин, плацента расположена по задней стенке, толщина 4,2 см. II степень зрелости. Околоплодные воды в нормальном количестве. Матка в гипертонусе. Беременность 37-38 недель, ХФПН, ХВГП, на матке имеется рубец, расположенный в нижнем маточном сегменте. ЭКГ. Тоны сердца ритмичные, изменений на ЭКГ нет. Суточный диурез – нормальный. Выпито 1100 мл, выделено 1100 мл. Анализ мочи по Нечипоренко Лейкоциты - 1500 Эритроциты - 300 Заключение: без патологии Мазок Лейкоциты - 1 в п/зр Гонококки, трихомонады – abs Микрофлора - палочки Заключение: без патологии Исследование мочи на сахар в 3-х порциях: abs Посев из цервикального канала St.epidermidis, чувствительный к амоксиклаву. КТГ ЧСС - 170 уд/мин Допплерометрия Aus - 2,0 Aud - 1,8 А. umbilicalis - 2,2 Кровоток в пределах нормы Анализ крови на HBS, HCV, RW, ВИЧ – отрицательный X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. На основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.08.2008), объективного исследования (ВДМ – 32 см, окружность живота 92 см), данных УЗИ: беременность 37-38 недель, можно сделать вывод о сроке беременности. На основании жалоб беременной на боли в поясничной области и в нижней части живота, тянущего характера, на пониженную двигательную активность плода, слабость, головную боль; данных анамнеза: с 36 недели, на фоне общего благополучия появились боли в поясничной области и в нижней части живота, тянущего характера, общая слабость, снизилась двигательная активность плода. А также данных УЗИ: в полости матки один плод в головном предлежании, БПД 8,2 см, СДЖ 9 см, ДБ 6,4 см. сердцебиение плода ритмичное, плацента расположена по задней стенке, толщина 4,2 см. II степень зрелости. Околоплодные воды в нормальном количестве. Матка в гипертонусе. Имеет место ХФПН, ХВГП Из всего вышесказанного можно обосновать основной клинический диагноз: Основной: беременность 37-38 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид. Осложнения: хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Сопутствующие: отягощенный акушерский анамнез (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с мертворождением, рубец на матке). XI. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ. Предполагаемая масса плода: Расчет по Якубовой: (окружность живота беременной + ВДМ)/4100 (92+32)/4100=3100 г Расчет по Жордания: окружность живота беременнойВДМ 9232=2944 г Расчет по методу Ланковица: (рост беременной + масса тела + окружность живота + ВДМ)10 (171+73,5+92+32)10=3685 г Родоразрешение путем операции кесарево сечение. XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||