История урологии
 Скачать 6.12 Mb.
|
ГЛАВА 4 ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ4.1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общеклиническое обследование, несмотря на наличие современных высокоинформативных методов диагностики, остается базовым в построении плана обследования больного. Симптомы урологических заболеваний чрезвычайно разнообразны. Доверительная беседа с пациентом, выяснение его жалоб на момент осмотра и тщательный сбор анамнеза являются важнейшими моментами урологической диагностики. Правильно собранный анамнез позволяет избежать ненужных методов обследования и сокращает путь к установке диагноза. При расспросе больного следует выяснить время начала болезни, изучить особенности ее развития. Некоторые урологические заболевания, например мочекаменная болезнь, длительное время протекают бессимптомно, а затем внезапно манифестируют (почечная колика). Так, определенное время единственным клиническим проявлением опухолей мочевых путей может быть появление крови в моче, что пациенты могут связывать с приемом пищевых продуктов и т. д. Следует собрать сведения обо всех предшествующих методах лечения и характере проведенных операций, желательно при этом ознакомиться с имеющимися медицинскими документами. В случае приема пациентом каких-либо лекарственных препаратов (особенно антибактериальных) необходимо выяснить характер и продолжительность предшествующей терапии. При общении с пациентом следует соблюдать этику и тактичность. От способности врача войти в контакт с больным зависит достоверность полученных сведений, определяющих диагноз заболевания и успешность назначенной терапии. Осмотр больного является очень важным этапом диагностического процесса. Нередко уже при первичном осмотре удается обнаружить внешние проявления болезни. Визуальное обследование пациента не должно ограничиваться лишь областью вероятного заболевания. При осмотре поясничной области оценивают ее симметричность, наличие следов повреждений, припухлостей, гиперемии. Воспалительный процесс в почке и/или паранефральной жировой клетчатке вызывает заметный сколиоз на пораженной стороне, что объясняется вовлечением в процесс m. psoas. При осмотре передней брюшной стенки может обнаружиться ее выбухание над лоном, что наблюдается при развитии острой или хронической задержки мочи (при аденоме, раке предстательной железы, стриктурах уретры и др.) (рис. 4.1).  Рис. 4.1. При осмотре определяется выступающий внизу живота, перерастянутый мочой увеличенный мочевой пузырь При осмотре полового члена обращают внимание на наличие высыпаний и кондилом. Обнажают препуциальный мешок, осматривают головку полового члена, внутреннюю поверхность крайней плоти, наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое в норме находится на верхушке головки полового члена. При гипоспадии (дистопии наружного отверстия уретры) мочеиспускательный канал открывается на вентральной поверхности полового члена, в мошонке или на промежности. При эписпадии наблюдается полное или частичное отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала. Затруднение или невозможность обнажения крайней плоти свидетельствует об ее сужении - фимозе. Следствием фимоза может быть парафимоз - состояние, при котором суженная крайняя плоть смещается за головку и обратно не вправляется. При этом происходит ущемление головки полового члена крайней плотью, что в случае отсутствия оказания экстренной помощи приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей. Осмотр мошонки проводят в вертикальном положении больного. Оценивают состояние кожного покрова, симметричность обеих половин мошонки. Увеличение ее наблюдается при скоплении жидкости между оболочками яичка, опухолях органов мошонки, генерализованных отеках (при сердечной недостаточности). При выраженном варикоцеле визуально могут определяться расширенные вены семенного канатика. Гиперемия кожи может быть признаком острых воспалительных заболеваний органов мошонки.
Пальпация - основной метод общеклинического обследования. Почки пальпируют в положении больного на спине, на боку и стоя (рис. 4.2- 4.4). Пальпацию их лучше производить бимануально: врач одну руку подводит под спину больного, а другой глубоко пальпирует живот под краем реберной дуги. Почку пальпируют в момент глубокого вдоха, при ее максимальном смещении вниз. У здорового человека чаще всего почка пальпаторно не определяется, за исключением пациентов астенического телосложения. Почка пальпируется, если она смещена (дистопия, нефроптоз) или увеличена.  Рис. 4.2. Пальпация почки в положении больного на спине  Рис. 4.3. Пальпация почки в положении больного на боку Увеличение в размерах почки может быть обусловлено аномалией развития или следствием целого ряда приобретенных заболеваний (опухоль, киста, гидронефроз и др.). Такая почка может прощупываться в виде увеличенного бугристого образования различной плотности. Оно может быть подвижно или малосмещаемо. Обязательным методом общеклинического обследования является определение симптома Пастернацкого . Для этого в положении больного стоя или сидя ребром ладони осуществляют легкие постукивания в реберно-поясничном углу. Наблюдаемая при этом болезненность может быть обусловлена воспалением или растяжением капсулы почки. Симптом бывает положительным при многих воспалительных и невоспалительных заболеваниях почек и паранефральной клетчатки. Мочевой пузырь пальпируется в виде шаровидного образования эластической консистенции. Обнаружить мочевой пузырь с помощью физикального обследования удается при условии наличия в нем не менее 150 мл мочи. Наря-  Рис. 4.4. Пальпация почки в вертикальном положении больного  Рис. 4.5. Пальпация органов мошонки ду с обычной пальпацией мочевого пузыря через переднюю брюшную стенку пользуются и бимануальным пальцевым исследованием: у женщин - через влагалище, у мужчин - через прямую кишку.
При пальпации полового члена оценивают консистенцию пещеристых тел. Определяемые при этом уплотнения в белочной оболочке кавернозных тел, нередко сочетающиеся с жалобами на искривление полового члена и ослабление эрекции, говорят о болезни Пейрони (фибропластическая индурация полового члена). При пальпации мочеиспускательного канала оценивают состояние и консистенцию уретры, парауретральных тканей. При хроническом уретрите или стриктурах мочеиспускательного канала можно прощупать его уплотнение, а при мочекаменной болезни - камни, застрявшие в передней уретре. Пальпация органов мошонки производится в следующей последовательности: яички, придатки, семенной канатик, область наружного пахового кольца (рис. 4.5). При пальпации обращают внимание на наличие обоих яичек, оценивают их симметричность, размеры и консистенцию (в норме - плотно-эластичная). Левое яичко, как правило, находится ниже правого. Придаток яичка расположен на его задней поверхности. В нем различают головку, тело и хвост. Увеличение мошонки и наличие при пальпации дополнительных образований требует проведения дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки методом диафаноскопии (рис. 84, см. цв. вклейку). Для этого в темном помещении источник света подводят со стороны задней поверхности мошонки. Просвечивание содержимого оболочек яичка говорит в пользу гидроцеле - скопления жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. Отсутствие просвечивания указывает на новообразование яичка, скопление крови между листками вышеуказанной оболочки или в тканях мошонки. Сперматоцеле - кистозное образование в области придатка яичка - пальпируется в виде эластичного шаровидного образования. Пальпируемое утолщение семенного канатика и наличие в мошонке множественных извитых вен системы лозовидного сплетения характерно для варикоцеле. Половина мошонки, в которой находится варикоцеле, бывает опущена. Исследование следует производить в положении больного стоя и лежа. Наличие у больного правостороннего варикоцеле или варикоцеле с любой стороны, не исчезающего в горизонтальном положении (проба Вальсальвы), особенно в зрелом возрасте, может свидетельствовать о новообразовании почки.
При пальпации области наружного пахового кольца можно обнаружить паховые и бедренные грыжи. С помощью указательного пальца оценивают размеры наружного отверстия пахового канала, после чего просят больного покашлять: о наличии грыжи свидетельствует положительный симптом кашлевого толчка (при кашле происходит повышение внутрибрюшного давления). При криптор-  Рис. 4.6. Пальпация предстательной железы через прямую кишку в положении больного на правом боку с согнутыми ногами  Рис. 4.7. Пальпация предстательной железы через прямую кишку в коленно-локтевом положении больного хизме (врожденном отсутствии одного или обоих яичек в мошонке) в области паховой связки нередко удается пропальпировать эктопированное яичко. Оценка состояния предстательной железы включает проведение пальцевого трансректального исследования. Осмотр проводится в положении больного на боку (рис. 4.6) или в коленно-локтевом положении (рис. 4.7). Для исключения заболеваний прямой кишки следует пальпировать не только предстательную железу, но и внутреннюю поверхность rectum. Указательным пальцем правой руки, введенной в прямую кишку, определяют величину простаты (рис. 4.8). Нормальная предстательная железа имеет размеры 2,5-4,5 см в поперечном направлении и 2,5-3,5 см - в продольном, эластическую консистенцию. Посередине железы определяется бороздка, разделяющая ее на симметричные доли. При исследовании простаты оце- нивают также смещаемость над ней слизистой оболочки прямой кишки, наличие или отсутствие в предстательной железе плотных узлов, очагов флюктуации, инфильтратов в окружающих тканях. Наиболее частой причиной увеличения предстательной железы является доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты, при которой определяется увеличение железы в размерах, сглаженность срединной междолевой бороздки с последующим ее исчезновением. При раке простаты определяется один или несколько плотных узлов преимущественно в периферических ее отделах.
 Рис. 4.8. Пальпаторное исследование предстательной железы через прямую кишку При остром простатите железа увеличена, резко болезненна. При абсцессе простаты возможно наличие очагов флюктуации. При хроническом воспалительном процессе предстательная железа незначительно увеличена в размере, имеет неравномерную консистенцию. Семенные пузырьки при ректальном исследовании удается прощупать достаточно редко (при их воспалении или увеличении в результате обструкции выводных протоков). Пальпаторно оценивают их величину, границы, болезненность и консистенцию. Перкуссия и аускультация. Почки при перкуссии у здоровых людей не определяются вследствие особенностей их топографического расположения. Лишь при их значительном увеличении можно получить тупой звук при перкуссии над областью XI-XII грудных и II-III поясничных позвонков по обе стороны от позвоночника. Аускультация сосудов почек дает возможность выявить систолический шум в проекции почечных артерий, обусловленный их стенозом. Перкуссия при наполненном мочевом пузыре позволяет определить притупление над лобком, что помогает в установлении границ органа. Тщательный сбор жалоб, анамнеза и объективное обследование больного являются ключевыми моментами постановки диагноза и должны предшествовать специальным методам урологического обследования. 4.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование крови. Общий анализ крови при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы сопровождается лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При злокачественных новообразованиях может наблюдаться значительное повышение СОЭ, развитие анемии. Биохимическое исследование крови включает оценку суммарной азотвыдели-тельной функции почек: значений креатинина, мочевины, мочевой кислоты (эти показатели повышаются при почечной недостаточности); состояния го-меостаза (электролиты - Na, К, Cl, С02). Обязательным является определение показателей функции печени - ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Повышение глюкозы в сыворотке крови может говорить о наличии у больного сахарного диабета.
Исследование крови на простатический специфический антиген (ПСА). У мужчин старше 45 лет и при подозрении на рак предстательной железы обязательным является определение уровня ПСА в сыворотке крови - особого гликопро-теина, вырабатываемого секреторным эпителием простаты и обеспечивающего разжижение эякулята. Основное его количество находится в протоках предстательной железы, тогда как в сыворотке крови в отсутствии заболеваний предстательной железы его концентрация невелика. Общепринятая норма ПСА в сыворотке крови - от 0 до 4 нг/мл. Определение ПСА - важнейший компонент скрининга рака предстательной железы. Больные с повышенным значением ПСА подлежат дальнейшему обследованию. Для верификации диагноза применяется мультифокальная биоп сия простаты. ПСА является органоспецифическим, но не опухольспецифическим маркером и может повышаться в силу ряда других причин: доброкачественной гиперплазии простаты, острого и хронического простатита, после различных инструментальных исследований (катетеризация, цистоскопия, биопсия), при острой и хронической задержке мочи, после эякуляции, езды на велосипеде, массажа предстательной железы; пальцевого ректального исследования. Анализ мочи. Исследование мочи играет большую роль в распознавании заболеваний почек, мочевых путей и половых органов. Общий анализ мочи включает определение ее цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности, наличия и степени концентрации в моче глюкозы и белка, подсчет форменных элементов крови, клеток эпителия мочевых путей, цилиндров, солей и бактерий. Для исследования следует брать свежевыпущен-ную мочу, так как длительное стояние мочи сопровождается изменением ее первоначального состава (вследствие разрушения форменных элементов, размножения микробов, изменения рН) и, следовательно, ведет к недостоверности результатов анализа.
Правила сбора мочи. Для анализа берется средняя порция мочи. После туалета наружных половых органов женщина раздвигает половые губы и собирает в контейнер среднюю порцию мочи. При сомнениях в чистоте собранной мочи у женщин следует осуществить ее забор путем катетеризации мочевого пузыря. Мужчинам необходимо сдвинуть крайнюю плоть и провести туалет головки полового члена. Больной начинает мочиться в унитаз, а затем подставляет стерильный контейнер. Исследование мочи по Stamey-Mears. Общепринятым стандартом в топической диагностике воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у мужчин считается порционное микроскопическое исследование мочи. Для микроскопического исследования и посева берутся четыре пробы (рис. 4.9). Первая - это первые 5-10 мл мочи, смешанной с содержимым уретры. Вторая проба представляет собой среднюю порцию мочи. Третья - секрет предстательной железы, который получают после трансректального массажа органа. Четвертая проба - это смесь пузырной мочи и секрета предстательной железы. Бактериологически первая проба мочи характеризует микрофлору мочеиспускательного канала, вторая - мочевого пузыря, а секрет предстательной железы (третья проба) и четвертая проба мочи - микрофлору предстательной железы. Таким образом, данное исследование позволяет локализовать патологический процесс (уретрит, простатит, цистит и т. д.) и выбрать оптимальную лечебную тактику в каждом конкретном случае. Количество мочи. У здорового человека суточное количество мочи зависит от ряда факторов (физическая активность, количество принятой жидкости и др.) и в среднем составляет 1500 мл. Цвет мочи зависит от концентрации в ней пигментов (преимущественно, урохрома). В норме моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Изменение цвета мочи может быть обусловлено характером питания, лекарственными препаратами, имеющимися заболеваниями. Интенсивность окраски мочи уменьшается при обильном ее выделении (вплоть до прозрачной) и, соответственно, усиливается при олигоурии.
 |