Шұжық өнімдері үшін шикізат көзі. Перизат диссертация. Жаманкулова перизат мажитовна
 Скачать 1.82 Mb.
|
|
4.2 Контроль состояния иммуногематологических обследований и выявление факторов риска На протяжении 2017-2019 гг. лабораторией Центра крови на постоянной основе проводились иммуногематологические исследования лишь у беременных женщин с резус отрицательным фактором. Всего было обследовано за это время 5.524 женщины, выполнено для них 7.433 иммуногематологических исследований, из которых 84,3% (6.266) составил скрининг антиэритроцитарных антител, 9,6% (715) - титр антител, 4,1% (452) - идентификация антител и иммуноглобулинов G. По данным статистики всего по Жамбылской области за 2017-2019 годы количество беременных женщин составляло 79.575, родов 69.030. На основании этого можно сделать вывод, что по области было обследовано только 0,93 % беременных женщин. За этот же период времени детей, рождённых с гипербилирубинемией 2.852, из них с ГБПиН - 24 ребёнка, из которых с трансфузией - 14, без трансфузии – 5 и умерло 5 детей. В 2020 году Жамбылский областной центр крови на основании приказа Управления здравоохранения акимата Жамбылской области № 65-Ө от 28 января 2020 года «Об обязательном проведении иммуногематологических исследований у беременных женщин, рожениц и женщин фертильного возраста» в пилотном режиме внедрил программу об обследовании всех беременных женщин, относящих к группе высокого риска в целях уменьшения материнской и младенческой смертности. По итогам выполнения пилотного проекта за 10 месяцев 2020 года по Жамбылской области из общего количества 24.550 беременных, в том числе 8.525 из группы высокого риска, было обследовано 7.209 женщин, выполнено в общей сложности 11.737 исследований, при этом скрининг составил 7.845 исследований, из которых выявлено 361 положительных антиэритроцитарных аллоиммуных антител. В том числе выявлено тревожно-критических величин у 76 беременных женщин, из них при совместной работе с гинекологами благополучное родоразрешение у 30 женщин, у 15 беременность проходит под контролем титра антител и у 31 женщины отсутствует обратная связь. За этот период времени детей, рождённых с гипербилирубинемией 788, из них с ГБПиН – 13 человек, из которых с трансфузией - 8, без трансфузии – 3 и умерло 2 ребёнка. На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что осложнения при беременности в основном возникают по причине несвоевременного проведения полного иммуногематологического исследования женщин вне зависимости от их резус-фактора и отношения к степени риска. 4.3 Результаты иммуногематологического обследования беременных Жамбылской области На протяжении 2016-2018 гг. лабораторией проведено 7433 иммуногематологических исследований у беременных женщин с резус–отрицательным фактором, которые в 69% направлены городскими поликлиниками, 28% направлены районными медицинскими организациями, 3% самонаправление, 84,3% составило скрининг антиэритроцитарные антител, 9,6% титр антител, 4,1% идентификация антител и иммуноглобулинов G. При отрицательном результате скрининга антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте женщина в среднем обследуется 2 раза, при обнаружении антиэритроцитарных аллоантител обследуется более 5 раз, титр от 1:2 до 1:32 варировал у 5,9% женщин, от 1:64 до 1:256 у 2,3%, от 1:512 и выше составило 1,4%. При идентификации антител в 3,1% исследований установлено анти-D антитела. За 3 года 16 ГБН было. У резус-положительных женщин с одинаковой частотой были определены анти-с и анти-Е антитела (0,2%), а также анти-К и анти- Lea антитела (0,1%). Не удалось установить специфичность выявленных антител у 0,2% обследованных женщин. DiaMed ШвейцарияИммуногематологическая лаборатория отделения тестирования крови всех беременных женщин с резус- отрицательным фактором. По данным многочисленных исследований, в 95% случаев ГБПиН развивается в результате несовместимости порезус-фактору, и лишь 5% – по системе АВО [Проанализированы результаты обследованияпротокол № 10 от «04» июля 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА 1850 супружеских пар, направленных в 2010–2015 годах в лабораторию иммуногематологии ФГБУН КНИИ гематологии и переливания крови ФМБА России для диагностики иммунологического кон- фликта беременности. В динамике наблюдались 18,4% супружеских пар. В течение или после первой беременности обследовалось 35,1% женщин, второй – 27,9%, третьей – 15,5%, четвертой – 9,8%, пятой и более – 6,9%. Беременностей не было у 4,8% женщин. Скрининг аллоантител к антигенам эритроцитов выполняли с панелью из 3 образцов, идентификацию аллоантител – с панелью из 11 об- разцовтест-эритроцитов в непрямом антиглобулиновом тесте в геле (Liss-Coombs, DiaMed, Швейцария, BioRad, США). Выявление иммунных (IgG) антител системы АВО проводили с использованием 5% раствораунитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната Na) в реакции агглютинации в соответствии с Методическим письмом МЗ СР РФ №15-4/3118-09 «Порядок проведения иммунологических исследований у беременных, плодов и новорожденных». За титр антител принимали величину наибольшегоразведения сыворотки, в котором была отчетливо видна аг Согласно данным зарубежных исследователей, ГБ занимает 2-е место среди причин мертворождаемости, а ГБН диагностируется у 0,5% новорожденных. По наблюдениям коллег в России, развитие ГБу новорожденных, родившихся у женщин с резус-сенсибилизацией, составляет 63%, а мертворождаемость в результате несовместимости матери и плода, по системе Резус около 18%. По данным источникам исследованийв Казахстане у женщинс резус-сенсибилизацией при беременности и во время родов составляло от 30,8% до 72,5% и сопровождалось с различными осложнениями, отмечалась высокая частота преждевременных родов у 39,5% и оперативных родов у 50,8% (Н.М. МАМЕДАЛИЕВА.Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии2015 год). По данным других источников, несовместимость между Rh-отрицательной матерью и Rh-положительным отцом и ребенком встречается в среднем в 10-13%. Фактически иммунизация матерей наблюдается у 5-8% женщин. Иногда сенсибилизация наступает при первой беременности, а в некоторых случаях после 4-5 беременности. В случае отсутствия своевременной диагностики и лечения резус-сенсибилизации у беременных перинатальная смертность составляет приблизительно 17,5%, мертворождаемость – около14% [. Установлено, что при последующих беременностях ГБН протекает более тяжело, чем при сенсибилизации, выявленной при первой беременности. Дородовая диагностика иммуноконфликтапозволяет назначить своевременную адекватную терапию и предупредить возникновения различных осложнений у беременных женщин, плода и новорожденного. Таблица 6. Всего количество беременных женщин по Жамбылской областиза 3 года
У беременных женщин исследование сыворотки на содержание антител к антигенам эритроцитов проводят в первые 16-20 недель беременности, в случае отсутствия антител в сыворотке повторно - в 30-32 недели. При обнаружении антител или наличии в анамнезе гематрансфузий, выкидышей, мертворождений, либо гемолитической болезни новорожденных исследование антител проводят в динамике ежемесячно, а также после родов.Диагностика Пренатальная диагностика иммуноконфликтапозволяет назначить своевременную адекватную терапию, в том числе провести подбор совместимогодонора компонентов крови для плода и новорожденного.Диагноз резус-сенсибилизации устанавливается привыявлении антител в крови обследуемой. При беременности, осложнившейся резус-сенсибилизацией, для оценки риска развития гемолитической болезни плода определяется титр антител.Существует ряд методов для определения антигенови антител системы Резус. Все методы делят на двебольшие группы: Методы, которые включают использование тестовых сывороток с полными антителами. Методы, основанные на применении сывороток,содержащих неполные антитела (конглютинационныеметоды; методы с использованием антиглобулиновыхсывороток; методы с использованием эритроцитов, обработанных протеолитическими ферментами). Также отдельно выделяют: - методы с использованием специальных карт с высушенными на них тестовыми реактивами; - инструментальные методы – анализаторы групп крови: Групаматик (Франция), Техникон (США), Контифло(Румыния), Агк-01 (Алипов А.Н. и др.); гелевые технологии: Диамед (Швейцария) и др.; - молекулярно-биологические технологии (ПЦР, саутерн-блот) [3]. Наиболее распространенными способами выявленияантирезус-антител являются прямая и непрямая пробыКумбса с применением антиглобулиновой сыворотки.Прямая реакция Кумбса широко применяется для определения антител, уже фиксированных антигенами на поверхности эритроцитов. Непрямая проба Кумбса весьмашироко применяется для выявления антител в сыворотке: при обследовании беременных, проведении пробына совместимость крови, при посттрансфузионных осложнениях. Данные об эффективности использования различных методов определения антиэритроцитарных антител приведены в таблице 7. Таблица 7. Эффективность различных методов исследования для обнаружения антител к антигенам эритроцитов в сыворотке крови человека (Климова К. Н. и др., 1990)
Всего проведенно исследований на антиэритроцитарные антитела за 3 года в лаборатории Жамбылского областного центра крови. Проведено исследований на антиэритроцитарные антитела за 3 года в лаборатории Жамбылского областного центра крови
Для улучшения диагностики резус сенсебилизации у беременных женщин Жамбылский областной центр крови с 2018 годапроизводит выпуск стандартных эритроцитов, с помощью которых в МО проводится определение группы крови по систеие АВО перекрестным методом и обнаружение антиэритроцитарных антител в реакцииконглютинации с 10% желатином.Стандартные эритроциты группы крови 0 содержат максимальный набор антигенов системы Резус и Келл (DСсЕеКк) - для первичного поиска антител. В настоящее время в Джамбульской Области только в 4 медицинских организациях применяется гелевый метод и только для определения группы крови. Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) возникает вследствие сенсибилизацииженщины к антигенам эритроцитов плода. Этиология. В настоящее время выявлено 236 антигенов эритроцитов, которые обнаружены в 29 генетически независимыхсистемах. Среди них выделено 55 разновидностей антигенов системы резус, которые выявляются с помощью соответствующих специфических антисывороток. Наиболее распространенные из них распределены следующим образом: D – 85%, C – 70%, c – 80%, E – 30%, e –97,5%. Среди эритроцитов системы резус наиболее иммуногенным является антиген D и даже в малых дозах способен вызывать образование иммунных антител, которые являются причиной тяжелой ГБ [3, 5]. Наследование Rh-антигенов происходит посредством передачи индивиду двух гаплотипов: одного от отца, другого от матери. Если ребенок наследует по одному гену от каждого родителя, то существует около 36 возможных генотипов системы резус [14]. При введении антигенов системы Резус в организм людей с резус-отрицательной кровью происходит выра- боткаантирезус-антител. Иммунные антитела относятся к классу глобулинов М, G, A. На основании различия серологических свойств антитела делят на «полные», или солевые агглютинины, и «неполные». «Полные» антитела выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgM. Их молекулярная масса достаточно велика (950 кДа), что препятствует прохождению их через плацентарный барьер. Поэтому эти антитела особой роли в развитии ГБН не играют. «Неполные» антитела относятся к фракции IgG, обладают меньшей молекулярной массой (150 кДа), участвуют в агглютинации, преципитации, иммунном лизисе, легко проникают через плацентарный барьер и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода [17, 29]. Установлено, что IgG1и IgG3 легко взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитирующих клеток, IgG4 и IgG2 реагируют с этими рецепторами значительно хуже. Количество IgG1 и IgG3 антител, связавшихся с эритроцитом, определяет, будет ли эритроцит гемолизирован или нет; при этом IgG3 антител необходимо меньше, чем IgG1. Количество антител, которое необходимо для гемолиза invivo, может быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител invitro в прямомантиглобулиновом тесте. Поэтому результаты выявления аутоантител бывают иногда отрицательные при наличии клинической картины ГБН. В связи с этим определение резус антител производится не менее чем двумя методами, одним из которых является метод солевой агглютинации, выявляющий «полные» антитела, а другим – любой метод, выявляющий «неполные» антитела [14, 28, 29]. Уровень IgG антител у плода и тяжесть ГБН связаны с концентрацией материнских антител. По некоторым данным, количество IgG в сыворотке крови беременных достоверно увеличивается на 16-й, 24-й и к 36-й неделе беременности. Однако к 40-й неделе отмечается снижение уровня IgG до нормы [20]. Все четыре субклассаIgG активно переносятся к плоду и увеличивают уровень материнских антител в кровотоке плода. До 24 недель беременности трансплацентарныйпе реносIgG. 4.Течение беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией сопровождалось большим числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась высокая частота преждевременных (39,5%) и оперативных (50,8%) родов. 4. У 148 новорожденных (85,6%) диагностирована ГБН различной степени тяжести. Перинатальные потери имели место в 12 случаях (6,93%), во всех случаях гибель плода обусловлено тяжелой формой ГБН. 98 (72,0%) новорожденным тяжелыми формами ГБН проведено ЗПК. 5. В решении проблемы ГБПиН при иммуно-конфликтной беременности важную роль играет своевременная профилактика резу сенсибилизации ведением антирезусиммуноглобулина всем первородящим с резус отрицательным фактором крови, а также женщинам, перенесшим искусственный или самопроизвольный аборт, внематочную или неразвивающуюся беременность и особенно перенесшим гемотрансфузию без учета Rh фактора. Н.М. Мамедалиева, Н.Т.Шарипбаева,Н.Н. Данияров, Г.М.Джиджилава Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова, Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК акушерские и перинатальные исходы резус-конфликтной беременности. С целью изучения особенностей течения беременности и родов, а так же перинатальных исходов у пациенток с резус-конфликтной беременностью, проведен ретроспективный анализ 173 историй родов пациенток с Rh-сенсибилизацией в сроке гестации от 22 до 39 недель, госпитализированных в НЦАГиП в 2012-2014годы. Выявлено,что наиболее важным фактором риска развития резус иммунизации остается переливание крови без учета резус-принадлежности и отсутствие своевременной специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина. В прогнозе тяжелых форм ГБП важная роль принадлежит «монотонному» или «скачущему» характеру динамики титра Rhантител. Наиболее информативным методом диагностики тяжести ГБП является допплерометрия кровотока в СМА плода, позволяющая решить вопрос о своевременном ВПК плоду.Течение беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизацией сопровождалось большим числом осложнений (72,5% и 30,8%), отмечалась высокая частота преждевременных (39,5%) и оперативных (50,8%) родов. У 148 новорожденных (85,6%) диагностирована ГБН различной степени тяжести. 98 (72,0%) новорожденным с тяжелыми формами ГБН проведено ЗПК. Ключевые слова: резус отрицательный фактор крови, резус-сенсибилизация, резус-конфликтная беременность, гемолитическая болезнь плода (ГПБ), СМА плода, внутривенное переливание крови плоду (ВПК плоду), гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), титры антител. Среди актуальных проблем практического акушерства одно из важнейших мест занимает проблема иммуно-конфликтной беременности. ВЫВОДЫ Методы выявления антиэритроцитарных антител, применяемые в РК, проявляют неодинаковую чувствительность, что обусловлено полиморфизмом структуры, различной специфичностью и активностью исследуемых антител. По степени чувствительности методы располагаются следующим образом в порядке убывания метод Кумбс-фермент, гелевый метод, 2-этапная модернизированная проба, непрямая проба Кумбса в классической постановке, ферментный метод, желатиновый метод, метод с 33% полиглюкином. Способность антиэритроцитарных антител детектироваться тем или иным методом связана с их принадлежностью к разным субклассам иммуноглобулинов. Антитела, относящиеся к субклассам IgGl и IgG3, выявляются лучше, чем антитела, относящиеся к субклассам IgG2 и IgG4. Установлена частота распределения антиэритроцитарных антител IgGl, IgG2, IgG3 и IgG4 среди аллоиммунизированных лиц русской популяции Частота антител, относящихся к субклассу IgGl, составляет 51,2%, IgG3 - 3,9%, IgG2 и IgG4 без примеси IgGl и IgG3 - 5,7%. Комбинация антител IgGl+IgG3 зарегистрирована у 39,2% носителей антиэритроцитарных антител. Среди носителей антиэритроцитарных антител в русской популяции 9,3% лиц содержат антитела, обладающие комплементсвязывающими и гемолизирующими свойствами. Большинство гемолизирующих антител (68,4%) относятся к системе Резус и представлены анти-О-специфичностью Антитела анти-К занимают второе место (15,8%), далее следуют антитела анти-Е (10,5%) и анти-с (5,2%). Наибольшей комплементсвязывающей и гемолизирующей активностью обладают антитела субклассов IgGl и IgG3. Высота титра и специфичность антител не коррелирует с уровнем их гемолизирующей активности. Полученные данные свидетельствуют о том, что антитела, имеющие относительно низкую активность и титр, представляют собой не меньший фактор риска посттрансфузионных гемолитических осложнений, чем антитела с высокой серологической активностью. Результаты сравнения методов детекции антиэритроцитарных антител дают основание поставить вопрос о целесообразности дальнейшего использования метода с 33% полиглюкином в практике работы лечебнопрофилактических учреждений РК. Этот метод не достаточно эффективен - не выявляет антитела в 9,6 % случаев. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||